NASH

GUÍA CLÍNICA

MR2 VÍCTOR CASTRO QUITO

 INTRODUCCIÓN

• ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO

NO ALCOHÓLICO (EHGNA)
100 Pacientes / 10 años

Seko et al. Hepatol Res 2014

 DEFINICIÓN

• Acumulación excesiva de grasa hepática + • Importante : D/C

resistencia a la insulina

• Esteatosis en > 5% de los hepatocitos

• 2 trastornos anatomopatológicamente
diferentes: > 30 g en los varones y > 20 g en las mujeres
• Hígado graso no alcohólico (HGNA)
• Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
RECOMENDACIÓN

• Resistecia a la Insulina Y/O Fx riesgo :

Exploracion Dx

• Si Esteatosis hepática buscar secundarismo

• Pueden coexistir otras hepatopatías crónicas,

Identificarla
PREVALENCIA

• 17-46% DE LOS ADULTOS 20-86/1000 años-persona

Enzimas hepáticas
• EHGNA: Necesidad de detección?
Ecografía
RMN
• EHNA:
• > 50 AÑOS
• DMT2
• SD. MET

• Identificar posible presencia de SMet,

• Anomalías enzimas hepáticas: EHGNA
 PATOGENIA
ESTILO DE VIDA Y DIETA

• PROGRESIÓN DE LA EHGNA

• VARIANTES GÉNICAS
• I148M DEL GEN PNPLA3
• E167K DEL GEN TM6SF2
 BIOPSIA HEPÁTICA

• HGNA • EHNA
• Esteatosis sola • Esteatosis
• Esteatosis con inflamación lobulillar o portal, • Degeneración balonizante
sin degeneración balonizante • Inflamación lobulillar
• Esteatosis con degeneración balonizante pero
sin inflamación
 EVALUACIÓN NO INVASIVA

ESTEATOSIS
• Documentarse si sospecha EHGNA
• Predice: DM/HTA/CV
• Método: Ecografía
• Limitación: Si esteatosis <20%
IMC > 40
ESTEATOHEPATITIS(EHNA)
• Dx: Biopsia:
• Esteatosis
• Degeneración balonizante hepatocitaria
• Inflamación lobulilla

• Puntuación FLI/SteatoTest
 EVALUACIÓN NO INVASIVA
• BAJO RIESGO : Biomarcadores,
FIBROSIS
Puntuaciones de la fibrosis, Fibroscan
• Fx pronostico más importante
• Si fibrosis avanzada: estudio y vigilancia de
• La identificación de la FIBROSIS
progresión
AVANZADA o la CIRROSIS requiere una
• Marcadores séricos: confirmación BIOPSIA.
• NFS (puntuación de fibrosis de EHGNA)
• calculadora de fibrosis 4 (FIB-4)

La combinación podría aportar una exactitud diagnóstica

adicional y evitar biopsias
 TRASTORNOS METABÓLICOS FRECUENTES
RELACIONADOS CON LA EHGNA
• Estrecha relación con Sd. Metabólico

• La HOMA-IR proporciona un indicador sustitutivo

indirecto de la RI

• Una mejora de la HOMA-IR durante la reducción

de peso puede indicar una mejora metabólica que
podría ser beneficiosa para la EHGNA
 TRASTORNOS METABÓLICOS FRECUENTES
RELACIONADOS CON LA EHGNA
OBESIDAD • Seguimiento es obligado en la obesidad
• IMC / Perímetro de cintura
• Comorbilidades de la obesidad potencian: • Personas delgadas con EHGNA es necesario
-Prevalencia y la gravedad de la EHGNA.
seguimiento.
• IMC < 30 kg/m² Y grasa visceral: EHGNA (c/ s
enzimas hepáticas anormales)

OBESOS “METABÓLICAMENTE SANOS” ???

 TRASTORNOS METABÓLICOS FRECUENTES
RELACIONADOS CON LA EHGNA

DIABETES MELLITUS • EHGNA aumento de 2-5 riesgo de DMT2

• Resistencia a la insulina • Si EHGNA buscar DMT2
• Obesidad • Si DMT2 buscar EHGNA
• Dislipidemia
• Aumento de las enzimas hepáticas
• Acumular grasa en el hígado
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y
SEGUIMIENTO
 Vigilancia: análisis estándares de bioquímica, una
evaluación de las comorbilidades y una vigilancia no
invasiva de la fibrosis

EHNA y/o fibrosis: control anual

Cirrosis por EHNA: 6 meses.
 EVOLUCIÓN NATURAL Y
COMPLICACIONES
ENF. CARDIOVASCULAR
PROGRESIÓN • ECV: más Fcte en EHGNA
• Lenta / rápida 20% • Causa de muerte más Fcte que la hepatopatía
• Anomalias en ecocardio y EKG

• Consenso: EHGNA y ECV: Identificar una si

existe la otra
 EVOLUCIÓN NATURAL Y
COMPLICACIONES
CARCINOMA HEPATOCELULAR
 EVOLUCIÓN NATURAL Y
COMPLICACIONES
• ERC: 20 a 50% de EHGNA
• Asocia:
• NM colorrectal
• Deficit de Vit. D
• Osteoporosis
• Lipodistrofias
• Enf. Almacenamiento de
glucógeno Wong et al. GUT 2011

TRATAMIENTO
ALIMENTACIÓN Y ESTILO DE VIDA
• Reducción de peso >7% se asoció a una
mejoría histológica.
• Reducir mortalidad
• Reducir progresión a cirrosis o
NM
• Resolución de lesiones
histológicas
• Programa de modificación de estilo de vida
en EHGNA
• Si no hay EHNA ni fibrosis: Solo
asesoría/NO fármacos.
• EHGNA: Objetivo reducción 7-10% peso
• Macronutrientes según dieta Mediterránea
• Ejercicio aeróbico
 TRATAMIENTO: EHNA progresiva
EHNA inicial con un aumento del riesgo
FÁRMACOS EHNA activa

SENSIBILIZANTES A LA INSULINA • Fármacos reservado para EHNA

• Metformina • Enf. Menos grave, pero riesgo de progresión
• Se puede utilizar Pioglitazona(B2)
• Tiazolidinedionas
• Pioglitazona
• Rosiglitazona
 TRATAMIENTO: FÁRMACOS

DEPLECIÓN DE HIERRO • Cirugía bariatrica

• Acumulación hepática de hierro: RI
• En la EHGNA, los niveles elevados de
ferritina Fcte.
• En estos pacientes: flebotomías para reducir • Trasplante hepático
las reservas de hierro