SINDROME DE
HELLP
I M D I A N A R U B I S I LV A R I S C O
INTRODUCCIÓN
Es una de las situaciones maternas El SH se asocia con riesgo elevado
El síndrome HELLP (SH) es una
más graves del embarazo, que materno de insuficiencia renal,
complicación severa del embarazo
ocasiona tasas de mortalidad hematoma hepático espontáneo
caracterizada por hemólisis, enzimas
materna que varían entre 1% en los (HHE), coagulopatía intravascular
hepáticas elevadas y plaquetopenia.
Estados Unidos y 30% en Turquía. diseminada (CID) y politransfusión.
El uso de corticoides es aceptado
para la maduración pulmonar; sin
La piedra angular de la terapia para
embargo, hay controversia en cuanto
el SH durante el embarazo, es el
al beneficio de su empleo para elevar
parto, único tratamiento efectivo,
el recuento plaquetario, estabilizar
debiendo ocurrir de inmediato.
los indicadores de la enfermedad y
prolongar la gestación.
EPIDEMIOLOGÍA
En el 70% de los casos aparece antes del
El síndrome HELLP aparece en el 5-9 de
parto, desarrollándose el 80% por debajo de
cada 1.000 gestaciones y en el 10-20% de los
la semana 37 de gestación, y el 10% por
casos con PE severa.
debajo de la semana 27 de gestación.
Tener antecedente de Preeclampsia o SH, es
un factor de riesgo para desarrollar SH en
En el postparto, la mayoría aparece en las
embarazos posteriores, siendo el riesgo de
primeras 48 horas, aunque puede aparecer
recurrencia mayor a medida que se
hasta siete días después del parto.
presentan a edades gestacionales más
tempranas.
Esta complicación tiene un elevado índice de En América Latina, 27.6% de las mujeres con
mortalidad, encontrándose entre 1 a 24% en eclampsia presenta síndrome de HELLP, con
la madre y 7 a 34% en el feto un índice de mortalidad del 14%
EPIDEMIOLOGIA
• Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las
gestantes con síndrome HELLP atendidas en el
departamento de gineco-obstetricia del Hospital
Nacional Madre Niño San Bartolomé Lima, Perú,
entre enero 2014 y diciembre 2018.
• De 30 618 partos atendidos, los 71 casos de SH
hallados representaron el 0,23%.
• El diagnóstico se confirmó antes del parto en 46% de
los casos.
• A nivel nacional, en 2002, el hospital Rebagliati de
EsSalud halló 0,16%. La incidencia de 0,23% en este
estudio evidencia que la tasa no ha disminuido en
estos años.
PATOGÉNESIS
• El mecanismo exacto de la alteración biológica o fisiológica en pacientes con síndrome HELLP
NO HA SIDO CLARAMENTE DEFINIDO.
FORMA GRAVE DE LA
PREECLAMPSIA
Placentación
deficiente
Isquemia
placentaria
Estrés oxidativo
Daño al endotelio
materno
PATOGÉNESIS
Daño Depósito de
Hipoperfusión
microvascular con fibrina en vasos
orgánica
lesión endotelial sanguíneos
Inadecuada tolerancia Proceso inflamatorio Afecta a hígado
inmunitaria agudo principalmente
FACTORES DE RIESGO
Componente
genético:
mujeres con
antecedentes
familiares Embarazo
tienen mayor Mujeres previo de alto
riesgo caucásicas riesgo
Edad avanzada Mujeres con Mujeres con
fetos múltiples síndrome
antifosfolipídico
CLINICA
Los síntomas pueden ser altamente inespecíficos, como consecuencia de la trombocitopenia presentada en la
enfermedad, síntomas tales como sangrado de las mucosas, hematuria, hemorragia petequial o equimosis.
Las manifestaciones clínicas fundamentales son dolor epigástrico, dolor abdominal localizado en cuadrante
superior derecho, náuseas y vómitos.
La mayoría de los pacientes refiere malestar general los días previos.
Aunque la mayoría de los pacientes presenta hipertensión, ésta puede estar ausente en algunos casos
por razones desconocidas hasta ahora.
La sintomatología habitualmente evoluciona rápidamente presentando agravamientos súbitos.
La regresión espontánea de la clínica ocurre de forma excepcional.
CLÍNICA La edad gestacional de inicio de los síntomas: 28 – 37 ss (más frecuencia),
final II trimestre, término/postparto
DIAGNÓSTICO
• Frotis de sangre microangiopático
Hemólisis (esquistocitos)
Elevated Liver • Enzimas hepáticas elevadas
enzimes
Low Platelet • Recuento de plaquetas bajo < 100 000 /ml
count
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DEL SINDROME DE HELLP
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
Aspartato
aminotransferasa,
Hemograma completo Frotis periférico alanina Creatinina
aminotransferasa,
bilirrubina
En pacientes con química hepática elevada, también obtener niveles de haptoglobina y lactato deshidrogenasa y
estudios de coagulación (fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MANEJO
ÚNICO TRATAMIENTO EFICAZ: FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
Finalización de la
gestación en las 48 horas
siguientes al diagnóstico, Manejo expectante > de
tras estabilización del 48-72 horas: aunque
Finalización inmediata de cuadro y tratamiento con existe controversia en
la gestación: es la opción corticoides para este aspecto, podría ser
de elección en gestantes maduración pulmonar una opción en edades
de > de 34 semanas. fetal: es la opción elegida gestacionales tempranas
en la mayoría de los para disminuir la
centros para el manejo morbilidad neonatal.
de gestaciones por
debajo de las 34 semanas.
MANEJO Embarazos ≥ 34 semanas de gestación
Muerte fetal
Desprendimiento prematuro de la placenta
Las principales sociedades de
ginecología y obstetricia no Hemorragia hepática
recomiendan el manejo expectante
para las pacientes estables menores de Coagulación intravascular diseminada
34 semanas. Se sugiere el parto
inmediato en los siguientes casos:
Edema pulmonar
Lesión renal aguda
Patrón anormal de la frecuencia cardíaca
fetal.
MANEJO
Pacientes con Hipertensión grave (PA ≥ 160/110)
• Administrar tratamiento antihipertensivo: Metildopa 1 g VO cada 12
horas. Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo la paciente sigue
con hipertensión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y, si es
SULFATO DE MAGNESIO necesario, repetir cada 20 minutos (3-5v)
• Se administra por vía Mujeres con dolor severo en el cuadrante superior
intravenosa para prevenir derecho / epigástrico
convulsiones y para la • pueden tener hemorragia hepática o inflamación hepática que
neuroprotección fetal / presagia una ruptura del hígado
neonatal en embarazos entre • dolor puede estar asociado con hipotensión y taquicardia; dolor de
las 24 y 32 semanas de hombros, espalda o cuello; disnea o dolor al inspirar; náuseas vómitos
gestación. Se continúa hasta → sospechar hematoma subcapsular y hemorragia intraparenquimatosa
24 a 48h post parto.
Mujeres con coagulación intravascular diseminada
(CID), edema pulmonar o lesión renal aguda
Maduración pulmonar
• Estabilizar y culminar el parto
• Cuando el estado materno
como el fetal son
tranquilizadores y la edad
gestacional está por encima
del límite inferior de
viabilidad y <34 semanas de
gestación: un ciclo de
betametasona antes de dar a
luz
MANEJO
USO DE CORTICOESTEROIDES EN EL
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE HELLP
• ACOG y el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) no recomiendan el
uso de corticoides para el manejo de pacientes con SH, limitando su uso a la maduración
pulmonar
MANEJO
Transfusión Transfusión Vía del
Analgesia
de GR Plaquetas Parto
El parto vaginal es
Pacientes con deseable en ausencia de
Hemoglobina es <7 g /
trombocitopenia con indicaciones estándar para Opioides administrados
dl el parto por cesárea (p.
hemorragia activa por vía intravenosa → no
podálica, SFA, etc) hay riesgo de hemorragia
Durante el parto si el
Cuello uterino es
recuento de plaquetas es
Hematuria grave favorable → podemos
menor de 20.000 células /
inducir el parto
uL
No existe ninguna
contraindicación para
la infiltración perineal
Cuello uterino de un anestésico para
sospecha de Como profilaxis →
desfavorable → se realizar una episiotomía o
desprendimiento CONTROVERTIDO
prefiere la cesárea reparar el perineo.
COMPLICACIONES
Complicaciones maternas
• Sangrado: el 55% requirió transfusiones con
sangre/hemoderivados.
Los pronósticos neonatales y a
• Coagulación intravascular diseminada: 21%
largo plazo están más
• Desprendimiento prematuro de la placenta: 16% fuertemente asociados con la
• Insuficiencia renal aguda: 8% edad gestacional al momento
• Edema pulmonar: 6% del parto y el peso al nacer.
• Hemorragia hepática subcapsular (o rotura
hepática): 1%
• Desprendimiento de retina: 1%
• Muerte: 1%
MEDIDAS EN EL POST PARTO
Los valores de laboratorio pueden Una tendencia ascendente en el Si el recuento de plaquetas continúa
empeorar inicialmente en las 48 horas recuento de plaquetas y una tendencia disminuyendo y la LDH continúa
posteriores al parto (p. Ej., El recuento descendente en la concentración de aumentando después del cuarto día
de plaquetas generalmente disminuye lactato deshidrogenasa (LDH) posparto, se deben considerar otros
en un 40% / día, el hematocrito generalmente se observa hacia el diagnósticos distintos del síndrome
disminuye y las enzimas hepáticas cuarto día posparto en ausencia de HELLP (p. Ej., Microangiopatía
aumentan). complicaciones. trombótica primaria)
Las posibles indicaciones para la
monitorización intensiva incluyen
ruptura hepática real o amenazante o
El sulfato de magnesio generalmente se insuficiencia hepática fulminante, CID,
continúa durante 24 a 48 horas lesión renal aguda, transfusión masiva
después del parto. con preocupación por proteger las vías
respiratorias, lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión e
isquemia cardíaca o miocardiopatía.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los embarazos complicados por el síndrome HELLP
depende del diagnóstico precoz y del enfoque terapéutico temprano.
La mayoría de las pacientes recupera su estado basal de salud, normalizando
su función renal, así como sus valores de AST y DHL en el seguimiento de al
menos 5 años
Se ha identificado una importante presencia de enfermedades psiquiátricas,
como depresión y ansiedad en casi un tercio de las mujeres con síndrome
de HELLP
Algunos pacientes con el síndrome HELLP, especialmente aquellos con CID,
pueden mostrar una resolución retrasada o incluso un deterioro en el
período posparto
Se ha identificado una incidencia de hasta 33% de hipertensión posterior al
síndrome de HELLP
PREVENCIÓN
Prevención primaria
• Promover y mejorar el acceso al control prenatal y su
calidad, siendo, además, una medida costo-efectiva
Prevención secundaria
• De existir sospecha de la presencia del síndrome,
deben realizarse pruebas para descartar o confirmar el
diagnóstico.
Prevención terciaria
• Control y seguimiento del paciente
ARTICULO
CIENTIFICO
Es un estudio observacional de un solo centro recopilado prospectivamente y analizado
retrospectivamente desde enero de 2011 hasta marzo de 2018, todas las embarazadas
ingresadas con preeclampsia y síndrome HELLP fueron incluidas en este estudio.
Los perfiles angiogénicos en términos de las proporciones de
sFlt-1 / PlGF difirieron significativamente entre los tres grupos,
mostrando los niveles más altos en el grupo 2 (PE / HELLP)
mientras que los casos con HELLP aislado mostraron las
proporciones más bajas y los valores de sFlt-1
Concluimos que el síndrome de HELLP aislado es raro y parece
ser una entidad particular que expresa un comportamiento
angiogénico diferente en comparación con la EP clásica o la EP
asociada con el síndrome de HELLP.
1.
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