FICHA EPIDEMIOLÓGICA

CONTROL DE SIGNOS Y SÍNTOMAS COVID-19

ENCUESTA DE SIGNOS Y SINTOMAS COVID - 19 ALCALDIA MUNICIPAL DE FIRAVITOBA

Consentimiento informado para la aplicación de la encuesta de signos, sintomas y toma de signos vitales.

Nombre del deportista:

No. De documento Identificación Edad: (Años) Fecha:
Familiar Responsable: Cel: C.C
Área de deportes
Responda por favor marcando con una X a cada una de las siguientes preguntas y describa de requerirse su observacion.
ITEM ASPECTO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
1 ¿En su vivienda hay alguna persona con síntomas gripales?
2 ¿Ha estado en contacto con personas con sospecha o confirmación de coronavirus?

¿Ha tenido fiebre con valores de más de 37,5 grados, antes de dirigirse a lugar donde se va a realizar
3
la actividad física?

¿Ha presentado algún síntoma respiratorio como tos, estornudos (frecuentes), dolor de garganta,
4
dificultad respiratoria o aumento en las secreciones por la nariz?
5 ¿Ha sentido disminución en la percepción de olores?
6 ¿Ha presentado fatiga, dolor en las articulaciones o malestar general?

7 (Mujeres) Tiene sospechas o está en estado de embarazo en estos momentos?

Registro de Priemera toma de temperatura Tiempo espera

Registro de segunda toma de temperatura corporal:
corporal: segunda prueba:
** Si en la primera toma de temperatura corporal el resultado es de 37,5 grados a 38 grados o mas, realice otra toma.
Certifico que he recibido la informacion completa y clara sobre el objeto, alcance y manejo de la encuesta para identificar signos y sintomas de mi posible exposicion a COVID-19. Entiendo la necesidad de toam
de sinos vitales y temperatura, por lo anterior autorizo el manejo de la informacion que acabo de suministrar y declaro la veracidad de la misma.

TIEMPO DE LA PRUEBA:

Firma: