Preeclampsia

fisiopatologia

Dr. Jorge Avalos

medicina
materno
fetal

HNDAC

• Proponer un modelo grafico de la fisiopatologia de la

preeclampsia
• Utilizar conceptos actuales en medicina fetal para conformar un
modelo el cual sea de utilidad para el manejo de esta patologia.
• Utilizar el modelo fisiopatologico para que sirva de base para
idear una estrategia de confronte a esta patología.
medicina
materno
fetal

HNDAC

Dificultades
3
medicina
materno
fetal

HNDAC

4
medicina
materno
fetal

HNDAC

PRE ECLAMPSIA

5
medicina
materno
fetal

HNDAC
eclampsia
sd. HELLP
sindrome
edema pulmonar
materno
disfuncion renal
hemolisis
6
medicina
materno
fetal

HNDAC

PA > 140/90mmHg

Proteinuria >300mg/
24hrs

7
 medicina
materno
fetal

HNDAC
PA > 140/90mmHg

Proteinuria >300mg/
24hrs

esta definicion aun nos obliga a encontrar hipertensión arterial

manifiesta, la cual es ya un signo tardio de la enfermedad
Lacunza, Rommel; Pacheco-Romero Jose. Preeclampsia de inicio tardío: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Diciembre 2014
medicina
materno
fetal

HNDAC

¿Es la HTA la responsable del

sindrome materno?

9
medicina
materno
fetal

HNDAC

10
 eclampsia
medicina
materno
fetal

sd. HELLP
HNDAC

sindrome edema pulmonar

materno disfuncion renal
hemolisis
HTA 11
medicina
materno
fetal

HNDAC

preeclampsia = mala placentacion

12
 medicina
materno
fetal

HNDAC

preeclampsia = mala placentacion

La enfermedad de inicio
temprano

13
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia2/images/documents/PlacentalDisease.pdf
medicina
materno
fetal La enfermedad de inicio
temprano
HNDAC

14
medicina
materno
fetal fenotipos

HNDAC

15
medicina
materno
fetal

HNDAC

16
medicina
materno
fetal

HNDAC

Disbalance antiangiogenico
17
 eclampsia
medicina
materno
fetal

sd. HELLP
HNDAC

sindrome edema pulmonar

materno disfuncion renal
hemolisis
HTA 18
 eclampsia
medicina
materno
fetal

sd. HELLP
HNDAC

endoteliosis edema pulmonar

funcional disfuncion renal
estructural
hemolisis
HTA 19
 Disbalance
antiangiogenico

sFlt-1 sEng-1
*Precede 2 meses

Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010
; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia. Prenat Diagn. 2009 May;
29(5): 20
. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008
 HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

21
 Vía metabólica común

HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

preeclampsia
22
medicina
materno
fetal

HNDAC

Enfermedad de inicio temprano

23
 medicina
materno
fetal

HNDAC

Ogge G, Chaiworapongsa T, Romero R, Hussein Y, Kusanovic JP, Yeo L, Kim CJ, Hassan S. Placental lesions associated with maternal underperfusion are more
frequent in early-onset than in late-onset preeclampsia. J Perinat Med. 2011 Nov 24
 Vía metabólica común

HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

preeclampsia
25
 HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
34ss Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica
La enfermedad de inicio temprano
placentacion
anormal RCIU - gran manifestación materna
26
medicina
materno
fetal

HNDAC

Enfermedad de inicio tardio

27
 medicina
materno
fetal

HNDAC

Ogge G, Chaiworapongsa T, Romero R, Hussein Y, Kusanovic JP, Yeo L, Kim CJ, Hassan S. Placental lesions associated with maternal underperfusion are more
frequent in early-onset than in late-onset preeclampsia. J Perinat Med. 2011 Nov 28
 HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica

placentacion
anormal
29
 La enfermedad de inicio tardio
insuficiencia
placentaria diabesidad - macrosomia
relativa
afectacion materna leve
adenosina
fetal
HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
34ss antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica

placentacion
anormal
30
 Vía metabólica común

HTA
Proteinuria
Disbalance disfuncion
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial Edema pulmonar
Daño neurológico

preeclampsia
31
 insuficiencia
placentaria Vía metabólica común
relativa

adenosina
fetal
HTA
34ss estadio Disbalance disfuncion
Proteinuria
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial
feto - placentario Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica

placentacion preeclampsia
anormal
32
 estado
insuficiencia
placentaria
proinflamatorio Sindrome
relativa predisposición Antiangiogenico
materna
adenosina Materno
fetal
HTA
34ss estadio Disbalance disfuncion
Proteinuria
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial
feto - placentario Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica

placentacion preeclampsia
anormal
33
 medicina
materno
fetal

HNDAC

34
Lacunza, Rommel; Pacheco-Romero Jose. Preeclampsia de inicio tardío: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Diciembre 2014
 medicina
materno
fetal

HNDAC

35
Lacunza, Rommel; Pacheco-Romero Jose. Preeclampsia de inicio tardío: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Diciembre 2014
 4500

3375

2250
2kg

1125
1kg

0
21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Hadlock FP. Radiology. 1991. 181 - 29
 medicina
materno
fetal

HNDAC

PA > 140/90mmHg

Proteinuria >300mg/
24hrs

Working group report on high blood pressure in pregnancy, NIH 2000

 medicina
materno
fetal

HNDAC

Disbalance antiangiogenico

Disfuncion endotelial

Lacunza, Rommel; Pacheco-Romero Jose. Preeclampsia de inicio tardío: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Revista Peruana de Ginecología y
Obstetricia. Diciembre 2014
medicina
materno
fetal

HNDAC

Preeclampsia: manejo
40
 estado
insuficiencia
placentaria
proinflamatorio Sindrome
relativa predisposición Antiangiogenico
materna
adenosina Materno
fetal
HTA
34ss estadio Disbalance disfuncion
Proteinuria
Alteración hepática
antiangiogenico endotelial
feto - placentario Edema pulmonar
Daño neurológico

hipoxia
cronica

placentacion preeclampsia
anormal
41
medicina
materno
fetal

HNDAC

Asintomatica Sintomatica

Manejo de cuadro
Predicción

agudo

Prevención multidisciplinario
 medicina
materno
fetal

HNDAC

• Perfil de riesgo personal

Asintomatica • Perfil de riesgo cardiovascular

• Perfil de riesgo metabólico

• Perfil de riesgo trombotico

Predicción
• Perfil de riesgo placentario
Prevención

•Bashat. Ultrasound Obstet Gynecol 2015

medicina
materno
fetal

HNDAC

Manejo: fase sintomatica

termino de la gestación
44
Asintomática
140/90
proteinuria Task force on Hypertension in Pregnancy 2013

20ss

Sintomática
 medicina
materno
fetal
Asintomatica Sintomatica

HNDAC

140/90
proteinuria
ot e l i a l
ñ o en d
D a

20ss
sFlt-1 sEng-1
PLACENTA PLACENTA

Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010
; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.
Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70
. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008
 medicina
materno
fetal

HNDAC

140/90
proteinuria

20ss 37ss
30% Resultados maternos adversos*

*Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88
 Fetal Materno
140/90
proteinuria

Urea?
PDW?
PIERS

Daño endotelial
*Gratacos. Fetal Diagn Ther 2014,
severo
 Fetal Materno

DIGITAT compensado 37ss sin gravedad HIPITAT

max
Gratacos descompensado 34ss sin gravedad

compensado terminar con gravedad MEXPRE

Jorge Avalos. Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,

 medicina
materno
fetal

HNDAC

140/90
proteinuria

Preeclampsia severa

20ss 24ss 34ss 37ss

MEXPRE trial : No mejoras en outcomes neonatal
Suzuki trial : mayor riesgo de complicaciones maternas

Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at532 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal
Neonatal Med, 2014
Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial.
NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology
medicina
materno
fetal

HNDAC

Manejo: daño endotelial

sistemico materno
51
 medicina
materno
fetal

funcional estructural
HNDAC

140/90
proteinuria

20ss
sFlt-1 sEng-1
PLACENTA PLACENTA

Jorge Avalos. Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,

 Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

 Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia

Manejo multidisciplinario

Mantenimiento de las habilidades clinicas

Reconocimiento temprano de gravedad

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

 Manejo de la presión arterial

Presion arterial leve: >140/60 < 160/110

No se recomienda el tratamiento de la
hipertensión arteria leve

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy.
National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline 107. August 2010
 Manejo de la presión arterial
Presion arterial severa: >160/110 Primera línea

Nifedipino 23` vs 43` labetalol

•Mayor flujo urinario: 1hora

•Bloqueo neuromuscular no
demostrado

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of
pregnancy.
 Manejo de la crisis hipertensiva

Nifedipino
Primera línea

Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. ACOG february2015
 Manejo de la presión arterial
Presion arterial severa: >160/110 segunda línea

Nifedipino

•Manejo multidisciplinario,
labetalol
medicina materno fetal,
anestesiologia, medicina
Hidralacina intensiva

nitroprusiato

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of
 Profilaxis anticonvulsiva

Sulfato de Magnesio primera línea

•Disminuye el riesgo de
RR:0.59 1A
morir vs. Diacepam

•Disminuye el riesgo
RR:0.06 1A
convulsion vs. Diacepam, CL
y fenitoina
•Disminuye el riesgo
RR:0.20 1A
neumonia, ingreso a UCI, VM
vs. fenitoina

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
 Terapia para las complicaciones hematológicas y hepáticas

Corticoesteroides HELLP Evidencia insuficiente

•Dexametasona
Incrementa el conteo plaquetarioSMD: 0.6 (0.2-1.1)
•Betametasona
No diferencias en MMM RR: 0.95 (0.2-2.3)
•prednisolona

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP. Cochrane Database 2010
 Transfusion de plaquetas

plaquetas <50000 Incrementa el riesgo de sangrado

Otros
tratamientos
necesitan estudios
que avalen su uso

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Guideline Number 47
 Fluidoterapia
Edema agudo de pulmón Incrementa MMM

Administracion de fluidos No hay mejora

significativa*
Administracion vs Riesgo incrementa
restriccion >5500ml

PEPE trial 500cc asociado con RR: 0.6

(0.37-0.98)

Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia. Cochrane Database 1999
Thornton CE, von Dadelszen P, Makris A, Tooher JM, Ogle RF, Hennessy A. Acute pulmonary oedema as a complication of hypertension during pregnancy.
Hypertension in Pregnancy 2011;
 Gracias

unidadmaternofetal.hndac@gmail.com
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