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Inestabilidad hemodinámica en el recién nacido críticamente

enfermo: un enfoque del apoyo cardiovascular basado en la
fisiopatología de la enfermedad
Regan E. Giesinger, BScH, MD, FRCPCa,B, y Patrick J. McNamara, MB, BCH, BAO,
MSc, MRCP, MRCPHa,B,C,norte
aDivisión de Neonatología, The Hospital for Sick Children, 555 University Ave, Toronto, ON, Canadá M5G 1X8
BDepartamento de Pediatría, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá
CDepartamento de Fisiología, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá

información del artículo abstracto

Palabras clave: La alteración hemodinámica en el recién nacido enfermo es común, muy diversa en fisiopatología y dinámica
neonato subyacentes. Sangre sistémica y cerebral desreguladaflSe hipotetiza que este flujo tiene un impacto negativo
prematuro en el resultado del desarrollo neurológico y la supervivencia. La comprensión de la fisiología del recién
hipotension nacido normal, la fisiopatología de la enfermedad y las propiedades de los medicamentos vasoactivos puede
presión sanguínea mejorar la calidad de la atención y conducir a una mejora en la supervivencia sin discapacidad. En esta
inotrópico de ecocardiografía neonatal revisión presentamos un enfoque moderno de la terapia cardiovascular en el recién nacido enfermo basado
dirigida en un enfoque más reflexivo de la evaluación clínica y la fisiopatología real. La ecocardiografía neonatal
vasopresor dirigida ofrece una visión más detallada de los procesos de la enfermedad y ofrece una evaluación
longitudinal, en particular la respuesta a la intervención terapéutica. Se describen la fisiopatología de las
afecciones neonatales comunes y las propiedades de los agentes cardiovasculares. Además,fi
descubrimientos.

Crown Copyright & 2016 Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción enfermedades comunes y destacar las propiedades clínicamente relevantes

En ningún otro momento del desarrollo, un ser humano experimenta un
cambio tan dramático como en la evolución de un feto en los límites de la
viabilidad al término neonato. Superpuesto a esta fisiología cambiante está el
impacto de los estados de enfermedad, los cambios en la condición debido a
la exposición ambiental y la terapia médicamente indicada. Con las mejoras en
el conocimiento y la tecnología ha aumentado la supervivencia de los recién
nacidos más frágiles; durante elfiEn el campo ha aumentado la necesidad de
comprender la fisiopatología de la enfermedad y las especific acciones de
terapias. En esta revisión, proporcionaremos una descripción general de las
implicaciones hemodinámicas de
de los medicamentos cardiovasculares. Esbozaremos un enfoque de
tratamiento que se guía por la evaluación de los parámetros clínicos y la
ecocardiografía, si está disponible, y se adapta a la fisiopatología de la
enfermedad.
Relevancia de la presión arterial para la atención hemodinámica
contemporánea
Históricamente, el enfoque del apoyo cardiovascular neonatal se ha basado
en gran medida en medidas burdas de la adecuación de la circulación
pulmonar o sistémica (p. Ej., Presión arterial).

norte Autor correspondiente.

Dirección de correo electrónico: patrick.mcnamara@sickkids.ca (PJ McNamara).

http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2015.12.005
0146-0005 / Crown Copyright & 2016 Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Un enfoque singular basado en la presión arterial media (PAM) solo
representa un exceso fisiológicoficatión y es muy cuestionable; la mayoría de
referencias normativas han sido generadas por consenso y opinión de
expertos. La enseñanza tradicional se centra en mantener la presión arterial
media por encima de un valor establecido, más comúnmente la edad
gestacional (EG) en semanas, utilizando bolos defluido y los agonistas del
receptor de catecolamina dopamina y dobutamina. Sin embargo, a medida
que el interés por la hemodinámica neonatal ha seguido evolucionando, se ha
demostrado cada vez más que la fisiología cardiovascular neonatal es más
compleja, dinámica y diversa de lo que se había apreciado anteriormente.
La asociación entre la presión arterial y el deterioro del desarrollo
neurológico se ha investigado ampliamente; sin embargo, no ha habido identi
fied, que cuestiona aún más la validez de los umbrales de tratamiento
arbitrarios basados solo en MAP. La falta de claridad con respecto a la
causalidad puede estar relacionada con la heterogeneidad en la metodología
y la falta de controles no tratados; Sin embargo, es probable que no se tenga
en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad subyacente y el impacto del
tratamiento.fino puedo contribuir. Durante el período de transición, cuando
los recién nacidos corren el mayor riesgo de complicaciones intracraneales, la
presión arterial es un mal sustituto de la sangre.flAy. Sangre cerebralflEl flujo
se rige por una interacción compleja entre la resistencia vascular sistémica y
pulmonar, el gasto cardíaco, la resistencia de los órganos terminales del
cerebro y los efectos de la terapia en la circulación. Además, aunque hay
evidencia emergente de que el cerebro prematuro se rige por las mismas
reglas de autorregulación que los adultos; Se ha sugerido que la
administración de dopamina destruye este suave equilibrio.1 Es
biológicamente plausible que la desregulación de la sangre cerebral flow es
un signifino puede contribuir al riesgo de hemorragia intracraneal y lesión de
la sustancia blanca; por lo tanto, es importante comprender y optimizar la
perfusión cerebral.
Consideraciones fisiológicas en lactantes prematuros
Se ha realizado una amplia investigación en adultos sobre la comprensión de
la regulación del rendimiento del miocardio y el control del tono vascular. Sin
embargo, el sistema cardiovascular fetal inmaduro es fundamentalmente
diferente y relativamente menos conocido. A diferencia del corazón adulto, en
el que el 60% del miocardio es muscular, en las primeras gestaciones
pretérmino el miocardio contiene sólo un 30% de tejido contráctil, que está
relativamente desorganizado en su alineación.2 Además, los mecanismos de
control de la actividad de los miocitos, como el retículo sarcoplásmico y el
sistema de túbulos t, están poco desarrollados.2 y hay una
sobrerrepresentación de mitocondrias que están relativamente
desorganizadas.3 Esto se tolera en la vida fetal debido a la baja resistencia
placentaria. Sin embargo, los estudios en corderos recién nacidos han
demostrado que, al inicio del estudio, los marcadores del rendimiento del
miocardio son altos.4 Esto implica que el miocardio neonatal es menos
contráctil y funciona cerca de su capacidad fisiológica. Por lo tanto, la
capacidad para responder al estrés adicional provocado por demandas
metabólicas (p. Ej., Infección, condiciones de carga cambiantes) o inotrópicos
puede ser limitada.
El sistema adrenérgico también difiere en el recién nacido inmaduro. Hay
una inervación simpática limitada en el miocardio prematuro y, en modelos
animales, se ha demostrado que como
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se produce un aumento de la inervación a lo largo de la gestación, al igual que
la proliferación de los receptores adrenérgicos.5 Esto sugiere que los
adrenorreceptores prematuros demuestran un patrón único de regulación
positiva frente al aumento de la estimulación. Esto puede explicar elfi
encontrando que los adrenorreceptores miocárdicos muestran un patrón de "
hipersensibilidad a la denervación" en el que pequeñas concentraciones de
catecolaminas logran la máxima estimulación.6 De manera similar, los
adrenorreceptores en la vasculatura periférica demuestran ontogenia. En las
primeras gestaciones, hay pocas
β1 receptores pero muchos activos α1 receptores.7 Por tanto, el equilibrio de
la respuesta a los agentes estimulantes de las catecolaminas se inclina hacia la
vasoconstricción periférica y el aumento de la poscarga a expensas del gasto
cardíaco, lo que puede no ser deseable en algunos pacientes. El hecho de que
estos efectos sean más pronunciados en la gestación más temprana y
disminuyan con la maduración puede ser la base de la variabilidad en la
respuesta a las catecolaminas exógenas que se demuestra en la literatura.
Esto subraya la necesidad de ser reflexivo al extrapolar datos de adultos.
Evaluación de la estabilidad cardiovascular
El enfoque tradicional defiLa estabilidad hemodinámica, basada casi en su
totalidad en la presión arterial, es limitada. Un sistema cardiovascular
saludable es definido por su capacidad para entregar adecuadamente lo
suficientefiproporcionar oxígeno a los tejidos para satisfacer las demandas
metabólicas; por lo tanto, las decisiones de tratamiento deben incluir la
evaluación de la función de los órganos diana. La evaluación comienza con
una historia completa con especial atención a los factores maternos,
perinatales y posnatales relevantes que pueden predisponer al compromiso
cardiovascular y debe incluir un examen físico centrado en la función de cada
órgano terminal. Un solo parámetro es insufficient para informar la toma de
decisiones; Existe una variabilidad considerable en los factores de confusión
normales y múltiples que afectan la función del órgano terminal (tabla 1).
La presión arterial (PA) es el sustituto más utilizado de la perfusión de
órganos diana; Sin embargo, existen múltiples factores de confusión
fisiológicos que hacen que la PA sea un marcador poco confiable de sangre
sistémica.flow (SBF), particularmente en bebés prematuros. El más común defi
La definición de presión arterial baja es una opinión de consenso generada en
base a la observación de que los bebés prematuros generalmente tienen una
PAM mayor que su EG en semanas.8
Varios estudios observacionales en poblaciones pequeñas han intentado defi
nordeste "normal" BP y se han publicado datos limitados9 (Tabla 2). Estudios
de ecocardiografía Doppler de sangre.flflujo en la vena cava superior (VCS)
han demostrado que existe una relación débil entre la PA y la sangre flay,
particularmente en el fiprimeras 24 h de vida cuando el cerebro es más
vulnerable. En un grupo de 126 prematuros estudiados a las 5 h de edad, PA y
VCSflo eran discordantes el 42% de las veces.10 Otro trabajo ha demostrado
que el uso de MAP o GA categorizó correctamente solo el 71% de los recién
nacidos con baja SVC flujo, mientras que el 12% fueron etiquetados
falsamente como hipotensos.11 Es común un SBF bajo en los recién nacidos
prematuros. Se ha documentado que ocurre en el 35% de los recién nacidos
nacidos antes de las 30 semanas y en el 61% de los recién nacidos antes de las
27 semanas.12 En la práctica, debe considerarse en todos los lactantes
extremadamente prematuros independientemente de la presión arterial; Por
el contrario, el tratamiento de la presión arterial baja en ausencia de otros
marcadores de infusión insuficiente de órganos diana podría conducir a
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tabla 1 - Indicadores clínicos de salud cardiovascular.dieciséis

Indicador clínico Fisiopatología Factores confusos

Taquicardia El aumento de la FC puede aumentar el CO si el volumen sistólico Medicamentos, dolor, temperatura, agitación.
sin alterar
Hipotensión sistólica Marcador de CO disminuido Circulación de transición, derivaciones de izquierda a derecha
Hipotensión diastólica Marcador de resistencia vascular sistémica y precarga Circulación de transición, derivaciones de izquierda a derecha

Aumento de la re capilarfiTodo el Vasoconstricción de piel Amplia gama de valores normales

tiempo Palidez / acrocianosis Vasoconstricción de la piel Iluminación, temperatura, tono de piel, anemia
Disminución del nivel de Disminución de la presión de perfusión cerebral. Sedantes, meningitis, convulsiones
conciencia

Disminución de la diuresis Disminución de la presión de perfusión renal Patología renal, cambios transicionales.
Elevada lactato Metabolismo anaeróbico Algunos IEM, laboratorios hemolizados, gluconeogénesis
Acidosis metabólica Metabolismo anaeróbico Pérdida de bicarbonato
Venoso central bajo Mayor consumo de oxígeno. Colocación de catéter, derivaciones periféricas, necrótico
saturación tejido

HORA ¼ frecuencia cardíaca, CO ¼ gasto cardíaco, VS ¼ volumen sistólico, IEM ¼ error innato del metabolismo.

intervención. La ecocardiografía puede ser una valiosa adición a la evaluación contractilidad y poscarga. DAP, por el contrario, es reflefectiva de la presión
clínica y la identificaciónficatión de estos pacientes; en cuidados intensivos sanguínea en reposo contra las paredes de los vasos y está relacionada
para adultos se ha demostrado que cambia la gestión en el 30% de los predominantemente con la resistencia vascular sistémica y el estado del
pacientes.13
volumen. Las condiciones comunes que conducen a la hipotensión sistólica
incluyen aquellas que conducen a una precarga del VI baja, una contractilidad
miocárdica deficiente o una poscarga del VI alta (Figura 1). En pacientes
Caracterización de la etiología de la inestabilidad hemodinámica.
euvolémicos, las causas más frecuentes de hipotensión diastólica son aquellas
que conducen a un lecho vascular más grande de lo normal. Esto puede
Identificar la etiología del SBF bajo puede ser difícilficulto y a menudo es
deberse a la vasodilatación, como en el caso del choque séptico caliente, o
multifactorial. En el contexto de un colapso hemodinámico agudo, es esencial
debido a la escorrentía diastólica hacia el sistema vascular pulmonar en el
considerar las lesiones cardíacas congénitas que resultan en SBF dependiente
contexto de una derivación de izquierda a derecha a través de un conducto
del conducto (p. Ej., Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, coartación de
arterioso persistente.14 (Figura 2). Hipotensión combinada sistólica y diastólica
la aorta, estenosis aórtica crítica). En estos casos, se debe buscar la consulta
reflefecta un criterio de valoración común, que se produce porque el sistema
con un cardiólogo pediatra temprano. MAP es el parámetro más común
circulatorio no se adapta al estrés hemodinámico en curso. Puede ser diffi
utilizado para define inestabilidad hemodinámica clínicamente. Sin embargo,
culto para identificar la etiología en condiciones rápidamente progresivas
los componentes individuales de la presión arterial sistólica (SAP) y diastólica
como el shock séptico severo; sin embargo, los eventos que condujeron a la
(DAP) pueden proporcionar información valiosa sobre la fisiopatología
descompensación pueden proporcionar pistas. En algunos recién nacidos, hay
subyacente, pero rara vez se consideran en la práctica clínica habitual. SAP es
antecedentes y / o síntomas clínicos compatibles con una causa primaria clara
reflefectiva de la fuerza contráctil y la salida del ventrículo izquierdo y un valor
de hipotensión y comprender la fisiopatología de la inestabilidad
bajo reflects disminución del volumen sistólico (SV). Está determinada por 3
hemodinámica en estas afecciones comunes puede orientar las decisiones de
factores: precarga del ventrículo izquierdo (VI),
manejo (Tabla 3).

Tabla 2 - Umbrales de presión arterial en el tercer percentil Inestabilidad hemodinámica en el recién nacido prematuro
según la edad gestacional (EG).dieciséis
(I) Conducto arterioso persistente (PDA) cuando hemodinámicamente signifi
Georgia SISTÓLICO SIGNIFICAR DIASTÓLICO
Los resultados del canto en un volumen progresivo de la salida del
(semanas) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
ventrículo izquierdo se desvían de la circulación sistémica a la pulmonar.
24 32 26 15 Aunque el tamaño del conducto es un factor contribuyente, un
25 34 26 dieciséis
determinante primario deflEl flujo entre sistemas es la diferencia de
26 36 27 17
presión entre las cámaras de cada lado. Por lo tanto, el volumen de la
27 38 27 17
derivación transductal aumenta a medida que disminuye la resistencia
28 40 28 18
vascular pulmonar (RVP) y aumenta la resistencia vascular sistémica
29 42 28 19
30 43 29 20 (RVS) después del nacimiento; esto puede resultar en un SBF bajo y un
31 45 30 20 robo sistémico progresivo, particularmente en los órganos posductales
32 46 30 21 como el intestino y el riñón.15 Esto se presenta clásicamente como
33 47 30 22 presión arterial diastólica baja con presión arterial sistólica normal o
34 48 31 23
ligeramente elevada (por lo tanto, presión de pulso amplia). En algunos
35 49 32 24
pacientes, el alto volumen de sangre pulmonarflow (PBF) volviendo al
36 50 32 25
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Figura 1 - Factores que contribuyen al bajo gasto cardíaco con ejemplos clínicamente relevantes. Múltiples factores pueden conducir a un gasto cardíaco bajo y
estos factores pueden ser aditivos. La precarga ventricular pulmonar baja reduce el VIfilling y exacerba aún más la contractilidad deteriorada por el Frank-
Mecanismo de estornino. El aumento de la poscarga ventricular causa estrés sistólico en la pared y afecta negativamente la contractilidad a través de la fuerza.-
relación de velocidad. RV¼ ventrículo derecho, MAP ¼ presión media de las vías respiratorias, PPHN ¼
hipertensión pulmonar persistente, PV ¼ venas pulmonares, HOCM ¼ miocardiopatía hipertrófica obstructiva, TSV ¼
taquicardia supraventricular, TV ¼ taquicardia ventricular, TMI ¼ isquemia miocárdica transitoria, ALCAPA ¼ coronaria izquierda anómala que surge de la arteria
pulmonar, CAP ¼ conducto arterioso persistente.

El lado izquierdo del corazón puede no ser bien tolerado,
particularmente en los pacientes más inmaduros. La incapacidad del VI
para aumentar el rendimiento sistólico para compensar un aumento
rápido de la precarga puede conducir a un gasto cardíaco subóptimo e
hipotensión tanto sistólica como diastólica. Al mismo tiempo, la
contrapresión de la aurícula izquierda elevada contribuye a la
hipertensión venosa pulmonar, que puede provocar hemorragia
pulmonar. Los principios del tratamiento incluyen el cierre farmacológico
o quirúrgico y la limitación de la derivación de izquierda a derecha
mediante estrategias para aumentar la RVP (p. Ej., Hipercapnia
permisiva, presión positiva al final de la espiración).dieciséis El apoyo para
el funcionamiento sistólico del VI puede estar indicado en pacientes con
hipotensión sistólica; es deseable la selección de agentes inotrópicos que
aumentan el rendimiento sistólico del VI sin vasoconstricción sistémica,
por lo que puede ser preferible la dobutamina en lugar de la dopamina,
aunque no se ha realizado una comparación directa en esta población.
(ii) Después ligadura de un hemodinámicamente significativofino puedo PDA, puede
volver a producirse un cambio rápido en las condiciones de carga. En los recién
nacidos con una derivación de alto volumen, el corazón izquierdo está
hipervolémica y expuesta a la baja poscarga de la circulación combinada
sistémica y pulmonar. La ligadura de la DA da como resultado una
reducción inmediata de la aurícula izquierda.
fipresión de llenado y, de acuerdo con el Frank-Según la ley de Starling,
la inestabilidad hemodinámica temprana puede ocurrir debido a la
reducción de la contractilidad asociada a la precarga baja.17 Sin embargo,
siempre que la presión media de las vías respiratorias no sea excesiva,
no haya obstrucción del retorno de la sangre al corazón (p. Ej.,
Neumotórax, derrame pericárdico) y el estado del volumen intravascular
sea adecuado, esto rara vez ocurre; La eliminación de la derivación de
izquierda a derecha representa un retorno a la normovolemia y no un
estado de volumen patológicamente bajo. Por el contrario, la exposición
a un aumento de la poscarga tras el cierre repentino del CAP aumenta el
estrés de la pared sistólica del VI y conduce a una disfunción sistólica
progresiva del VI durante un período de 6-
12 h después de la cirugía.18 Esto conduce a un fenotipo clínico
caracterizado por hipotensión sistólica con PA diastólica normal o alta; si
no se trata, esto puede progresar a una inestabilidad hemodinámica
grave e insuficiencia de oxigenación debido a la hipertensión venosa
pulmonar. Tratamientos cardiovasculares que aumentan el rendimiento
sistólico del VI y

Figura 2 - Factores que contribuyen a la baja resistencia vascular sistémica con ejemplos clínicamente relevantes. La presión en reposo baja en diástole puede
ocurrir cuando el lecho vascular es más grande de lo normal o el estado de volumen es bajo. Señores¼ sistémico enflsíndrome de respuesta ammatoria, ECN ¼
enterocolitis necrotizante.
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es preferible una poscarga más baja (p. ej., milrinona, dobutamina). Insuf
suprarrenalfiEn algunos pacientes puede producirse deficiencia en recién
nacidos prematuros sometidos a ligadura del CAP y puede provocar una
inestabilidad hemodinámica temprana y un choque resistente a los inótropos.
19
(iii) Sepsis y enterocolitis necrotizante (NEC) causan sistémica enflsíndrome de
respuesta inflamatoria (SRIS) que da como resultado la liberación de
citocinas y la alteración de la función endotelial asociada con
vasodilatación y fuga capilar.20 Esto da como resultado una menor RVS y
pérdidas de volumen del tercer espacio. El sistema cardiovascular se
adapta aumentando la frecuencia cardíaca y el VI se vuelve
hiperdinámico en un intento de aumentar el gasto cardíaco para
satisfacer las altas demandas de los tejidos (choque caliente). Esto
aumenta la demanda de oxígeno del miocardio y puede causar
disfunción sistólica (choque frío).20 El apoyo cardiovascular con agentes
con efectos vasoconstrictores (p. Ej., Vasopresina, norepinefrina,
dopamina) es el objetivo inicial apropiado de la terapia para los recién
nacidos con choque caliente. Sin embargo, los recién nacidos pueden
progresar o presentar inicialmente un shock por frío, que ocurre en una
infección grave cuando el sistema circulatorio está vasoconstricto en un
esfuerzo por redistribuir la sangre a la circulación central esencial debido
a una insuficiencia circulatoria inminente. Estos neonatos tienen una RVS
alta y un rendimiento miocárdico del VI afectado.21 Se recomiendan
agentes cardiovasculares con efectos inotrópicos predominantes (p. Ej.,
Dobutamina, epinefrina). En algunos pacientes, particularmente aquellos
con inestabilidad hemodinámica refractaria, uso temprano de agentes
corticosteroides (p. Ej., Hidrocortisona) para supuestos suprarrenales.
insuffipuede estar indicada la eficiencia.
Inestabilidad hemodinámica en el término infantil
(I) Hipóxico-isquémico perinatal lesión resultados en mio transitorio
isquemia cardíaca en aproximadamente un tercio de
pacientes.22 Esto puede resultar en un rendimiento sistólico deteriorado
y un gasto ventricular izquierdo bajo (LVO). Simultáneamente, la
hipotermia terapéutica produce vasoconstricción periférica que aumenta
la presión diastólica y puede enmascarar la hipotensión. Es posible que
se requieran agentes cardiovasculares que aumenten el rendimiento del
miocardio sin vasoconstricción sistémica (p. Ej., Dobutamina). Además, la
hipoxia isquemia se asocia con condiciones comórbidas que incluyen
hipertensión pulmonar y lesión suprarrenal,23 que también pueden
afectar el sistema cardiovascular y enflinfluir en las opciones de
tratamiento.
(ii) Hipertensión pulmonar persistente (PPHN) es una falla en la disminución
normal de la PVR después del nacimiento. PBF bajo conduce a un
corazón izquierdo deficientefiLleno y, por lo tanto, bajo LVO a pesar de
un rendimiento sistólico del VI normal. Simultáneamente, el ventrículo
derecho (VD) está expuesto a una alta poscarga que contribuye al estrés
de la pared sistólica y se asocia con un aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio que no se satisface con el suministro debido a
cambios en la arteria coronaria derecha (RCA).flAy. En condiciones
normales, la arteria coronaria derecha se perfunde en sístole y diástole;
en ausencia de hipertensión pulmonar una signifiExiste un gradiente de
presión de inclinación a lo largo del ciclo cardíaco entre el ostium de la
RCA
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en la raíz aórtica y la presión de la cavidad en el VD. La presión sistólica
del VD alta reduce la sistólica de la RCAflEl flujo y la PA sistémica baja
conducen a una disminución en la RCA diastólica flAy.24
Esto conduce a una isquemia miocárdica del VD que provoca una
dilatación y disfunción progresivas del VD y puede reducir aún más el
PBF. Los objetivos terapéuticos en neonatos con insuficiencia de
oxigenación y hemodinámica sistémica comprometida incluyen la
reducción de la RVP y el aumento de la función sistólica del VD.
(iii) Lactantes de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de encefalopatía
hipóxico-isquémica (EHI), HPPN y cardiopatía congénita, específicamente
fimiocardiopatía obstructiva cally hipertrófica25 (HOCM); por lo tanto, las
consideraciones hemodinámicas en estos recién nacidos son
particularmente complejas y requieren una consideración amplia. La
hipertrofia septal conduce a una disfunción diastólica del VI y puede
alterar el VI.
filling.26 Estos recién nacidos necesitan una presión de AL alta y las
condiciones que dan como resultado un PBF bajo son mal toleradas. La
reducción del retorno venoso pulmonar conduce a una disminución de la
VS y, en un intento por mejorar la LVO, a la taquicardia. Esto último no es
deseable ya que una frecuencia cardíaca más alta reduce el tiempo de
diastólica.filling y daña aún más LVO. La administración exógena de
inótropos positivos complica aún más la situación al reducir aún más el
LVfitiempo de llenado. En estos recién nacidos, es importante mantener
alto el corazón izquierdofiPresión de llenado, evite la taquicardia y evite
los inótropos positivos. Agentes cardiovasculares que aumentan la
precarga cardíaca e inducen vasoconstricción sistémica (p. Ej.
ej., vasopresina) son deseables. Puede que el uso del bloqueo beta
selectivo (p. Ej., Esmolol) tenga un papel en el tratamiento crónico de
estos pacientes.
Specific agentes terapéuticos cardiovasculares
Aunque la presión arterial baja es un sustituto imperfecto de la SBF baja, sigue
siendo la medida de adecuación circulatoria más disponible a pie de cama.
Con una comprensión de sus limitaciones y una evaluación cuidadosa de la
fisiopatología, una combinación de los umbrales de PA y la información
recopilada de las investigaciones auxiliares pueden guiar el manejo (Fig. 3). En
general, en comparación con la literatura para adultos, hay menos énfasis en
el volumen y más en la selección apropiada de agentes vasopresores o
inotrópicos.
Volumen
El enfoque tradicional de la hipotensión sistémica consideraba la expansión de
volumen como un requisito previo fiterapia de primera línea,
independientemente de la etiología.27 Es más apropiado considerar la
expansión de volumen con una solución cristaloide (p. Ej., Solución salina al
0,9%) en situaciones clínicas compatibles con hipovolemia,
independientemente de la AG. Si hay antecedentes de hemorragia o signifi
anemia nodular, está indicada la transfusión de concentrados de glóbulos
rojos. Sin embargo, sin esta historia, la evidencia sugiere que los cristaloides y
coloides tienen el mismo efectoficacy. De hecho, los cristaloides se prefieren
típicamente a la albúmina, ya que se asocia con un menor riesgo deflLa
retención de líquidos y la albúmina se han asociado con alteraciones del
intercambio de gases.28,29 En lactantes prematuros sin antecedentes de
hemorragia aguda o hipovolemia, el papel de fluid es menos claro. La
evidencia de modelos experimentales con animales ha demostrado que la
administración rápida de
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Tabla 3 - Enfoque sugerido para el manejo basado en datos clínicos. fiHallazgos y fisiología de la enfermedad en situaciones clínicas comunes.
condiciones.

Enfermedad Presentando características Fisiopatología Enfoque de gestión sugerido

PDA DAP baja, final sistémico leve Derivación de izquierda a derecha Primera linea

disfunción de órganos Estrategias de limitación de derivaciones (PCO2 50-60 mmHg,

minimizar FiO2, optimizar PEEP y Hb) Cierre ductal: p. ej.,
AINE, acetaminofén,
cirugía
SAP y DAP bajos, final severo Derivación de izquierda a derecha con mala Primera linea

disfunción de órganos, Compensación sistólica del VI Estrategias de limitación de la derivación, cierre ductal
hemorragia pulmonar Segunda linea

Agente inotrópico positivo: p. Ej., Dobutamina

Publicar PDA SAP bajo, respiratorio Disfunción sistólica del VI y Primera linea

ligadura deterioro, hipoxia alta poscarga Agente inotrópico positivo: p. Ej., Dobutamina (si DAP bajo) o
milrinona (si DAP es normal o alto)
Segunda linea

Hidrocortisona si la respuesta suprarrenal está alterada

Sepsis / ECN Choque cálido: DAP bajo, Vasodilatación, fuga capilar, Primera linea

taquicardia relativo o absoluto Volumen (cristaloides, hemoderivados) Agentes

Choque frío: SAP bajo o severo /
hipovolemia, alto gasto cardíaco vasopresores: p. Ej., Dopamina
Segunda linea
Agentes vasopresores: p. Ej., Vasopresina,
noradrenalina
Vasoconstricción, cardíaca baja Primera linea

hipotensión combinada producción Uso modesto de expansión de volumen (cristaloides o

productos sanguíneos)
Agente inotrópico positivo: p. Ej., Epinefrina
Segunda linea
Hidrocortisona
Hipóxico SAP bajo, oxigenación normal Disfunción sistólica del VI o del VD Primera linea

isquémico Agente inotrópico positivo: p. Ej., Dobutamina

lesión Segunda linea

Agente inotrópico positivo: p. Ej., Epinefrina

Prostaglandina (si es restrictiva o no DA)
Hidrocortisona si es refractaria
SAP bajo, oxigenación Disfunción sistólica del VI con Primera linea

discapacidad PPHN Agente inotrópico positivo: p. Ej., Dobutamina

Segunda linea
Epinefrina (inotrópico positivo, puede empeorar la
oxigenación), puede requerir vasodilatación pulmonar
selectiva: p. Ej., ONi
Prostaglandina (si es restrictiva o sin DA)
SAP bajo, oxigenación Disfunción sistólica del VD con Primera linea

discapacidad PPHN Agente inotrópico positivo: p. Ej., Dobutamina

Segunda linea

Vasodilatador pulmonar selectivo: p. Ej., ONi

Prostaglandina (si es restrictivo o no hay DA)
Tercera linea
Epinefrina (inotrópico positivo, puede empeorar la
oxigenación)
Vasodilatación pulmonar y vasoconstricción sistémica: p. Ej.,
Vasopresina, noradrenalina
PPHN Hipoxemia, SAP bajo Precarga baja del VI, de derecha a izquierda Primera linea

Derivación ductal, función sistólica Sedación, relajación muscular, ventilación óptima,

normal del VI y del VD vasodilatadores pulmonares, p. Ej., NOi
Segunda linea
Milrinona si PAM y DAP normales Vasopresina si
PAM y DAP bajos Prostaglandina (si es restrictiva
o no DA)
Hipoxemia, SAP bajo Precarga baja del VI, de derecha a izquierda Primera linea

Derivación ductal, disfunción Optimice la PAM para la enfermedad pulmonar,

sistólica del VI y / o del VD reduzca si es posible, la sedación y la relajación
muscular Vasodilatador pulmonar (ONi)
Dobutamina (si MAP / DAP bajo) Milrinona (si MAP /
DAP es normal o alto)
Segunda linea
Vasopresina (si tiene PAM / DAP bajo)
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Tabla 3 (continuado) )
IDM Taquicardia, PAS bajo, Disfunción diastólica del VI,
dificultad respiratoria dañado filling
SAVIA ¼ presión arterial sistólica, MAP ¼ presión arterial diastólica, DAP ¼ presión arterial diastólica, Hb ¼ hemoglobina, LV ¼ ventrículo izquierdo, RV ¼ ventrículo derecho, PDA ¼
conducto arterioso persistente, NEC ¼ enterocolitis necrotizante, HPPN ¼ hipertensión pulmonar persistente, IDM ¼ bebé de madre diabética, iNO ¼ óxido nítrico inhalado, AINE ¼ anti-
adentro no esteroideoflfármaco ammatorio.
el volumen sin hipovolemia no produce cambios en el gasto cardíaco o la
presión arterial.30 La literatura neonatal se limita a estudios pequeños.
Aumento modesto en ambos SVCflSe han demostrado ow y LVO en algunos
lactantes humanos con SBF bajo. Esto sugiere que la baja precarga del VI fue
un componente del bajo gasto cardíaco en estos lactantes. Aunque es
biológicamente plausible que la expansión de volumen moderada tenga un
efecto positivo sobre la hemodinámica en algunos recién nacidos, se debe
tener precaución. La expansión de volumen no tiene ningún efecto sobre el
suministro de oxígeno cerebral, en comparación con los agentes
cardiotrópicos (p. Ej., Dopamina) que pueden proporcionar pequeños
aumentos en los marcadores de oxigenación cerebral medidos por
espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS).31 Exceso flLa administración de
líquidos se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.32 Una
prueba de 10-Se recomiendan 20 ml / kg de cristaloides como un componente
importante del tratamiento inicial de la hipotensión si se considera
clínicamente relevante y apropiado para la especificidad.fic fisiopatología en
cuestión. Además de las razones anteriores, la hemorragia oculta puede ser dif
ficulto a detectar en la práctica clínica. Si esto no tiene éxito, se recomienda el
inicio temprano del soporte farmacológico.
Terapia farmacológica
El pilar de la terapia farmacológica incluye la administración exógena de
varios agonistas de catecolaminas, cada uno de los cuales tiene diferentes
mecanismos. La selección de un specific las catecolaminas deben considerar
especific Factores de desarrollo y fisiopatológicos exclusivos del caso índice.
Estos fármacos interactúan con una población de adrenorreceptores
miocárdicos y periféricos que incluyen 2 tipos principales (α y β), cada uno de
los cuales tiene múltiples subtipos33 (Figura 4). Además de los agentes
catecolaminas, se utilizan cada vez más otras dos clases de medicamentos en
el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica en los recién nacidos. Estos
son la hormona vasopresina y sus análogos e inhibidores de la fosfodiesterasa
(p. Ej., Milrinona). Los agentes terapéuticos cardiovasculares se pueden dividir
en fármacos que tienen predominantemente actividad vasopresora (p. Ej.,
Dopamina, vasopresina, norepinefrina) y aquellos con actividad
predominantemente inotrópica (p. Ej., Dobutamina, milrinona) según su
receptor profile y mecanismo de acción (Cuadro 4). La epinefrina es un agente
inotrópico con efectos vasoactivos variables dependientes de la dosis. Los
efectos de la hidrocortisona son complejos con múltiples mecanismos de
acción que interactúan. La elección del agente terapéutico debe depender de
la fisiopatología del estado patológico subyacente y del efecto pretendido.
174-188
Prostaglandina (si es restrictiva o sin DA)
Primera linea
Volumen para optimizar la presión auricular izquierda, evitar
inótropos y taquicardia
Segunda linea
Aumentar la poscarga: p. Ej., Vasopresina
Efectos sistémicos de los agentes inotrópicos primarios
Dobutamina es una catecolamina sintética desarrollada en la década de 1970.
Se presenta como una mezcla racémica en la que (þ)
enantiómero tiene predominantemente β1 y β2 actividad adrenérgica y () el
enantiómero tiene α1 efectos adrenérgicos.36 En estudios con animales, se ha
demostrado que la dobutamina aumenta el gasto cardíaco a través de efectos
tanto en la frecuencia cardíaca como en el volumen sistólico.37-39
El efecto cronotrópico de la dobutamina puede ocurrir poco después del inicio
de la perfusión; sin embargo, la taquicardia es clínicamente menos significativa
fino puedo en comparación con el selectivo β agonistas (p. ej., isoproterenol) y
después de la fiprimeros 10-60 min de infusión, las propiedades inotrópicas
positivas de la dobutamina dominan su efecto terapéutico. Aunque la
dopamina ha sido identified como superior en el aumento de la presión
arterial, los estudios de ecocardiografía han identificadofied esa dopamina'El
mecanismo predominante es la vasoconstricción periférica con un pequeño
aumento de la LVO.40 o SVC flAy.41 Por el contrario, se ha demostrado que la
dobutamina aumenta el gasto cardíaco al aumentar el volumen sistólico de
una manera dependiente de la dosis. En la circulación periférica el
β2 vasodilatación mediada y α1 la vasoconstricción mediada tiene efectos que
se niegan entre sí; por tanto, el impacto sobre la PA sistémica y la poscarga es
mínimo. En consecuencia, la dobutamina puede ser más eficaz para mejorar el
SBF. En un ensayo aleatorio, ciego, SVCflEl flujo aumentó en un 35% en los
recién nacidos prematuros que recibieron dobutamina en comparación con
una disminución del 1% en los recién nacidos tratados con dopamina.
Milrinona es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 (PDE-3) que
aumenta la 3 intracelular050 monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) al
bloquear la vía enzimática para su degradación. La PDE-3 está presente en el
músculo liso vascular y el miocardio.42 Tanto en la vasculatura pulmonar como
sistémica, la presencia de AMPc aumentado da como resultado un aumento
de la señalización de NO que disminuye el calcio intracelular y conduce a la
vasodilatación. Se ha demostrado que la milrinona en adultos42,43
y sujetos neonatales para llevar a una reducción de la presión arterial
sistémica. Por lo tanto, se debe tener extrema precaución con la
administración de milrinona a pacientes hipotensos, particularmente porque
la vida media de milrinona en recién nacidos a término es de
aproximadamente 4 h.44 y es probable que se prolongue en presencia de
disfunción orgánica, prematuridad y encefalopatía hipoxicisquémica con / sin
hipotermia terapéutica. A pesar de esta limitación, se ha demostrado que la
milrinona mejora la hemodinámica mediante el uso de índices de función
ventricular derecha e izquierda en una variedad de afecciones
cardiovasculares en el término recién nacido. Estos incluyen cirugía post-
cardíaca43,
hernia diafragmática congénita,45 y PPHN.46 En pretérmino
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Fig. 3 - Algoritmo para la evaluación y tratamiento de la hipotensión según categorías sistólica, diastólica y sistólica y diastólica combinada.dieciséis CRT ¼ capilar refi
todo el tiempo, AP ¼ presión arterial, LV ¼ ventrículo izquierdo, RVS ¼ vascular sistémico
resistencia, PVR ¼ resistencia vascular pulmonar, ONi ¼ óxido nítrico inhalado, PGE1 ¼ prostaglandina E1, AINE ¼ anti-adentro no esteroideoflfármaco ammatorio,
PEEP ¼ presión positiva al final de la espiración, PDA ¼ conducto arterioso persistente, PPHN ¼ persistente
hipertensión pulmonar, TnECHO ¼ ecocardiografía neonatal dirigida, SIRS ¼ sistémico enflsíndrome de respuesta ammatoria.

bebés, un ensayo aleatorizado no pudo demostrar beneficiosfit en la
prevención temprana de SBF baja en una población general de recién nacidos
de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW).47 Sin embargo, este estudio
no consideró la heterogeneidad de las causas de una baja VCS.
flflujo (p. ej., hipovolemia, HPPN, CAP) en la población del estudio, lo que
probablemente haya afectado los resultados. En especifiEn poblaciones de
prematuros, la inhibición de PDE-3 tiene un papel. La profilaxis con milrinona
se asocia con un menor riesgo de inestabilidad posoperatoria después de la
ligadura de hemodinámicamente significant ductus arteriosus.48 Se ha
documentado una mejora en la oxigenación y la función del VD en lactantes
de ELBW con hipertensión pulmonar.49 El aumento de cAMP intracelular
conduce a inotropía positiva, lusitropía, reducción de PVR y reducción de
efectos a dosis moderadas y un efecto vasoconstrictor predominante a través
de receptores adrenérgicos a dosis más altas. En el recién nacido, hay datos
farmacodinámicos limitados y esta progresión es menos clara. De hecho, se
ha demostrado que existe una variabilidad considerable en la respuesta a la
dopamina entre los neonatos individuales, incluso a dosis similares. Cuando
se administra en dosis de 6-8 metrog / kg / min, algunos neonatos muestran
un aumento de la LVO, a través de un aumento del rendimiento del miocardio,
con un modesto aumento de la PAM; a dosis equivalentes, otros pacientes
muestran un mayor aumento de la PAM, debido a una vasoconstricción
sistémica exagerada, pero a expensas de una reducción de la OVL y la
perfusión de órganos diana.40 Un aumento de la presión arterial sin un
cambio en la frecuencia cardíaca, lo que sugiere un significativofiNo puedo

poscarga sistémica que pueden contribuir a beneficiosfiefectos ciales en estas activar de α pero no β receptores, se ha demostrado con dosis tan bajas como

poblaciones. 2-4 metrog / kg / min en algunos neonatos prematuros.50 Las dosis altas de
dopamina se han asociado con arritmia en varios modelos.51 Es probable que
esta variabilidad esté relacionada con la variación del desarrollo
independiente de la dosis en los receptores adrenérgicos entre los recién

Efectos sistémicos de los agentes vasopresores primarios nacidos, lo que conduce a diferencias en el equilibrio de los efectos
inotrópicos frente a los vasoconstrictores. La implicación clínica de este grado

Dopamina es un agente adrenérgico con efectos variables e impredecibles en de imprevisibilidad es motivo de preocupación; Se debe tener precaución en

el recién nacido inmaduro. Es un agonista de múltiples receptores que
incluyenα, β, y receptores dopaminérgicos y aproximadamente el 25% de la
dopamina infundida se convierte en noradrenalina, lo que puede contribuir a
sus efectos cardiovasculares; la dopamina también tiene una variedad de
efectos no hemodinámicos demostrados en modelos adultos, neonatales y
animales. Los modelos animales sugieren efectos renales a dosis bajas, un
aumento de la contractilidad del miocardio a través deα adrenérgico
pacientes inmaduros cuando se usa dopamina, particularmente en dosis más
altas. Además, se ha sugerido que el metabolismo y el aclaramiento de la
dopamina están disminuidos en los recién nacidos prematuros,50
lo que puede subrayar aún más la necesidad de un uso cauteloso. En especific
estados de enfermedad, como shock séptico vasodilatador donde la
vasoconstricción es el efecto deseado, sin embargo, esto puede ser
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Figura 4 - Distribución dominante de los subtipos de adrenorreceptores en el corazón y la vasculatura periférica. αLos receptores 1 están presentes tanto en el
corazón como en el músculo liso vascular (VSM) y aumentan la inotropía y la vasoconstricción. α2 receptores aumentan la liberación de noradrenalina de la
membrana presináptica estimulando así α1 vasoconstricción mediada. βLos receptores 1 están presentes en el miocardio y aumentan la inotropía y la cronotropía.
β2 receptores inducen vasodilatación en VSM.33,35

menos relevante. Además de sus efectos sobre la hemodinámica sistémica, la
dopamina tiene acciones importantes en los lechos vasculares localizados,
como los vasos coronarios y renales. En un modelo de lechón, la dopamina
aumenta la sangre coronaria.flflujo en proporción a la demanda de oxígeno
del miocardio, lo que sugiere que no hay cambios netos en el suministro de
oxígeno al miocardio.52 Se ha prestado especial atención a la vasculatura
renal. En modelos humanos, adultos y animales sanos, la dopamina en dosis
bajas se ha asociado con diuresis y naturesis y se sabe que produce
la vasopresina aumenta la sangre renal flAy,57 su uso en pacientes no
hipovolémicos puede estar asociado con hiponatremia debido a flretención de
líquidos y naturaleza que se resuelve con la suspensión de la administración.
En los órganos principales de la circulación sistémica (p. Ej., Piel, hígado,
páncreas), la vasopresina es un vasoconstrictor potente. Esta acción está
mediada por los receptores V1 ubicados en el músculo liso vascular que,
cuando se estimulan, provocan un aumento general de la RVS y un aumento
de la PA. Además, en presencia de ACTH, la vasopresina se asocia con un

vasodilatación del lecho vascular renal, lo que resulta en un aumento de la aumento en la secreción de cortisol suprarrenal; por tanto, puede actuar de

sangre renal.flAy.51 Se cree que esto se debe a la inhibición de la liberación de forma sinérgica con la terapia con catecolaminas.58 Se ha demostrado que la

noradrenalina a través de la activación de la subclase DA-1 del receptor de vasopresina mejora la hemodinámica y los criterios de valoración fisiológicos

dopamina periférico en la vasculatura renal.53 Sin embargo, en modelos a corto plazo en pacientes adultos y pediátricos con sepsis grave.56 Aunque los

experimentales neonatales no se ha demostrado esta acción. La dopamina no datos de neonatos humanos son limitados, se han notificado casos de uso

tiene ningún efecto sobre la sangre renal.flen lechones recién nacidos, y de satisfactorio de vasopresina en el choque resistente a las catecolaminas.59-61

hecho produce un aumento de la resistencia vascular renal y una reducción de

la diuresis incluso a dosis bajas.53 Se han mostrado resultados similares en
otros modelos animales neonatales. Esto puede estar relacionado con la
inmadurez del sistema receptor dopaminérgico en el recién nacido; la
respuesta observada ocurre debido a la activación del periférico dominanteα
receptores que provocan vasoconstricción renal.
Noradrenalina, un potente no selectivo α agonista con algún efecto en el β1
receptor, es un fiTerapia de primera línea en shock vasodilatador adulto y
pediátrico. Es una catecolamina endógena que surge predominantemente
debido a la liberación de las terminales nerviosas simpáticas con un
componente menor liberado de la médula suprarrenal. En modelos animales y
humanos adultos, la noradrenalina se asocia con un aumento de la RVS y la
PAS con poco o ningún cambio en la frecuencia cardíaca o el GC.54
Los estudios en neonatos humanos son escasos; sin embargo, existe una
experiencia limitada que sugiere que la noradrenalina puede ser eficaz en
algunos recién nacidos a término con choque refractario a la dopamina y la
El gasto cardíaco puede disminuir con la terapia con vasopresina; Se
recomienda precaución en los recién nacidos que se sabe que tienen o tienen
un mayor riesgo de deterioro del rendimiento del miocardio. En
preparaciones cardíacas aisladas, la vasopresina se ha asociado con inotropía
negativa sin isquemia miocárdica y con prolongación de los índices diastólicos.
62,63 El mecanismo y signi clínicoficance no se conocen. Finalmente, la
estimulación de los receptores de vasopresina (V3) del sistema nervioso
central se asocia con una reducción de la frecuencia cardíaca. Aunque este
efecto aún no se ha demostrado en neonatos, tiene beneficios teóricos.fit
Cuadro 4 - Comparación de las acciones netas de los vasopresores
predominantes (dopamina, norepinefrina, vasopresina) y los inótropos
predominantes (dobutamina, epinefrina, milrinona) sobre SV, SVR y PVR.
34
Agente SV SVR PVR

dobutamina.55
Dopamina ↑ ↑↑ ↑↑↑
Vasopresina es un neuropéptido endógeno que se secreta por la glándula Noradrenalina ↑ /(sin efecto) ↑↑↑ ↓ /(sin efecto)
pituitaria posterior. Tiene una variedad de acciones, chiefly, regulación de la Vasopresina ↓ ↑↑↑ ↓

osmolaridad plasmática, volumen sanguíneo circulante y tono vascular. Los Dobutamina ↑↑ (sin efecto) (sin efecto)
Milrinona ↑↑ ↓↓ ↓↓
efectos osmóticos de la vasopresina juegan un papel en la defensa contra la
Epinefrina ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑
hipovolemia y la hemorragia.56 Esto está mediado por los receptores V2 en el
conducto colector del riñón, donde la acción principal es la reabsorción de SV ¼ volumen sistólico, RVS ¼ resistencia vascular sistémica, PVR ¼
agua a través de la regulación de las acuaporinas. Sin embargo resistencia vascular pulmonar.
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en algunas afecciones, particularmente en lactantes hipotensos con
disfunción diastólica del VI asociada con hipertrofia septal.
Efectos sistémicos de agentes con actividad inotrópica y
vasopresora
Epinefrina es una catecolamina endógena que es liberada por la glándula
suprarrenal en respuesta a estímulos estresantes. Es un potente no selectivoα
agonista y también activa tanto β1 y
β2 receptores.33 Se ha estudiado en modelos animales normales y modelos de
fisiología de enfermedades neonatales como la asfixia perinatal y la
insuficiencia respiratoria hipóxica. En un modelo de lechones dosiso1,6 metro
g / kg / min de epinefrina aumentan el CO y disminuyen tanto la RVP como la
RVS, mientras que las dosis 41,6 metrog / kg / min pueden reducir el CO y
aumentar la RVS y la RVP.64 En estudios comparativos, se ha demostrado que
la epinefrina aumenta el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la resistencia
vascular sistémica; de ahí la presión arterial sistémica en mayor grado que la
dopamina.sesenta y cinco,66 En neonatos humanos, los estudios sobre los efectos
de la epinefrina son limitados; sin embargo, en poblaciones pequeñas, se ha
sugerido que la epinefrina en dosis bajas tiene un efecto superior sobre el CO
en comparación con dosis equivalentes de dopamina debido a un efecto más
significativo.fiNo puede aumentar tanto la frecuencia cardíaca como la VS.67,68
La epinefrina, sin embargo, se asocia con un trastorno metabólico que no se
observa con la dopamina. Esto incluye un aumento del lactato plasmático y de
la glucosa sérica debido a un aumento de la gluconeogénesis y a la
exacerbación de la acidosis metabólica.68 De forma similar a la dopamina, se
han investigado los efectos de la epinefrina en otros lechos vasculares
sistémicos. El efecto de la epinefrina sobre la hemodinámica coronaria es
complejo. En preparaciones de arterias coronarias aisladas, la inyección
directa de epinefrina da como resultado la constricción del lecho vascular
coronario.69 Dado el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio que se
produce con los efectos inotrópicos y cronotrópicos de la epinefrina, el uso
crónico puede provocar isquemia miocárdica. En el modelo de lechones, se ha
demostrado que la infusión sistémica de epinefrina da como resultado una
reducción de la resistencia vascular coronaria; por lo tanto, un aumento en la
sangre coronariafloh, eso supera con creces el aumento de la demanda.64
También existe evidencia de que la exposición prolongada a la infusión de
epinefrina en dosis altas en el modelo porcino neonatal se asocia con lesión
miocárdica y alteración del cumplimiento a través de la ruptura del sarcolema
y el depósito de graduales de calcio en las mitocondrias.70
Corticoesteroides se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la
hipotensión en recién nacidos prematuros y a término enfermos. En
particular, se ha demostrado que la hidrocortisona aumenta la presión arterial
sistémica en prematuros con hipotensión refractaria en 2-6 h71 sin
comprometer la función cardíaca, la sangre sistémica o de órganos diana flAy.
72 El mecanismo es complejo y multifactorial. A nivel celular, tanto los efectos
mineralocorticoides como los glucocorticoides de la administración de
esteroides exógenos están implicados en sus efectos hemodinámicos (Figura 5
). Regulación al alza y potenciación de las vías del receptor para ambos
α Se han documentado agonistas y angiotensina II.73
La disponibilidad de calcio citosólico en el músculo liso vascular aumenta
instantáneamente y los esteroides inhiben la producción local de
vasodilatadores como la óxido nítrico sintasa inducible y la prostaciclina.75 En
modelos fisiológicos se ha demostrado que
183
La estimulación repetitiva de los receptores de catecolaminas da como
resultado el desacoplamiento de los mecanismos de señalización intracelular
y, por lo tanto, la regulación a la baja de la respuesta al estímulo.76 Esto puede
contrarrestarse mediante la provisión de corticosteroides exógenos que
pueden aumentar la expresión del receptor adrenérgico de la superficie
celular.77 Además de los efectos celulares directos, los glucocorticoides tienen
efectos endocrinos que actúan para aumentar las catecolaminas circulantes,
que pueden ser de particular beneficio.fit en recién nacidos prematuros. Insuf
relativa suprarrenalfiLa eficiencia frente a enfermedades graves se ha
documentado en todas las poblaciones humanas.78
Los recién nacidos son especialmente vulnerables debido a la inmadurez y la
pérdida abrupta de la secreción placentaria de altos niveles de hormona
liberadora de corticotropina en el momento del parto. Se han documentado
niveles de cortisol sérico inesperadamente bajos ante la inestabilidad clínica
en recién nacidos a término que posteriormente tienen una respuesta normal
a la ACTH exógena.78 Esto sugiere una defiseñal pituitaria cient con función
suprarrenal intacta. Los bebés prematuros pueden tener el efecto combinado
de los sistemas enzimáticos suprarrenales inmaduros. Los glucocorticoides
inducen lafienzima final en la conversión de la norepinefrina almacenada en
epinefrina en la glándula suprarrenal y, por lo tanto, aumenta la liberación de
epinefrina en la circulación, eludiendo estas limitaciones. Finalmente, los
corticosteroides se han implicado en la mejora de la fuga capilar.75 en la sepsis
y, por lo tanto, puede aumentar el volumen circulante en estos pacientes. La
hidrocortisona, una combinación de mineralocorticoide y glucocorticoide, es
el corticosteroide mejor estudiado y, por lo general, se administra en una
dosis de 2-4 mg / kg / d. Un régimen común es administrar una dosis de carga
de 2 mg / kg seguida de 2 mg / kg al día en dosis divididas Q12 ho Q6 h.
Efectos pulmonares de las terapias cardiovasculares
En el recién nacido, los efectos de los agentes cardiovasculares sobre la RVP
son de particular importancia por dos razones. Debido al dramático cambio
fisiológico requerido para la transición de la circulación intrauterina a la
extrauterina, los procesos patológicos asociados con la desregulación de la
sangre pulmonarflEl flujo y la hipoxemia son frecuentes. En segundo lugar, la
presencia frecuente de derivaciones a nivel ductal y auricular puede significarfi
afectan significativamente la hemodinámica sistémica, particularmente
cuando los agentes cardiovasculares tienen efectos diferenciales en los lechos
vasculares sistémicos versus pulmonares (Cuadro 4). Exposición a signifila
hipoxia de canto da como resultado vasoconstricción tanto en la vasculatura
pulmonar como en la sistémica; sin embargo, hay un efecto mayor en PVR que
resulta en un aumento en la relación PVR: SVR.52 Drogas que tienen un pro
favorablefiLe pueden incluir aquellos que tienen un efecto vasoconstrictor
relativamente mayor sobre la vasculatura sistémica y, cuando la hipertensión
pulmonar se asocia con disfunción miocárdica, aquellos con propiedades
inotrópicas positivas. En recién nacidos con disfunción miocárdica y HP, la
dobutamina es un buenfiagente de primera línea, ya que tiene propiedades
inotrópicas positivas y poco o ningún efecto sobre la vasculatura.38 El
resultado neto es un aumento en el pulmón y el SBF en igual proporción y un
pequeño cambio en la relación PVR: SVR. Tanto la vasopresina como la
milrinona pueden tener efectos favorables en la circulación pulmonar y
pueden usarse en diferentes circunstancias. La milrinona es un potente
vasodilatador del lecho vascular pulmonar; Sus propiedades inotrópicas y
lusitrópicas positivas lo hacen atractivo en neonatos con
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hipertensión pulmonar. El uso está limitado por la vasodilatación sistémica,
particularmente cuando el recién nacido tiene una PA media o diastólica baja;
por lo tanto, no se recomienda para neonatos con hipertensión pulmonar e
hipotensión sistémica. La vasopresina tiene un efecto vasoconstrictivo débil o
incluso vasodilatador en la circulación pulmonar, coronaria y cerebral. El speci
fic los mecanismos de esto no están claros; sin embargo, los estudios
fisiológicos sugieren que la vasodilatación depende del endotelio y está
relacionada con la liberación de óxido nítrico.56 Los estudios en humanos y
animales adultos han demostrado una reducción de la RVP con la terapia con
vasopresina; se ha utilizado con éxito para aumentar la RVS y reducir la RVP en
pacientes de cirugía cardíaca.79
Sus propiedades lo convierten en una buena elección como agente único o
como complemento para los recién nacidos con función sistólica del VI
normal, RVP alta y SBF / hipotensión sistémica baja. Hay informes de casos de
uso exitoso en recién nacidos con hipertensión pulmonar.80 La noradrenalina
tiene pruebas limitadas en recién nacidos; sin embargo, existe alguna
sugerencia de aumento de la PA sistémica con reducción de la RVP en recién
nacidos a término con hipertensión pulmonar.81
Los efectos de la dopamina y la epinefrina sobre la PVR se han comparado
en modelos neonatales humanos y animales. En ensayos comparativos, se ha
demostrado sistemáticamente que la epinefrina tiene una ventaja superiorfile.
Ambas drogas se han combinadoα y β
efectos; sin embargo, mientras que la epinefrina no es selectiva, la dopamina
estimula predominantemente laβ1 subtipo.33 Esto puede explicar algunas de
las diferencias en su efecto sobre PVR, aunque la especificaciónfic se
desconoce el mecanismo. Si bien ambos fármacos aumentan tanto la RVP
como la RVP, la epinefrina lo hace de forma proporcional, conservando así la
relación RVP: RVS, mientras que la dopamina produce un mayor aumento de
la RVP.52 En recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipóxica refractaria,
la oxigenación gravemente alterada puede prohibir el uso de cualquiera de los
fármacos. Sin embargo, cuando se pueden tolerar pequeños aumentos en la
PVR y se requiere inotropía positiva, la epinefrina es un agente superior.
Usar la fisiología para guiar el manejo
La comprensión de la fisiopatología y las propiedades de las diferentes
terapias permite un enfoque individualizado del manejo. Es prudentefi
Primero, evalúe si las lecturas de la presión arterial son precisas y si coexiste
un SBF bajo. Si la situación clínica es compatible con hemodinámica
comprometida y el tratamiento está indicado, se puede evaluar la hipotensión
sistólica frente a la diastólica.
proporcionar información sobre la fisiopatología de la alteración naturaleza de
y orientar el tratamiento (Fig. 3).
Abordaje de la hipotensión sistólica
Pasos iniciales Debería incluir administración de
cardiovascular factores que contribuyen a un LV bajo filling como
alta presión media de las vías respiratorias y neumotórax. Es poco común que
la hipovolemia sea significativa.fino puede contribuir al shock cardiogénico;
después de un 10 inicial-20 ml / kg de cristaloide para aumentar la precarga,
es poco probable que un volumen adicional en la fase inicial sea de beneficio
adicionalfit y puede llevar a un retraso en la instauración de apoyo inotrópico,
que ha demostrado ser más eficaz. Los recién nacidos con sepsis tienen riesgo
de alteraciones hematológicas y es posible que se necesiten hemoderivados
para
corregir estos. La capacidad de transporte de oxígeno debe mantenerse
mediante transfusión de concentrados de glóbulos rojos (pRBC). Los agentes
utilizados en el tratamiento de la PA sistólica baja son principalmente los que
aumentan el volumen sistólico; La terapia empírica para recién nacidos con
shock cardiogénico (p. ej., HIE) es un agente inotrópico como la dobutamina.
La epinefrina es más potente y debe considerarse en casos de depresión
miocárdica grave o cuando coexista hipotensión sistémica. La epinefrina se
asocia con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas y, por lo tanto,
debe retirarse lo antes posible. El choque séptico frío a menudo se caracteriza
por un deterioro del rendimiento sistólico que debe tratarse de manera
similar en un esfuerzo por aumentar el gasto cardíaco para superar una RVS
alta. En lactantes con hipoxemia asociada, se debe considerar la HPPN. ElfiEl
primer objetivo de la terapia en estos pacientes es mejorar la aurícula
izquierda.
fiSe debe considerar la posibilidad de aplicar estrategias de relleno e instituir
para reducir la resistencia vascular pulmonar, como optimizar la ventilación
alveolar, sedación y / o relajación muscular, y vasodilatadores pulmonares
selectivos (p. ej., óxido nítrico inhalado). fiprimera línea. La milrinona es un
complemento útil y se ha demostrado que tiene efectos vasodilatadores
pulmonares sinérgicos cuando se coadministra con óxido nítrico.82 Los recién
nacidos con PA media / diastólica baja o limítrofe requieren una consideración
cuidadosa, ya que la milrinona puede causar efectos significativos.fiNo puedo
hipotensión. La milrinona debe usarse con extrema precaución en recién
nacidos con HPPRN y EHI, ya que el metabolismo del fármaco puede verse
afectado y provocar un nivel exagerado del fármaco y la consiguiente
hipotensión. La vasopresina aumenta la RVS y al mismo tiempo puede
vasodilatar el lecho vascular pulmonar, lo que resulta en una mejora de la PA
sistémica, reducción de la derivación ductal de derecha a izquierda, mejora de
la sangre pulmonarflflujo y la consiguiente mejora de la precarga de la
aurícula izquierda. Se recomienda precaución cuando la función cardíaca es
desconocida o está alterada, ya que puede haber efectos inotrópicos y
cronotrópicos negativos y es posible que no se tolere un aumento de la
poscarga del VI sin apoyo miocárdico.
Abordaje de la hipotensión diastólica
Se recomienda el uso abundante de volumen en condiciones compatibles con
depleción de volumen aguda (p. Ej., Defectos de la pared abdominal, pérdida
aguda de sangre) y la hemorragia aguda debe tratarse con transfusión de
pRBC. La velocidad de administración depende del proceso patológico
subyacente; administración rápida (más de 10-30 min) de 15-20 ml / kg de
sangre O pueden estar indicados en el colapso hemodinámico después de una
hemorragia aguda. Se deben evitar los agentes inotrópicos en la hipovolemia,
ya que estos recién nacidos son típicamente hipercontráctiles y la taquicardia
puede afectarfiLlenar y empeorar SBF. Si se requiere apoyo farmacológico, se
recomiendan agentes con propiedades vasopresoras predominantes. En el
marco de unhemodinámicamente signifi-
no puedo PDA, La hipotensión diastólica se maneja mejor con estrategias para
aumentar la RVP y, por lo tanto, reducir la derivación de izquierda a derecha [p. ej.,
no- minimizar el oxígeno (p. ej., objetivo de SpO2 88-92%), permisivo
hipercapnia (p. ej., CO2 50-60 mmHg), optimizando la presión positiva al final
de la espiración]. Esto solo puede ser suficienteficiente a
resuelve la PA diastólica baja y mejora la SBF. Se debe considerar que los
recién nacidos con inestabilidad hemodinámica progresiva a pesar de la
atención cuidadosa a estos factores tienen un LVO inadecuado y la
dobutamina puede ser una terapia apropiada para aumentar la SBF. Deben
evitarse los vasoconstrictores sistémicos. Mantener la capacidad de transporte
de oxígeno mediante transfusión de pRBC para hemoglobinaoSe recomienda
100 para optimizar el oxígeno tisular
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Figura 5 - Principales mecanismos de acción de la hidrocortisona. A nivel celular, la hidrocortisona regula al alza la producción genómica de receptores de
superficie celular para el sustrato vasoactivo y modifica rápidamentefies sistemas de segundos mensajes intracelulares asociados con la vasoconstricción. En el
tejido nervioso simpático, aumenta la conversión de NE a E y se inhibe la enzima limitante de la velocidad en la degradación de las catecolaminas (COMT), lo que
da como resultado un aumento de los mediadores vasoconstrictores. La fuga capilar es
reducido.73-75

entrega. El cierre del CAP mediante tratamiento médico o quirúrgico para
limitar el impacto de la derivación crónica de izquierda a derecha debe guiarse
por ecocardiografía. Recién nacidos conNEC / SIRS requieren un enfoque
compuesto. Muchos pacientes pueden tener signifipérdidas del tercer espacio
de inclinación, lo que dificulta la evaluación del estado del volumen
intravascularficulto. Puede requerirse un volumen de hasta un máximo de 60
ml / kg en alícuotas de 10-20 ml / kg. La vasodilatación es una característica
destacada20 y muchos pacientes tienen un VI hipercontráctil en la
ecocardiografía y un gasto cardíaco normal o alto21; La terapia inicial es con
cristaloides seguida de una consideración temprana de vasoconstrictores
sistémicos como la dopamina. La ecocardiografía neonatal dirigida (TnECHO)
puede ser una ayuda invaluable para la toma de decisiones, particularmente
en los bebés que no han respondido a un solo agente.21 El uso de
vasoconstrictores más potentes (p. Ej., Vasopresina, epinefrina, norepinefrina)
debe ser guiado por TnECHO siempre que sea posible. Se debe considerar la
hidrocortisona en los recién nacidos que no responden a un inótropo,
reconociendo que pueden pasar varias horas para que sea eficaz.71
Abordaje de la hipotensión combinada sistólica y diastólica
La progresión de la gravedad da como resultado el deterioro de la función del
VI o la pérdida del tono vascular y puede ser útil la ecocardiografía. Los recién
nacidos que presentan hipotensión profunda deben tratarse como un choque
séptico cálido severo con supuesta disfunción del VI asociada. Se debe
considerar una expansión de volumen moderada seguida de agentes que
aumentan la RVS. La dopamina permanecefiprimera línea y se pueden
considerar tanto la noradrenalina como la vasopresina. Recién nacidos con
La función del VI comprometida puede deteriorarse si la poscarga aumenta
sin apoyar la contractilidad y la epinefrina puede ser más apropiada. La
hidrocortisona debe considerarse de forma temprana.
El papel de la ecocardiografía neonatal dirigida (TnECHO)
En todos los recién nacidos, es importante tener en cuenta que la fisiología
cambia rápidamente con el tiempo con ajustes en el manejo y la progresión
de la enfermedad. Es esencial la monitorización de la presión arterial
intraarterial, la investigación frecuente de marcadores bioquímicos (p. Ej., Gas,
lactato) y la reevaluación longitudinal. El acceso a TnECHO longitudinal ofrece
una precisión diagnóstica mejorada, nuevos conocimientos fisiológicos y
permite el seguimiento continuo de la respuesta a la intervención terapéutica.
83 La interacción entre la patofisiología de la enfermedad y specific Los
agentes cardiovasculares utilizados pueden ser complejos; a menudo, se
requiere más de un agente para optimizar la terapia en neonatos críticamente
enfermos. Los efectos relativos de la enfermedad y la terapia pueden ser
imposibles de distinguir sin un interrogatorio directo de la fisiología real
utilizando TnECHO. La adición de múltiples agentes sin reevaluación del
intervalo puede dar lugar a iatrogenicidad y complicaciones innecesarias; por
ejemplo, cuando se usan en combinación, la dopamina y la dobutamina
pueden conducir a un estado hiperdinámico con gasto cardíaco supranormal
sin cambios en la presión sanguínea.84 En los recién nacidos con IDM estos
efectos se exageran como el specific El fenotipo cardíaco (hipertrofia septal)
tolera mal la hiperinotropía y conduce a un gasto cardíaco comprometido
debido a la limitación ventricular filling. Cuando posibles agentes ineficaces
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debe suspenderse y los cambios sutiles en la condición clínica podrían indicar
la aparición de efectos secundarios o efectos competitivos de los
medicamentos. En general, deben evitarse tres o más medicaciones
simultáneas. En poblaciones de riesgo, la ecocardiografía puede proporcionar
claridad al descubrir nuevos conocimientos fisiopatológicos que requieren un
enfoque diferente de la terapia y solo pueden identificarsefied con un índice
muy alto de sospecha por motivos clínicos (p. ej.,
bebé de diabético madre, derrame sinpericárdico de transfusión de
drome, sospechado gemelo a gemelo). En otra población
ciones, tales como a neonato con hipóxico-isquémico
encefalopatía y concurrente la fisiología hipertensión pulmonar, con
puede ser compleja múltiples competidores
factores; La visualización directa es la única forma de orientar la terapia. Se
debe considerar la derivación para TnECHO en la evaluación de neonatos con
hipotensión crítica o SBF bajo refractario afiterapia de primera línea. La
evaluación ecocardiográfica de los recién nacidos prematuros es invaluable
para distinguir entre etiologías de hipotensión diastólica y SBF baja.83 El specifi
C fiLos hallazgos de CAP, hipovolemia que se produce en asociación con
hemorragia intracraneal y sepsis pueden ser diferentesficulto para distinguir
en el examen clínico. Los pulsos limitados, el soplo y la presión de pulso
amplia son evidencia de circulación hiperdinámica que puede ser atribuible a
cualquier patología única o una combinación de las mismas y el tratamiento
varía considerablemente.
Los recién nacidos con EHI también se beneficianfit a partir de una evaluación
completa de la función miocárdica. Puede ser difficulto para detectar un verdadero
estado de gasto cardíaco bajo si un recién nacido se somete a hipotermia
terapéutica. La capacidad de la PA y la frecuencia cardíaca para predecir la
adecuación circulatoria se ve afectada por los cambios en las velocidades de
conducción del miocardio,85 tono vascular85 y redistribución del gasto cardíaco86
debido a la hipotermia terapéutica. El lactato elevado, la acidosis metabólica y los
síntomas de disfunción del órgano terminal pueden deberse a la agresión inicial o al
SBF bajo continuo. La dobutamina se recomienda para la identificación de disfunción
del VI o del VD.fied en TnECHO. La terapia de segunda línea puede incluir epinefrina,
particularmente para pacientes hipotensos. La prostaglandina puede estar indicada
en la disfunción grave del VI para apoyar la sangre posductal.flFlujo a través de una
derivación de derecha a izquierda y en la disfunción severa del VD para reducir el
estrés de la pared sistólica al reducir la poscarga del VD87 (Tabla 3).
La evaluación de la función miocárdica también está indicada en lactantes
con HPPN, en particular con hipoxemia refractaria o inestabilidad
hemodinámica.88 (Tabla 3). Si el rendimiento del RV se ve comprometido, se
indican agentes con propiedades inotrópicas. La epinefrina debe usarse con
precaución en recién nacidos con hipoxemia grave, ya queα-El efecto
adrenérgico puede resultar en una elevación de PVR y empeorar la
oxigenación.66 La milrinona es un fármaco ideal si la PA sistémica es normal.88
La terapia combinada con dobutamina y vasopresina puede ser eficaz en
recién nacidos hipotensos. Si la función del VD está gravemente alterada y el
conducto arterioso está cerrado o restrictivo, se debe considerar la infusión de
prostaglandinas para reducir la poscarga del VD.87,88
La derivación ductal de derecha a izquierda también puede ser
ventajoso para la circulación sistémica. Aunque el contenido de oxígeno
posductal es menor, la perfusión puede mejorar. Se debe tener precaución en
neonatos con HPPN y deterioro del miocardio, ya que es posible que no se
toleren cambios drásticos en las condiciones de carga. Se recomienda una
reevaluación frecuente.
Conclusiones
La población neonatal es única y variada. La fisiopatología del compromiso
hemodinámico es compleja y se requiere un enfoque reflexivo de la terapia.
Muchos de los medicamentos que se utilizan en entornos de cuidados
intensivos para adultos y pediátricos pueden utilizarse en el recién nacido; sin
embargo, las características únicas de la fisiología neonatal, incluidas las
diferencias en la arquitectura miocárdica, los receptores celulares, la
presencia de derivaciones y las diferencias en la patología de la enfermedad,
hacen que la extrapolación directa sea inexacta. Se necesitan más estudios
para delinear
"normal" fisiología y comprender tanto el estado de la enfermedad como la
terapia con el objetivo de optimizar la atención y mejorar la supervivencia
intacta de nuestros pacientes frágiles.
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