HISTORIA

CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA:

I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: A. W. P. P.
Edad: 51 años
Sexo: × Masculino • Femenino
Fecha de nacimiento: 26/05/1970
Religión: no refiere
Estado Civil: • Casado x Divorciado • Viudo
Ocupación: Diseñador grafico
Grado de Instrucción: Técnico superior incompleto
Lugar de Nacimiento: Toquepala, Tacna
Lugar de Procedencia: Toquepala, Tacna
Dirección: Av. Los angeles #2102
Teléfono: 956762903
Fecha de elaboración de la H.C.: 28/10/2021
¿Última vez que visitó a su dentista? Hace aprox 2 años
Motivo: Extracción dental
¿Última vez que visitó a su médico? Hace aprox. 2 años
Motivo: Control de diabetes.
¿En caso necesario comunicarse con?
Teléfono: 910120579 - Gianela Phocco Melendez (hija)

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

PACIENTE REFIERE:
“Quiero que me coloquen dientes”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. Síntoma o signo principal: Incomodidad por ausencia de piezas y extrusión de las piezas
anteroinferiores
b. Tiempo de la Enfermedad: Desde hace 25Integrada
Estomatología años atrás VIII
c. Forma de Inicio:  Insidioso  Brusco
ALUMNA: Vanessa Alexandra Phocco Meléndez
d. Curso de la enfermedad:  Por crisis  Por períodos  Progresivo  Inflamatorio  Con
brotes y remisiones  Estacionaria
e. Relato de la enfermedad (relato cronológico de signos y síntomas):
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el paciente refiere: que hace aproximadamente 25 años perdió la mayoría de sus piezas
dentarias por procesos cariosos y en estos últimos años los antagonistas han ido extruyendose
Tratamiento recibido hasta el momento: Ninguno
f. Funciones Biológicas: Sin alteraciones
✔ Apetito : Conservado ( 3 veces al día, con periodos de dieta entre comidas)
✔ Sed : Conservado (2 litros aproximadamente)
✔ Orina : Conservado (3 o 4 veces al día)
✔ Deposición: Conservado (2 veces al día regularmente)

4. ANTECEDENTES:
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES

a. A.P. fisiológicos:
Nacimiento: × A término • Postérmino • Prematuro
Tipo de lactancia: x Materna • Artificial • Mixta
Edad de Ablactancia: 6 meses
Vacunas: Covid 19
Grupo sanguíneo: O Rh+

b. A. P. Socio económico:
N° de personas que componen el núcleo familiar: 05
Ingreso económico familiar mensual: 1400 soles
Económicamente: • Dependiente • Independiente
Horas de trabajo: 8 horas Horas de descanso: 5 horas
Horas de sueño: 8 horas
Tipo de construcción de la casa: material noble N°de habitaciones: 06
Servicios con que cuenta la casa: Agua, luz.

c. Alimentación: (considerar lo que generalmente ingiere el paciente, el horario, la

calidad y la cantidad)
Desayuno: café(1 taza), pan (2 piezas), horario: 7:30-8:00am
generalmente.
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Almuerzo: Menestras, carnes rojas, carne blanca, pescado, cereales

(arroz), horario: 1:30pm generalmente.
Cena: Mate (1 taza), caldo, pan (2 piezas) horario: 7pm generalmente.
Entre Comidas: Media mañana frutas (mandarinas y plátano); media
tarde: fruta (plátano).

d. Hábitos:
Ingesta de bebidas alcohólicas: •SI x NO
¿Fuma? •SI × NO
¿Toma café? ×SI • NO
¿Toma té? ×SI • NO
¿Toma mates? ×SI • NO
Cantidad: 2 taza Frecuencia: dos veces al día
¿Hace uso frecuente de medicamentos como tranquilizantes, analgésicos, laxantes u
otros? •SI ×NO ¿Cuál?.............Cantidad:
Ritmo de evacuación intestinal: (deposiciones diarias)
2 veces al día.
Ritmo miccional: (frecuencia miccional día/noche)
Día: 4-5 veces; Noche: 1 vez.
e. Hábitos Bucales:
¿Aprieta los dientes? No
¿Rechina sus dientes durante la noche? No
¿Por la mañana le duelen los músculos de la cara o cuello? No
¿Se chupa el dedo? No ¿Muerde otros objetos? No
¿Se muerde el labio, lengua, uñas? No
Hábitos de Higiene bucal
¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? 1 vez al día.

4.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

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a. Enfermedades: (anotar fechas aproximadas)

Sarampión: No refiere Rubeola: No refiere

Varicela: No refiere. Parotiditis: No refiere

Influenza: No refiere Fiebre Reumática: No refiere

Amigdalitis: No refiere Bronquitis: No refiere

Sinusitis: No refiere Cefaleas: No refiere

Migrañas : No refiere Neumonía: No refiere

TBC: No refiere Hepatitis: No refiere

ITS: No refiere Degenerativas: No refiere

Congénitas: No refiere Neoplásicas: No refiere

Cardiacas: No refiere Inflamatorias: No refiere

Alergias: No refiere Por autoinmunidad: No refiere

Traumáticas: No refiere Psíquicas: No refiere

b. Admisiones u operaciones hospitalarias: (fechas, lugares y diagnóstico)

Hace 25 años, por peritonitis.
c. ¿Cuál es la estimación de su salud general? Regular
¿Está bajo tratamiento médico? Sí ¿De qué tipo? Diabetes
d. Antecedentes Odontológicos:
Reacciones adversas a la anestesia: •Si × No
Exodoncias: ×Si • No Motivo: Periodontitis Complicaciones: x Ninguna
• Tratamiento de ortodoncia
• Tratamiento de encías
• Obturaciones dentales
• Tratamiento de conductos
• Uso de prótesis

4.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

● Padre: Falleció hace 4 años, por accidente causado por demencia senil
● Madre: Viva, diagnosticada con diabetes tipo 2, en tratamiento actualmente
● Hermanos: Uno de sus hermanos tiene diabetes.
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MOTIVACION:
Voy al dentista:
• Sólo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
• Regularmente en el año, por control y prevención. En promedio cada __ meses.
• Sólo para hacerme limpiezas. En promedio cada______ meses.
Con respecto a la atención dental:
• Soy muy tranquilo(a).
• Soy aprensivo y nervioso(a).
• Le tengo pánico.
• Lo que más me desagrada de la atención dental: ………………………….
II.
III. EXAMEN FÍSICO:
1. EXAMEN GENERAL:
ASPECTO GENERAL:
Posición: x De Pie • Sentado • De Cúbito

Marcha: × Embásica • Disbásica • Abásica

Facies: • Característica: ……………......... × No característica

Conciencia:
• Alerta, lúcido y colaborador
• Disminuida en ciertos aspectos (crepuscular)
• Disminución global (estado confuncional)
• Pérdida total de la conciencia (coma).
• Momentánea (síncope).
Constitución: (clasificación del Biotipo según Kretschmer)
• Leptosómico • Atlético • Pícnico
TEMPERATURA ORAL: 36.2 °C
• Normal • Febrícula • Fiebre • Hipotermia:
PRESIÓN ARTERIAL: 113/71 mmhg

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 RPM

ADULTOS: 14 – 20 ANCIANOS: 12 – 16 (rpm) 17 Rpm

• Eupnea • Taquipnea • Bradipnea • Apnea • Disnea
PULSO: 70 lpm (60a 100 lpm)
• Normal •Taquicardia… • Bradicardia…
ESTADO NUTRITIVO:
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Peso: ……52kg………. Talla: …1.61m………….

PIEL Y FANERAS:

PIEL (COLOR, TEMPERATURA, HUMEDAD, ELASTICIDAD, LESIONES, PIGMENTACIONES)

▪ Color de piel trigueña, temperatura normal, no presenta lesiones ni pigmentaciones.
CABELLO (COLOR, CANTIDAD, IMPLANTACIÓN, CONSISTENCIA)
▪ Color de cabello negro cantidad normal, implantación adecuada consistencia firme.
UÑAS (COLOR, ASPECTO, FORMA, CONSISTENCIA)
▪ Color de uñas rosadas, forma ovoidal.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (DISTRIBUCIÓN, CANTIDAD: AUMENTADA, DISMINUIDA
ALTERACIONES)
▪ Distribución normal, cantidad adecuada

2. EXAMEN REGIONAL:
2.1. CABEZA
a. CRÁNEO:
Tamaño: • Euencéfalos • Aristencéfalos • Oligoencéfalos

Forma: (utilizar el índice cefálico: diámetro transverso/diametro antero posterior X 100)

• Braquicefalo (>80) • Mesocéfalo (75-80) • Dolicocéfalo (<75)

b. CARA:
Biotipo Facial: (usar el índice facial: largo/ancho X 100)
• Leptoprosopo (>104) • Mesoprosopo (97-104) • Europrosopo(<97)
Perfil Facial
• Convexo • Recto • Cóncavo
c. Ojos
Cejas: • Completas • Alopécicas • Pobladas Escasas • Depiladas

Pestañas: • Curvas hacia fuera • Alopecia • Triquiasis

Párpados: Se abren y cierran normalmente.

Conjuntiva palpebral y bulbar: • Rosada, húmeda y sin lesiones

Escleróticas: • Escleritis • Color amarillo • Color azul • Color Blanco

Iris: color Marrón oscuro
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Pupilas: • Isocoria • Anisocoria • Midriasis • Miosis  Discoria

◻ Corectopia  Arco senil  Anillo de Kayser Fleischer

◻ Reflejo Fotomotor  Reflejo Consensual  Reflejo Acomodación
d. NARIZ
Forma: • Recta • Griega • Respingada • Gibosa • Durja • Negroide
◻ Puntiaguda ◻Aguileña  Arrinia  Rinodeformación  En silla de Montar
Secreciones: no presenta
Olfato:  Hiposmia  Anosmia  Hiperosmia  Cacosmia  Parosmia
e. OÍDOS:
Pabellones auriculares: • Macrotia • Microtia • Ausencia congénita • Otros:

Conducto auditivo externo: • secreciones • otorrea • sin anomalía

Audición: • Capacidad auditiva sin alteración • Acusia Hipoacusia • Hiperacusia

2.2. CUELLO (Posición, tamaño, forma movilidad, pulsaciones, laringe, tráquea, tiroides, glándulas
salivales, lesiones)
Posición erecta, forma cilíndrica, amplitud de movimientos conservados, laringe alineada, sin
presencia de dolor, se desplaza con normalidad.
2. EXAMEN CLÍNICO DE LA BOCA
Labios (Color, simetría configuración, tono, muscular, movilidad, textura,).

▪ Color rosado homogéneo, delgado, simétrico, de ancho proporcional, competente, sin

presencia de lesiones.

(frenillo labial, lesiones, surco vestibular profundidad, frenillos laterales, lesiones) :

▪ Porción mucosa de superficie lisa, homogénea, frenillo superior con nivel de inserción media,
frenillo inferior con inserción media.
▪ Profundidad del surco superior e inferior mínima, color rosado homogéneo, textura lisa brillante,
frenillos laterales de ambos lados superiores e inferiores ubicados a nivel de los premolares,
sin presencia de lesiones.
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Carrillo y región retromolar (Color, textura, humedad, permeabilidad del conducto de Stenon, papila
parotídea, presencia de línea alba, lesiones):

▪ Carrillo de color rosado homogéneo, con humedad conservada. Región retromolar rosado
homogéneo sin presencia de lesiones.
Paladar duro y blando (color, textura, consistencia (p. duro) movilidad, (p. blando, lesiones)

▪ Paladar duro, rosado homogéneo, sin presencia de lesiones. Rugas palatinas inflamadas,
Paladar blando de color rosado pálido y brillante, lesiones ausentes.

Orofaringe (Pilar anterior y posterior, color, aspecto, rojo congestivo, no congestivo, exudados,
amígdalas: tamaño: eutróficas, hipertróficas, asimetría volumétrica, aspecto: color: eritematosa,
congestivo, no congestivo, lesiones)

▪ Pilares anterior y posterior, rojizo no congestivo sin presencia de exudado. Amígdalas

eutróficas, simétricas, no congestivas.

Lengua (Color, tamaño, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales, papilas, saburra, valoración funcional,
lesiones):

▪ Normoglosia, color rosado homogéneo, movilidad conservada .

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Piso de boca (Color, textura, humedad, lesiones):

▪ Color Rosado homogéneo, textura lisa, humedad conservada.

Encías (Color: rosada, rojo azulada; contorno: regular, irregular, festones, grietas; tamaño:
agrandamiento gingival, recesión gingival; consistencia, firme, blanda, depresible, superficie, lisa,
punteada, brillante, lobulada, sangrado al sondaje).

▪ Encía papilar eritematoso en vestibular de las piezas anteroinferiores, de consistencia blanda.

de textura lisa y color rojizo.

ARCO SUPERIOR: ARCO INFERIOR:

ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR

Forma de arco: Parabólico Parabólico

Tipo

Alteraciones de No presenta No presenta

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tamaño

Alteraciones de No presenta No presenta

forma

Alteraciones de No presenta No presenta

número

Alteraciones de No presenta No presenta

posición

Alteraciones de No presenta No presenta

erupción

Abfracción No presenta No presenta

Atrición No presenta No presenta

Fractura No presenta No presenta

Caries PZAS. 24(O) PZAS. 36(o)

Obturaciones No presenta No presenta

defectuosas

Movilidad dental PZA. 16, 22 PZAS. 31; 41; 42, 43, 44

OCLUSIÓN

Relación sagital: OJ: NR

Relación canina: D  Clase I  Clase II  Clase III  no registrable

I  Clase I  Clase II  Clase III  no registrable
Relación molar: D:  no registrable
I:  no registrable
Relación transversal:

Mordida cruzada posterior (unilateral, bilateral) No

Vestibuloclusiòn: No

Línea media SUPERIOR INFERIOR

X mm a la derecha __ mm a la derecha

x mm a la izquierda ___ mm a la izquierda

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Relación vertical: OB: NR

Mordida abierta (anterior, posterior, localizada) No Sobremordida: No
Protrusión:  SI  NO Guía incisiva:  SI  NO
Contacto posterior describa: ____________
Lateralidad Derecha Lateralidad izquierda

Guía canina  SI  NO  SI  NO

Función de grupo  SI  NO  SI  NO

Contacto en balance  SI  NO  SI  NO

Dimensión vertical:  Conservada  Aumentada  Disminuida

3. HIGIENE BUCAL:
Bueno: _______ Regular: _________ Deficiente:___x____

Índice de Higiene Oral Simplificado:

2 NR NR
NR 3 2
Índice de placa blanda = 3 Índice de cálculo = 3

2 NR NR
NR 3 1

Índice de placa blanda + Índice de cálculo= 3 + 3 = 6

4. ÍNDICE DE PLACA (diagrama para el registro de O’Leary)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
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56x100/60= 93.33%
HIGIENE ORAL DEFICIENTE

5. ÍNDICE DE SANGRADO

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

60X100/60= 100%
GINGIVITIS GENERALIZADA

CONCLUSIONES:

Mediante esta ficha de registro nos ha permitido conocer que la paciente tiene:

− Gingivitis leve generalizada.

− Gingivitis leve generalizada inducida por placa debido a una higiene oral deficiente.
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6. ODONTOGRAMA

M2 M2 M2 M2

M2 M2 M2 M3 M3 M3 M1 CE
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3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

Paciente de sexo masculino de 51 años de edad con regular estado de salud general, lúcido,
orientado en tiempo espacio y persona.
Respecto a las condiciones estomatológicas presenta:
● Lesiones cariosas en esmalte: pzas. 36(O)
● Gingivitis leve generalizada inducida por placa debido a una higiene oral deficiente,
4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
A. Exámenes Radiográficos
● Rx Panorámica
● Serie Radiográfica
B. Modelos de Estudio
● Montados en RC, en articulador semiajustable.
C. Fotografías
● Extraorales; de frente, tres cuartos, lateral, y en sonrisa.
● Intraorales, oclusales, laterales.
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ANEXOS
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