LOGO DE LA EMPRESA FORMATO AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

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Todos conocemos la pandemia de COVID-19 que está afectando a nuestra sociedad. Desgraciadamente, debido a la falta de pruebas
diagnósticas, no a todo el mundo se le está haciendo el test para saber si ha sufrido o tiene la infección.

NOMBRE
COMPLETO 3121,kjlkjkkkkkkjj

EDAD CARGO

FECHA EPS

SI NO

1. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? (> 60 años, hipertensión, diabetes, cardiopatías,

patología pulmonar, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, patología hepática)

2.    ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas? SI NO

*Fiebre cuantificada mayor o igual a 38°C
SI, no más de 3 días

*Tos
Tiene expectoración con pintas de sangre o de color café oscuro

*Dificultad para respirar

Presenta Sensación ahogo y/o Pausa respiratoria

*Dolor de garganta (Odinofagia)

*Fatiga/decaimiento o debilidad

*Otros (comportamiento o actitud, Alimentación)

Antecedentes
Tiene Enfermedad Cardíaca o pulmonar congénita
Estado de comportamiento y actitud
Esta somnoliento o muy dormido
Alimentación
No come nada o vomita todo

¿Se encuentra en condiciones optimas de salud para desempeñar sus actividades en

completa normalidad?

Si de las anteriores preguntas usted responde como afirmativas y en caso de que los síntomas persistan o se agudicen llame a la
línea 123 o consulte con su EPS para solicitar asistencia medica y test clínico para Covid - 19.

Firma del trabajador