Está en la página 1de 11

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO

UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar
_HISTORIA CLNICA_

Nombre: Inomina Batista H. C. No.: 1 Edad: 58 aos Sexo: Femenino


Fecha/Hora: 07de mayo de 2011 --- 11:00 am Ocupacin: Desempleada
Estado Civil: Soltera Escolaridad: Analfabeta Procedencia: Consulta
Informacin Suministrada por: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA

Hemiparesia Derecha

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere paciente que el cuadro clnico inicio el mismo da mientras ella se


encontraba en actividad (caminando), caracterizado por hemiparesia derecha,
descrita como debilidad o disminucin en la fuerza de dicho hemicuerpo, por
este cuadro clnico acude a un centro de salud de su comunidad , en donde le
encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg, medicndola con
Furosemida endovenosa y Captopril sublingual y al no verse mejora es referida
a este centro donde previa evaluacin se decide ingreso.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIAR Y PERSONAL

Personal
Hipertensin Arterial de 3 aos de diagnosticada.
Padre
Fallecido, de tiempo y causa no especificadas.
Madre
Fallecida, de tiempo y causa no especificadas.

1
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Hermanos
Negado
Hijos
5
Reaccin a los medicamentos:
No
Alergias:
No
Transfusin sangunea:
No
Traumatismos:
Si, quemadura por soldadura en mano derecha.
Operaciones:
No
Medicamentos:
No

HBITOS TXICOS

Tabaquismo:
Ex fumadora
3 cigarrillos diarios desde la niez
Alcoholismo:
No
Caf:

2
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

1 taza por da
Te:
Negado
Drogas:
Negado

ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarqua (edad):
13 aos
Frmula menstrual:
Regular
Menopausia (edad):
No Recuerda
Fecha de ltima menstruacin:
No Recuerda
1era. Relaciones sexuales:
No Recuerda
No. Embarazos: Siete (7)
Partos: Cinco (5)
Cesreas: Cero (0)
Abortos: Dos (2)
Espontaneo: Cero (0)

3
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

ESFERA PSICOSEXUAL

Vida sexual activa:


No
No. Conyugues:
2
Relaciones homosexuales:
No
Relaciones extramaritales:
No

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vacunaciones recibidas:
Negado
Gnero de Vida:
Negado
Alimentacin:
Regular
Vivienda:
Con paredes de block, de 1 habitaciones para 2 personas
Piso:
Cemento
Techo:

4
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Zinc
Agua:
En tubera de la vivienda De acueducto
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro. Interior uso exclusivo
Baos o duchas en la vivienda:
Uso Exclusivo

INTERROGATORIO POR SISTEMA

Sistema Neurolgico:
Negado
Sistema Respiratorio:
Negado
Sistema Digestivo:
Negado
Sistema Urogenital:
Negado
Sistema Endocrino:
Negado
Otros Datos:
Negado

EXAMEN FSICO

General: Paciente orientada en las 3 esferas psquicas, afebril,


deshidratada, de complexin delgada, que luce agudamente enferma.
Conciencia: Conservada.
Lenguaje/Palabra: Coherente.
Peso Actual: 100 lbs.

5
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Talla: 5 pies y 3 pulgadas (5 3)

Signos Vitales

Temperatura: 37.4 C
Presin Arterial (mmHg): 160/100 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 76 l/m
Frecuencia Respiratoria: 16 r/m

Cabeza:

Crneo: Normocfalo, pelo de buena implantacin y distribucin. No


masas, no cicatrices, no hundimiento presentes, no alopecia.
Ojos: Simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas, escleras anictricas,
conjuntiva rosada.
Odos: Simtricos, pabelln auricular normoinjerto, conducto auditivo
externo permeable, no secreciones.
Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no plipos nasales, no
secreciones.
Boca: Labios simtricos, mucosa oral hmeda, arcada dentaria
incompleta, lengua normoglosa y amgdalas hipertrficas.

Cuello: Cilndrico, mvil, trquea central, tiroides eutrfica, pulsos


carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatas
palpables, IVY (-), RHY (-), ISE (-).

Trax: Simtrico, normodinmico, sin retracciones intercostales ni


subcostales.

Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatas palpables.


Mamas: Simtricas, pendulares, no ndulos palpables ni galactorrea.
pex: No visible ni palpable.
Corazn: Ruidos fisiolgicos audibles, no soplos audibles.

6
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frmito vocal


presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3
caras; resonantes a la percusin en ambos campos pulmonares, sus 3/3
en sus 3 caras; murmullo vesicular presente y normal en ambos campos
pulmonares, sus 3/3 en sus tres caras. No se auscultan estertores
agregados.

Abdomen: Semigloboso a expensa de panculo adiposo, se visualiza lesin


cicatrizar lineal de 12 cms de longitud, de bordes regulares y superficie
lisa en lnea media infraumbilical, peristalsis presente y normal,
depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no masas
ni visceromegalia palpables.

Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo

Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.

Extremidades superiores: Simtricas, no deformaciones, no visualizacin de


ganglios, hemiparesia miembro superior derecho.

Extremidades inferiores: Simtricas, no deformaciones, no visualizacin de


varices, hemiparesia miembro inferior derecho.

EXAMEN NEUROLGICO

Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio,


sin afectacin de pares craneales hasta donde se puede valorar. En el
cuello no hay rigidez de nuca; no kernig, no brudzinsky presente.

Escala Glasgow: 15/15


Verbal: 5/5

7
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Ocular: 4/4
Motora: 6/6

Conducta: Aspecto cooperacin, buena actitud, no fuga de ideas, no


bloqueo, no neologismo
Estado de nimo: Preocupacin, no depresin, no ansiedad, no estrs
Sensorio: Orientacin, lugar tiempo, persona, espacio
Intelecto
Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de
nacimiento de los hijos.
Semejanzas y diferencia: Sabe comparar y diferenciar entre madera y
carbn, verdad y error, libro y maestro.
Calculo: Positivo en clculo sabe 1oo- 7, 7x9
Informacin general: Recuerda nombre presidente nacional e
internacionales.
Juicio: Buena interpretacin de refranes
Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no
obsesiones
Lenguaje: Buena articulacin de palabras y espontaneidad. No afasia, no
disartria, no agrafia.

EXAMEN DE COORDINACION, MARCHA Y EQUILIBRIO

Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no


temblores, no corea, no convulsiones, no tics.
Examen de la marcha: Marcha de Todd positiva, hemiparesia izquierda.
Estacin de pies (Romberg): Negado
Tono: Ligera hipotona de lado derecho
Fuerza de grupo musculares:

8
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

1/5 miembros sup. lado derecho


1/5 miembros inf. lado derecho
4/5 miembros sup. lado izquierdo
4/5 miembros inf. lado izquierdo

Signo de Barre: Positivo miembro inferior derecho y Negativo miembro


inferior izquierdo.
Signo de Mingazzini: Positivo miembro inferior derecho y negativo
miembro inferior izquierdo.
Brazo y antebrazo: Normal
Manos y dedos: Normal
Muslos y piernas: Normal
Pies y dedos: Normal

REFLEJOS

Profundos
Bicipital. C5- C6: Bicipital izq. positivo ++ der. +++
Tricipital. C6-C7-C8: Tricipital izq. positivo ++ der. +++
Estilo radial. C5-C6: Presente izq. ++ der. +++
Patelar y clonus: S1-S2: Positivo izq. ++ der.: +++
Patelar y clonus: L1-L2: Positivo izq. ++ der.: +++
Superficiales
Cutneo-abdominal: Ausente bilateralmente
Cutneo-plantar: En flexin bilateralmente

Pruebas cerebelosas:

9
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Dedo dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia, positivo lado


izquierdo.
Dedo nariz: Positivo de lado izquierdo, negativo lado derecho

Taln rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo.


Pruebas de movimientos rpidamente alternados: Positivo para el lado
izquierdo, negativo lado derecho.
Supinacin y pronacin de antebrazo: Positivo bilateralmente
Fenmeno de rebote: Negativo
Romberg: No realizado

SENSIBILIDAD

Dolor: lado derecho ++ lado izq.: +++


Trmica: lado derecho ++ lado izq.: +++
Tctil: lado derecho ++ lado izq.: +++
Vibratoria: lado derecho ++ lado izq. : +++
Sentido posicin: lado derecho ++ lado izq.: +++
Cambios trficos: lado derecho ++ lado izq.: +++
Desordenes sistema autnomo: negado

PARES CRANEALES

Olfatorio: Sin patologa Aparente


ptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios
Oculomotores (III-IV-VI): no estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no
exoftalmo, pupilas isofnicas y fotorreactivas, movimientos oculares
normales.

10
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurologa
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

Trigmino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama


Motora: el paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y
hacer movimientos con la mandbula.

Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede


distinguir entre dulce, salado, agrio y amargo.
Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo.
Glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente

Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho


pero al lado izquierdo refiere dolor.
Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.

DIAGNSTICO

Accidente Cerebro Vascular Isqumico Traumtico cerebral. Debido a que se


presenta generalmente durante el sueo en la noche mientras se est en reposo y
el paciente presenta hemiparesia el cual es un signo focal de esta enfermedad, el
cuadro se instala en horas o das y puede haber hipertensin arterial como es el
caso de la paciente.

11