UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN ADULTO

(MODELO DE DOROTHEA OREM).

Fecha: 29 /04 /19 Servicio: Neurocirugía

Enfermera: Brenda Cruz

1.- DATOS GENERALES.

Nombre Elena Hernandez Manzo Edad: 30 años Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa Peso 95kg Talla: Grupo Rh: Desc. Religión: catolica
1.55
m
Escolaridad Analfabeta Ocupación: ama de casa Origen y Residencia:
Orizaba,Veracruz Teléfono: sin_/telefono Domicilio: Calle Emiliano Zapata ,
Colonia Chicola, pueblo. C.P. 9442, Municipio, mariano Escobedo. Persona Responsable
Margarito Gomez Parentesco: esposo Pareja: Edad 36 años
Escolaridad: Secundaria Ocupación: Campesino Trabaja actualmente: SI
¿Padecimiento alguno?: Ninguna Grupo y Rh: Desc.

2.- CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA.

Tipo de familia: Nuclear X Extensa Integrada Desintegrada
Con quien vive: Esposo y 2 hijos
Num. integrantes 4 Comunicación con: La pareja B R M N *
Hijos: B R M N Otros familiares: B R M N
Cada cuando se reúne con su familia: diario Actividades que realiza con la familia: Reuniones y trabajo
Quien es el sustento de la familia: esposo Ingresos:_ aprox $500 diarios *Bueno B Regular R Malo M
Nulo(marcado con rojo)

3.- CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE.

Vivienda: Casa: X Departamento Propia Rentada Otra
Tipo de Ventilación VENTANAS Tipo de Iluminación
Num. cuartos 2 Cuantas ventanas: 1 Tipo de Construcción: PerecederoDurable:X Mixta
Tipo de combustible que utiliza: Gas Petróleo Leña: X Otros:
Servicios intradomiciliarios: Agua:X Luz: X Drenaje: X Zoonosis: NO Tipo: Fauna
nociva: NINGUNA Recolección de basura cada cuando/como: 1 VEZ A LA SEMANA
Pavimentación : NO Vigilancia: NO Teléfono public: NO Medio de transporte :
SI Centros Educativos:SI Kinder:SI Prim.: SI Sec:SI Prep. SI Univ: SI
Recreativos Comerciales :Servicios Médicos Cercanos : SI Tiempo de traslado aproximado: 45 MIN.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1. AIRE
1. HÁBITOS DE SALUD:
Higiene de fosas nasales Cada cuando Nunca Convive
con fumadores: Si No:X Fuma Si No:X Cuantos cigarros al día 0 Usa
técnicas que mejoren su respiración (técnicas de relajación) Ninguna
Requiere de algún apoyo respiratorio: Si No:X ¿Cual?

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Aparato respiratorio: FC: 80 FR: 18 T/A: 120/80 TEMP: 365 Nariz: (deformación,
obstrucción, desviación, mucosas, u otra): nariz integra, septo nasal integro con adecuada
hidratacion Tórax y pulmones: (forma y simetría, auscultación, tos, sibilancias, estertores,
u otros): simetria de torax integra, sin sibilancias ni estertores Sistema cardiovascular:
(inspección, soplos): Sistema vascular periférico: extremidades superiores y pélvicas
(temperatura, color, llenado capilar, varicosidades, uñas, edema periférico): las extremidades superiors son
simetricas, normotroficas, color de uñas rosadas de corto tamaño, extremidades inferiors intregras con
herida quirurgica en miembro izquiuerdo sin presencia de infeccion, con adecuado todo muscular, ademas
de marcha adecuada, sin presencia de varicosidades. .

2. LÍQUIDOS
1. HÁBITOS DE SALUD:
Acostumbra a tomar agua: Si:X No Líquidos orales en 24 horas (cantidad y tipo): aproximadamnete 1 ½ de
agua al dia
Líquidos que le gustan y/o desagradan: todo tipo de te´s

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Hidratación de Mucosas: Adecuada Líquidos Parenterales (Tipo) solucion salina de 1000ml para
24hrs
3. ALIMENTOS
1. HÁBITOS DE SALUD:
Cuantas comidas realiza durante el Días a la semana en que consume:
día: 3
Leche Carne Huevo Verdura Frutas Tortillas Pan Quesos Embutido Sal Azúcar
s s
4 2 7 7 7 7 7 1 3 7 7
Alimentos que le gustan / desagradan: todos le gustan
Variantes dietéticas (culturales, religiosas, médicas) ninguna
Suplementos alimenticios: (vitaminas, minerales) ninguna
Problemas relacionados con la digestión / ingestión: colitis
Que sentido le da a la comida: Convivencia Recompensa Supervivencia Paliativo Aburrimiento
Desayuno Comid Cena Colación
a
¿Con quien come? Hijos Hijos y en ocasiones Esposo e hijos
con su esposo
¿Dónde? Casa Casa Casa

¿Cuanto tiempo 1 horas 2 horas 30 min

dispone
para c/comida?
Horarios 7:30 am 14: 30 hrs 19:00hrs

Alimentos Frijoles, huevo y Carne, verduras y Leche y pan

leche frijoles

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Boca: (dolores dentarios, sangrado en encía, úlceras en la lengua u otros sitios de la cavidad oral, pérdida
del gusto, halitosis, dificultad para masticar, endodoncia, parcial o total): presencia de sangrado de encias
Utiliza
prótesis dental Si No:X Caries: Si No:X Subluxación: Si No:X Garganta: dolor disfagia
antecedentes estreptocócicas dolor abdominal pirosis Observaciones encias rosadas, piezas dentales
integras, con leve presencia de sarro
Aparato digestivo: náusea emesis anorexia polifagia pirosis dolor abdominal
Observaciones (Ayuno, tipo de dieta hospitalaria, etc.)

No esta en ayuno, tipo de dieta normal y tiene Buena tolerancia a los alimentos

4. ELIMINACIÓN
Intestinal: (describir características de la eliminación y frecuencia): heces solidas, sin presencia de
sangrado, evacua 3 veces al dia
Ha presentado problemas en la eliminación intestinal: Si No: X¿Cuáles?:
Ingiere algo para mejorar su eliminación: Si No:X ¿Qué?
Vesical: (describir características y frecuencia) color Amarillo ambar, no presenta dificultad para orinar,
frecuencia de aprox. 5 veces al dia
Ha presentado problemas en la eliminación vesical: Si: x No ¿Cuáles?: infeccion de vias urinarias y ardor
¿Ingiere algo para mejorar su eliminación?: Si_X No ¿Qué? ciprofloxacino

5. ACTIVIDAD Y REPOSO
1. HÁBITOS DE SALUD
Tipo de actividad que realiza en: casa Quehaceres del hogar
trabajo: NO Tiempo libre: estar con sus hijos.
¿Cuántas horas duerme? De 8 a 10 horas diarias
Sensación al despertar antes de su cirugia, presentaba mareos
¿Presenta alguna dificultad para conciliar el sueño? SiX No ¿cómo lo resuelve? Consume café , ingiere 1
tableta de clonazepam

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema músculo esquelético: Fuerza : presente en todas las extremidades Debilidad no hay presencia
Tono muscular Espasticida: Gama de movimientos resistencia al estiramiento de musculos.Dolor Si: X
No Fatiga Si No :X Rigidez Si No : X Tumefacción o Deformaciones: Si No:X

Sistema neurológico: Estado de conciencia alerta Entumecimiento Si No:X Hormigueos

Si:X No Sensibilidad al: Calor Si No X Frío Si X No Tacto Si No :X Móv. Anormales Si
No :XParálisis Si NoX Vértigo Si No: X Cefalea SiX No Alteraciones de la memoria
Si No:X Reflejos Si No:X
6. INTERACCIÓN SOCIAL
1. HÁBITOS DE SALUD
Comunicación verbal: Directa: Abierta:X Clara Evasiva Barreras idiomáticas: ninguna tartamudeos: NO
Comunicación no verbal:NO Contacto visual: SI Lenguaje corporal
Gestos tono de voz : voz agradable y amable
Mecanismos de defensa Si No: X Negación
Inhibición Agresividad Hostilidad Interacciones sociales: Pertenece a algún grupo social, deportivo o
cultural. Si No: X ¿Cuál?

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Oído: Dolor Si No: X Secreción Si No: X Aumento o
disminución de Audición Si No: X Acúfenos Si No: X
Ojos: Dolor Si: X No Lagrimeo Si: X No Secreción Si No: X Pupilas
Simetría pulilas simetricas con respuesta Edema Si: X No
Vista: Lentes de corrección: X Si No Visión borrosa Si No Daltonismo Si
No

7. RIESGOS PARA LA VIDA FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

a) Prácticas de Seguridad Personal: ¿Conoce las medidas de prevención de accidentes? Si No: X trabajo Si
No :X casa Si No: Xcalle Si No:X Observaciones: existe un total desconocimiento de la seguridad personal
¿Acostumbra realizar revisiones de salud periódicas recomendados para cada edad y medidas
terapéuticas? Si: X No Papanicolau (tiempo y
resultado) aprox. Hace 6 Mamografía (tiempo y resultado) Dentista: _
años y resultado
desconocido
Oculista: Médico: ¿Conoce las medidas de autocontrol para prevenir
enfermedades? Si No:X ¿Cuáles? _ ¿De
qué manera maneja las situaciones de tensión en su vida? Auto enfado: X Enfado con los demás
Culpa a otros Habla con las personas Ansiedad Reza: X Lectura Escucha música Baja
autoestima Sumisión Deportes Otro ¿Ha sufrido algún cambio físico que
haya alterado su auto imagen? Si :X
No
¿Cuál? Subir de peso Consumé… Drogas Si No: X Alcohol
Si No:_X
Tabaco Si No : X Café Si: X No Té Si No Bebidas de cola Si :X No Alimentos chatarra Si : X No
medicamentos Si : X No ¿Cuáles?
Clonazepam, ciproflaxino.
b) Concepto de su auto imagen: Espiritualidad
Corporal

8. PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD
1. HÁBITOS DE SALUD
¿Cada cuando se baña? Cada 3er dia Cambio de ropa: diario
Aseo bucal: diario Aseo perineal cada 3er dia
¿Cuándo se lava las manos?: diario ¿Qué significa para usted la limpieza? Buena imagen
corporal: X Buen estado emocional Relación
o comunicación con los demás Productos usados para higiene personal : shampoo, jabon de pasta,
pasta dental

2. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel: Erupción Si No : X heridas Si: X No turgente Si No: X protuberancias Si: No: X masas Si No: X cambio de
color Si No:X cambio de
olor Si No : XPelo: Distribución : adecuada Cantidad_ adecuada Parásitos Uñas: Aspecto

general Mamas: Simetría si Tipo de Pezón plano Secreciones no Ganglios: no

palpables Masas no dolor ninguno. Genitales: Aspecto General
integros, acorde a edad y sexo _
REQUISITOS DE AUTO CUIDADO SEGÚN LAS ETAPAS DE DESARROLLO

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE UNA DESVIACIÓN DE LA SALUD.

A. DESVIACIÓN ACTUAL
1. Percepción de la desviación de salud
a) Inicio de consulta 22/ 05/10 Motivo de consulta cefalea, y perdida de vista en ambos ojos
b) Comprensión de la alteración actual: no, por lo que existe cierta preocupacion por ello
c) Sentimientos en relación con su estado actual: preocupacion y alivio.
d) Preocupaciones específicas por motive de los resultados de la cirugia
2. Mecanismos de adaptación
a) Uso previo de mecanismos de adaptación : ninguno
b) Repertorio actual de mecanismos de adaptación y de adecuación de los mismos : tratar de no pensar
negativamente
c) Factores concomitantes de estrés (hechos cotidianos) : ninguno
3. Efectos de la desviación sobre el estilo de vida
a) Psicológicos ninguno
b) Fisiológicos : perdidida de la vision y los mareos constantes
c) Económicos : debido a que sus ingresos a veces no son los adecuados

B. HISTORIA PREVIA DE DESVIACIONES DE LA SALUD

Enfermedades en la edad adulta ninguna
Enfermedades de la infancia ninguna
Hospitalizaciones ninguna
Medicamentos prescritos o por iniciativa ninguno

C. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: madre diabetica y padre hipertenso

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

Tomografia y resonacia previa a cirugia