CARATULA
INTROCUCCION
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
ETAPA 1
RECOLECCIÓN DE
DATOS
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ANAMNESIS
Datos personales y familiares
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Lugar de residencia:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Hijos:
Gestas:
Religión:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Nombre del esposo:
Motivo de caso:
Observación:
Entrevista:
VALORIZACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
4ta. Visita
SIGNOS VITALES 1ra visita 2da. Visita 3ra. Visita
Temperatura
Respiración
Pulso
F/C
P/A
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Peso kgs
Talla cms
Estado Nutricional/ IMC
OTROS SIGNOS EN EMBARAZADA
AU
FCF
Presentación del feto
Mov. Fetales
Semanas de Emb. X AU
Semanas de Emb. X FUR
Fecha probable de parto
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
Antecedentes Personales:
Médicos
Diabetes Si No
Hipertensió n Si No
TB (Tuberculosis) Si No
ITS (Infecció n de Transmisió n Sexual) Si No
CA (Cá ncer) Si No
Nefropatía Si No
Asma Si No
Desnutrició n Si No
Discapacidad Si No
Enfermedad Mental Si No
Violencia Intrafamiliar Si No
Convulsiones Si No
Dengue Si No
Malformació n congénita Si No
Cardiopatía Si No
Operaciones Si No
Alergias Si No
Toma algú n Mx, actualmente Si No
Otros problemas de salud Si No
Antecedentes Familiares:
Diabetes Si No
Hipertensió n Si No
TB (Tuberculosis) Si No
ITS (Infecció n de Transmisió n Sexual) Si No
VIH/SIDA Si No
CA (cá ncer) Si No
Asma Si No
Desnutrició n Si No
Discapacidad Si No
Enfermedad mental Si No
Violencia intrafamiliar Si No
Convulsiones Si No
Otros problemas de salud Si No
Antecedentes Socioeconómicos:
Vivienda Alquila Propia
Hacinamiento Si No
TIPO DE VIVIENDA:
Vivienda madera Block Otro
Techo Lamina Teja Palma
Piso Cemento Ladrillo Tierra
Abastecimiento Chorro Pozo
de agua
Luz eléctrica Si No
Higiene Bueno Regular Mala
Drenaje Si No
SANEAMIENTO AMBIENTAL
Disposición de la basura Tiran Queman Otros
Disposición de excreta Letrina Inodoro No tienen
lavable
Animales Coral Sin coral No tienen
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
HÁBITOS
Adicciones
Consumo de drogas Si No
Fuma Si No
Ingiere bebidas alcohó licas Si No
Alimentación
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Vasos de agua que consume al día:
Eliminación
Defecació n durante el día:
Orina durante el día:
Actividad física
Horas al día: Ejercicio:
Descanso y sueño
Horas de descaso: Horas de sueñ o:
Higiene personal
Bañ o general: Cepillado de dientes:
Lavado de manos: Cambio de ropa:
VIVIENDA SALUDABLE
No. CARACTERISTICAS SI NO OBSERVACIONES
Esta barrido y limpio el piso de los
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ambientes de la casa y afuera.
El piso es de torta o cemento el techo y
2 paredes no albergan insectos y roedores.
Está n separados los dormitorios de la
3 cocina para evitar dormir con humo.
En la cocina, hay una estufa mejorada
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con chimenea.
Mantiene los animales domésticos
5 encerrados en un corral.
6 Tiene un recipiente adecuado para la
basura que se pudre y la entierran
7 Se entierra la basura que no se pudre
para evitar criaderos de insectos.
Se mantiene limpio y tapado el inodoro,
8 la cual debe estar distante de la casa.
Desinfectan el agua para consumo
9 humano y la mantienen en un recipiente
apropiado.
Se lavan las manos con agua y jabó n
10 antes de cada comida y después de
utilizar el inodoro.
Se evita que el agua quede estancada
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alrededor de la casa.
Duermen las personas separadas y
12 cambian la ropa de cama a cada 8 días.
La vivienda tiene claridad y esta
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ventilada.
REVISION POR SISTEMAS
Sistema Cardiovascular
Su pulso y presió n arterial:
Su piel:
La oxigenació n:
Sistema Gastrointestinal
Sistema Genitourinario
Sistema Respiratorio
Músculo esquelético:
Extremidades Superiores:
Extremidades Inferiores:
EXAMEN FÍSICO
Cabeza:
Cara:
Nariz:
Ojos:
Oídos:
Boca:
Cuello:
Tórax:
Pulmones:
Corazón:
Abdomen:
Espalda y columna:
Extremidades superiores:
Extremidades inferiores:
ANALSIS DE DATOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
PERCEPCION DE LA ENFERMERA
AYUDA NO AYUDA
PERCEPCION DEL PACIENTE
AYUDA NO AYUDA
LISTADO DE PROBLEMAS
PRIORIZACION DE PROBLEMAS
ETAPA 2
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
PROBLEMA relacionado con ETIOLOGIA, evidenciado SIGNOS SINTOMAS, dominio,
NANDA
clase, codigo
NANDA
ETAPA 3
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
PLANEACION
PLAN DE ATENCION
Paciente: _________________________________________________________________________ Lugar: __________________________________________________
Dx. Médico: ______________________________________________________________________ Edad: ____________________________________________________
Fundamentación
Dx. De Enfermería Metas Acciones Evaluación
científica
f. ______________________________________________ f. ____________________________________________
ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA PACIENTE
ETAPA 4 EVALUACION DEL
PAE
EVALUACION DEL PROCESO
VALORACION
DIAGNOSTICO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
EVALUACION DE LAS ACCIONES
CONCLUCIONES.
ANEXOS
Universidad Panamericana
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Técnico Universitario en Enfermería
PLAN EDUCACIONAL
Estudiante: _____________________________________________________________________________ No. De carne: ___________________________________
Lugar: ___________________________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________
OBJETIVO TEMA RECURSOS TIEMPO EVALUACION
Humanos
Físicos
Materiales
f. ______________________________________________ f. ____________________________________________
ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA PACIENTE
