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Cargo Número (celular)
DNI o CE Empresa
Dirección RUC o NIT

Declaración SI NO
1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

........................................…………….
FIRMA
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Así mismo quedo obligado de informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.
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Dolor en el pecho
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Otros:………………………………………..
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2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

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informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
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Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
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Otros:………………………………………..
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consecuencias.
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DNI o CE Empresa
Dirección RUC o NIT

Declaración SI NO
1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

........................................…………….
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Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

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informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
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Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
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enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

........................................…………….
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Así mismo quedo obligado de informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.
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DNI o CE Empresa
Dirección RUC o NIT

Declaración SI NO
1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
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Declaración SI NO
1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

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labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
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6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Así mismo quedo obligado de informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
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1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

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PAG 1 DE 1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con a

verdad.

Apellidos y Nombres Fecha

Cargo Número (celular)
DNI o CE Empresa
Dirección RUC o NIT

Declaración SI NO
1.En los últimos 14 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
Dolor de garganta
Tos
Estornudo
Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal)
Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
Dolor abdominal
Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
Coloración azul en los labios (cianosis)
Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas que tengan Covid - 19
confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

Detallar:____________________________________________________
6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedades o tratamiento inmunosupresor, cáncer, embarazo.

Medición de temperatura
T° al inicio de jornada T° al final de la jornada laboral

........................................…………….
FIRMA
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de
labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Así mismo quedo obligado de informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.
 Código: GDCN-SIG-FR-55-PE

Revisión: 2
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Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
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Náuseas
Vómito
Diarrea
Falta de aire o dificultad para respirar
Desorientación o confusion
Dolor en el pecho
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Malestar general/Debilidad corporal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Otros:………………………………………..
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confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

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6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
hipertensión arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves,
diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
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Malestar general/Debilidad corporal
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Otros:………………………………………..
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confirmado o que sean caso sospechoso de presentarlo?
3. ¿En los últimos 14 días ha tenido historial de viaje al interior o exterior del País?
4. Ha sido diagnosticado de COVID19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles)

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6. Vive con personas que forman parte de grupo de riesgo: mayores de 65 años,
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diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
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Anosnía (Pérdida del olfato)
Disgeusia (Pérdida del gusto)
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Náuseas
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diabetes mellitus, obesidad con IMC de 40 a más, asma moderada o grave,
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Sensación de alza térmica o fiebre > 38°
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Disgeusia (Pérdida del gusto)
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