Manual de Semiología

Año

GUIA TRABAJO PRÁCTICO Nº 5: PIEL Y FANERAS, TEJIDO CELULAR

SUBCUTANEO Y CABEZA.

 Habilidades a adquirir

Semiografiar los temas correspondientes a esta guía de una manera

sistemática, si es posible segmentaria e integral, aconsejando (no
imponiendo), iniciar el mismo por miembros inferiores y terminarlo en la
cabeza.

 Tarea a desarrollar
 Desarrollar la anamnesis de los temas correspondientes, para esto sugiero
utilizar el modelo de HC de la catedra y ensayar dicho interrogatorio con
fluidez.
 Realizar el examen físico de Piel, TCS, Cabeza, inspección-palpación,
sugiero iniciar en miembros inferiores y ascender por abdomen y tórax
hasta llegar a la cabeza.
 Explorar ganglios y edema.
 Consignar los datos en la HC.

Información fundamental

 Piel
 Características normales:
 Color.
 Turgor.
 Elasticidad.
 Humedad.
 Temperatura.
 Consideraciones fisiológicas (ej.: anciano) y patológicas (ej.
Deshidratación.)
 Lesiones:
 Tipos y definición.
 Primarias: Mácula, pápula, placa, vegetación, nódulo, tumor, vesícula,
ampolla, pústula, escama.
 Secundarias: escama, costra, escara, fisura, atrofia, esclerosis,
liquenificacion, cicatriz.
 “El lunar” implicancia clínica.

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 Coloridos:
 Raciales (blanco, amarillo y negro) y patológicos (palidez, cianosis,
ictericia, melanodermia).
 Conceptos básicos y generalidades.
 Hiperpigmentacion: Acantosis Nigricans identificación e implicancia
clínica. Hipopigmentacion: Vitiligo- Albinismo oculocutaneo.

La piel en las ETS (enfermedades de Transmisión Sexual):

 Sífilis.
 HIV-Papiloma Virus, inducción a la sospecha clínica. Implicancia
epidemiológica.

Técnica: inspección y palpación.

 Faneras:
 Pelo
 Ttipos: lanugo, vello y pelo terminal (cabello, barba, bigote, cejas,
pestañas, pelo axilar y púbico) color y textura (negro, castaño,
rubio, rojo, blanco, liso, rizado).
 Características genéricas.
 Calvicie.
 Alopecia.
 Hirsutismo.
 Uñas
 Características normales, forma, pliegue, cutícula, lúnula, borde
libre, matriz.
 Patología ungueal: onicolisis, onicomadesis, uñas punteadas,
coiloniquia o uña en cuchara, hipocrática o en vidrio de reloj,
leuconiquia, melanoniquia, perionixis, onicogrifosis, anoniquia.
 Técnica: Inspección, palpación.

 Tejido Celular Sub-Cutáneo (TCSC):

 Estructura, características y funciones (mecánicas y endocrinas)
 Distribución. Obesidad, delgadez.
 Celulitis, flemón, absceso, eritema nudoso.
 Ganglios grupos y características normales.
 Criterios de anormalidad.
 Enfisema subcutáneo.
 Edema: concepto- fisiopatología- tipos. Mixedema.
 Técnica: inspección–palpación.

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 Cabeza:
 Cráneo:
 Forma, tamaño y simetría.
 Deformidades, tumoraciones.
 Alteraciones significativas: macro y microcefalia, dólico y braquicefalia.
 Principales maniobras inspección y palpación (eventualmente percusión
y auscultación). Síntoma principal: dolor, cefalea, migraña.
 Macizo facial:
 Frente: forma, tamaño, surcos, simetría.
 Cejas: forma y tamaño.
 Parpados: hendidura palpebral normal, y patológicas (enoftalmia-
exoftalmia). Movimiento palpebral. Inspección y palpación. Edema.
Mixedema. Hematomas. Borde palpebral: ectropión, endoprion, Ptosis.
Epicanto. Blefaritis. Orzuelo. Chalazion. Dacriocistitis. Xantelasmas.
 Ojos: conjuntiva: tarsal y bulbar. Coloridos. Quemosis. Conjuntivitis.
Hemorragia. Ojo rojo: semiología e implicancia clínica. Pupilas: tamaño,
contorno.
 Glándulas lagrimales: dacrioadenitis, epifora, saco lagrimal,
dacriocistitis.
 Nariz: Estructura anatómica. Puente, ala, narina, vestíbulo, tabique.
Cavidad nasal: suelo, techo, placa cribiforme, plexo keisselbach,
cornetes superiores – medio- inferior. Senos paranasales: maxilares,
frontales, etmoidales, esfenoidales. Función respiratoria y olfatoria.
Alteraciones de importancia semiológica (en silla de montar, del
hipotiroidismo, síndrome de Down o rinofima) Tabique y drogas
inhaladas. Síntomas significativos: secreciones, rinorrea acuosa,
purulenta, prurito, estornudos, anosmia, obstrucción nasal.
 Boca: Labios: Reconocimiento de lesiones (herpes, ulceras, chancro,
queilitis, estomatitis angular o boquera, malignidad) colorido. (Palidez y
cianosis).
 Mucosa yugal o bucal, colorido normal y patológico. Humedad.
Lesiones: ulceradas: aftas, chancro. Placas: candidiasis. Maculas
hiperpigmentadas ej. Enferm Addison, “manchas de Koplik” por
Sarampión, leucoplasias o lesiones blancas. Conducto de Stennon,
inspección, palpación. Paladar duro y blando: inspección y palpación:
lesiones.
 Lengua forma, cara sup-inferior y bordes. Movilidad. Funciones,
deglución. Lenguaje y gusto. Lesiones .Macroglosia, saburral,
geográfica, y malignidad.

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 Encías y dientes, generalidades. Gingivitis, gingivorragia. Faringe: Istmo

de la fauces, reconocimiento de la región orofaringea, (úvula, pilar
anterior y posterior, pared posterior, amígdala), colorido, reconocimiento
de lesiones clásicas.
 Oídos: externo-medio-interno. Inspección de pabellón auricular.
Lesiones Piel. Síntomas relacionados: dolor, prurito, mareo, vértigo,
audición.

Piel

Es el órgano más extenso y pesado de todo el cuerpo, tiene casi dos metros
cuadrados de superficie en el adulto. Conforma nuestra presentación primaria
ante el medio.

 Características
 Color: el colorido normal depende principalmente del pigmento melanina
(marrón), de la sangre que la irriga (roja) y del grosor (colágeno y tejido
elástico). Los tres principales coloridos raciales son, blanco, amarillo y
negro.
 Palidez: pérdida anormal del colorido de la piel y mucosas.
 Transitoria:
 Fisiológica ej. Frio.
 Patológica ej. Sincope.
 Permanente generalizada ej. Anemia.
Inspeccionar las mucosas, el párpado inferior y evertir el labio inferior
observando la pérdida del colorido rosado normal.
 Ictericia: colorido amarillento de piel y mucosas por aumento de la
bilirrubina >2gr/dL. Se evidencia primeramente en la esclerótica.
 Rubicundez colorido enrojecido de la piel.
 Transitoria:
 Fisiológica ej. Vergüenza.
 Patológica ej. Climaterio. Causa: dilatación de pequeños
vasos. Ej. alcohólicos, o aumento de la Hb. Ej. Policitemia,
bronquitis crónica
 Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. Causa: Hb reducida
mayor a 5g/100 dL.
 Periférica: por retardo circulatorio periférico y perdida de oxigeno
tisular. Es fría y distal ejemplo IC. Piel azulada y fría.

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 Central: compromete a piel, mucosas y es caliente. Causas cardiop.

Congénitas o EPOC. Inspeccionar la mucosa labial, lingual,
conjuntiva palpebral y lechos ungueales.
 Melanodermia: colorido negruzco de la piel por acumulación de
pigmentos melanicos. Buscar en regiones naturalmente más
pigmentadas ej. Pezón, areolas, genitales, periné, zonas expuestas al
sol y mucosa bucal. Ej. Enfermedad de Addison. También en síndromes
postflebiticos en miembros inferiores
 Hemocromatosis: color bronceado de la piel tipo sepia o marrón
(también en mucosa oral). Por depósito de hierro en la piel y en
órganos. Enfermedad sistémica.
 Turgor: se define como la resistencia al pliegue que se realiza entre el
índice y el pulgar, evaluando el grosor, la textura y consistencia de dicho
pliegue. Varía con el estado de nutrición, hidratación, región corporal
examinada, edad, y las alteraciones del tejido.
 Conservado: ligera resistencia al pliegue.
 Disminuido: sin resistencia al pliegue, por ejemplo la desnutrición,
deshidratación y en los ancianos.
 Aumentado: La resistencia esta aumentada sin permitir la realización de
dicho pliegue. Ej. Esclerodermia y estados edematosos.
 Elasticidad: es la velocidad con que desaparece el pliegue. Se definen dos
situaciones significativas.
 Conservada cuando desaparece más o menos rápidamente.
 Disminuida cuando el pliegue vuelve a su posición original muy
lentamente, es notable en estados de deshidratación y en los ancianos
por la pérdida de elasticidad.
 Temperatura: habitualmente es tibia. Se debe evaluar palpando con el
dorso de la mano, se puede comparar con la propia temperatura del
evaluador y en diferentes áreas del paciente.
 Conservada: cuando coincide con la del evaluador, siendo tibia.
 Aumentada: cuando está caliente, puede ser generalizada en estados
febriles, o localizada por procesos inflamatorios loco regionales.
 Disminuida: es decir fría, puede ser generalizada por hipotermias por
ejemplos, o localizadas por situaciones vasculares isquémicas loco
regionales.
 Humedad: normalmente es ligeramente húmeda y suave, excepto en
palmas y plantas. Depende de las glándulas sudoríparas.
 Aumentada en la hiperhidrosis (aspecto mojada), generalizadas por
situaciones ambientales o actividad física, o localizada en región axilar,

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inguinal, cara, palmas por situaciones de ansiedad (actividad simpática

aumentada). Y disminuida en la deshidratación y en el anciano.
 Untuosidad: refiere al aspecto semi-mate o ligeramente brillosa que le
otorgan las glándulas sebáceas.
 Conservada cuando tiene el aspecto mencionado semi-mate o brillo
suave.
 Aumentada cuando a la palpación la sensación es grasosa.
 Disminuida cuando esta opaca y seca.

Edema*

Concepto
Acumulación en exceso de líquido en el espacio intersticial, tanto de tejidos
profundos como superficiales, que el paciente refiere como “hinchazón”.
Cuando es generalizado y se acompaña de líquido en cavidades serosas (pleura,
pericardio, peritoneo) se denomina anasarca.

Fisiopatología
Pasaje de líquido del espacio intra vascular al intersticial por alteración de los
mecanismos fisiológicos de regulación y distribución del agua y electrolitos:
 Alteraciones de las fuerzas de Starling.
 Aumento de la presión hidrostática.
 Disminución de la presión oncótica del plasma.
 Alteración de la permeabilidad capilar.
 Retención de agua y sodio.
 Mal drenaje linfático.

Causas
 Alteraciones de las fuerzas de Starling:
 Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardíaca, pericarditis
constrictiva, compresión u obstrucción venosa.
 Disminución de la presión oncótica del plasma: hipoalbuminemia. Síndrome
nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición.
 Alteración de la permeabilidad capilar: edema angioneurótico, enfermedad del
suero, celulitis.
 Retención de agua y sodio: Insuficiencia renal, hiperaldosteronismo
secundario.

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 Mal drenaje linfático: tumores linfáticos, exéresis ganglionar, irradiación,

linfedema primario.

Semiografía
Ante un paciente que refiere edema, debemos conocer:
 Dónde se localiza. Según la localización se los puede clasificar en dos tipos:
 Localizado:
 Alrededor de los ojos y cara
 En la cara, cuello y brazos.
 En una extremidad superior o inferior.
 En ambas piernas.
 Generalizado: compromete el intersticio de la mayor parte del cuerpo.
 Cuándo comenzó y cómo evolucionó:
 Forma de inicio:
 Rápida.
 Gradual.
 Evolución: fecha de comienzo, comportamiento durante el día (mayor por la
tarde o la mañana), cambio con el reposo, permanente o intermitente.
 Cómo es:
 Temperatura: frío o caliente.
 Sensibilidad: doloroso o indoloro.
 Colorido de la piel: rojo, pálido, cianótico.
 Consistencia: duro o blando.
 Qué factores lo desencadenan o agravan
 Ingesta de sal, ciclo menstrual, estación de pie prolongada.
 Qué factores lo atenúan
 Edema de miembros inferiores: disminuye o remite con el decúbito prolongado.
 Qué síntomas lo acompañan
 Disnea
 Disminución de la diuresis.
 Diarrea
 Dolor abdominal.
 Dolor en las piernas.
 Alteraciones tróficas de las piernas.
 Fiebre
 Signos de celulitis en la zona del edema.
 Aumento de peso.

Examen físico
Para confirmar y caracterizar el edema.
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 Inspección: aumento del diámetro de extremidades, hinchazón. Desaparición

de depresiones anatómicas (ej.: retromaleolar) o tumefacción en zonas de
tejido celular laxo como párpados o región genital. La piel puede estar
comprometida y presentarse tensa y brillante o engrosada como cáscara de
naranja.
 Palpación: signo de Godet: al presionar la piel con un dedo contra una
superficie ósea se tiene una sensación pastosa y se observa la aparición de
una fóvea que persiste por un tiempo al retirar el dedo. El edema crónico y el
linfedema pueden no presentar fóvea.
 Peso: el control de peso corporal sirve para detectar precozmente el edema
antes de que aparezca la "hinchazón" o el signo de la fóvea.
 En el edema generalizado recién se objetiva el edema cuando la cantidad de
líquido acumulado supera alrededor del 7% del peso corporal.

Formas clínicas más frecuentes

 Edema cardíaco: es generalizado, bilateral y gravitacional. Este último significa
que cuando el paciente deambula se localiza en los tobillos reduciéndose con
el decúbito prolongado y cuando el paciente está en cama es más evidente en
la región sacra. Sin tratamiento tiende a ser progresivo, ascendente en los
miembros inferiores llegando a raíz de muslos, pudiendo comprometer
genitales y pared abdominal. Es frío, indoloro, con tinte cianótico, algo más
duro que el edema renal.
 Edema Renal: edema generalizado, se localiza preferentemente en los tejidos
laxos (párpados, genitales). Es blando, indoloro, blanco-pálido, de predominio
matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad. No se reduce con el
reposo nocturno.
 Angioneurótico: edema rosado, indoloro, caliente, y a veces con sensación de
tensión y prurito. Puede ser :
 Localizado, especialmente en los labios y párpados (edema de Quincke),
menos frecuentemente en manos, genitales, glotis.
 Generalizado.
 Carencial: generalizado, blando y blanco. Se localiza preferentemente en
miembros inferiores.
 Hepático: generalmente se acompaña de ascitis. Se observa en miembros
inferiores, genitales y mitad inferior del abdomen. Es indoloro.
 Linfedema: edema localizado no inflamatorio. Los tejidos que infiltra tienen
consistencia aumentada, piel engrosada con aspecto de cáscara de naranja,
deformándose la extremidad. Se deprime poco o nada (edema duro) debido a
los procesos de fibrosis secundaria que le dan más dureza.

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 Edema en esclavina: se produce por compresión de la vena cava superior. Se

localiza en cara, cuello y miembros superiores. Es cianótico, blando, frío, no
doloroso.
 Edema inflamatorio: edema localizado en la región comprometida, rojo,
doloroso, caliente, independiente de la posición o declive.
 Trombosis venosa: edema localizado y frío, que afecta preferentemente a una
de las extremidades inferiores, con aumento de volumen, dolor y cianosis.
 Várices: edema maleolar, posicional, indoloro. Se observan las várices y
frecuentemente hay pigmentación de la piel y/o ulceraciones.

*Extraído de Síntomas en Enfermedades Clínicas (CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA UNIDAD HOSPITALARIA DE MEDICINA

INTERNA N° 1, HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS, F.C.M. - U.N.C)
Dr. Carlos Nota, Dr. Miguel Pelliteri, Dra. Rosa Ingratta, Dra. Carlota Baudino,
Dr. Isaac Cadile, Dra. Susana Lühning, Dr. Fernando Unsain

Ganglios
Los ganglios son parte del sistema linfático, se agrupan y se dividen en
superficiales y profundos. Los superficiales están situados en el Tejido celular
subcutáneo y pueden ser explorados semiológicamente con la inspección y
palpación. La significación clínica de un ganglio tiene estrecha relación con sus
características y su ubicación.

Semiología ganglionar:
 Inspeccionar los territorios ganglionares, buscando asimetrías, tumoraciones,
lesiones de la piel que pudieran determinar su presencia o alteraciones en el
trayecto de los vasos linfáticos.
 La palpación se realizara suavemente con el pulpejo de uno o más dedos en
la región ganglionar realizando movimientos circulares ejerciendo una presión
variable, la misma tiene por objetivo determinar:
 Forma y tamaño: tienen forma de poroto, su eje mayor de 0,5 a 1 cm,
pudiendo llegar a 2 cm en la región inguinal. El aumento patológico los
hace esféricos y se pueden conglomerar teniendo una dimensión superior
a 10 cm.
 Sensibilidad: normalmente indoloros. La presencia de dolor espontáneo o
a la palpación sugiere proceso infeccioso o crecimiento rápido.
 Consistencia: normalmente son renitentes, es decir se resisten a la
palpación con algo de presión, (como una goma de borrar). La
consistencia dura o pétrea se sospecha en procesos neoplásicos.
 Movilidad: normalmente móviles. La adherencia es patológica.

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A primera vista
Estando en posición de pie, es la cabeza y el cuello el primer segmento
corporal del cuerpo humano, tan vinculado con la vida de relación y protagonista
en la primera inspección, porque son los ojos lo primero que miramos cuando
interrogamos a los pacientes advirtiendo la expresión, el estado anímico, la
magnitud de un dolor o preocupación, y hasta el grado de confianza que depositan
en nosotros consultándonos.
Sostener la mirada en el interrogatorio puede abrir la puerta a la empatía, y
seguro a una historia clínica que permitirá abordar un diagnostico o aproximarse
con bastante exactitud a él. Al observar el colorido amarillento de la esclerótica
podría diagnosticar con certeza ictericia, y la exoftalmia advertiría una enfermedad
tiroidea; con un poco de atención a las pupilas y sus reflejos si son patológicos,
revelarían un daño orgánico importante en SNC. El dolor y la midriasis
diagnosticarían un glaucoma agudo. En el contexto apropiado estos signos y
síntomas tienen para la medicina basada en la evidencia alta especificidad y
sensibilidad. Entonces, hasta aquí solo mencione los ojos, pero todo este
segmento ha demostrado que puede estar involucrado en alteraciones de varios
aparatos y sistemas, brindando en el contexto clínico apropiado exactitud
diagnostica, tan solo con la anamnesis y el examen físico.
En la región lateral del cuello la inspección de la yugular externa derecha
puede ser considerada como un manómetro que se extiende desde la aurícula
derecha, y se estima con la técnica apropiada la presión venosa central. En la
región anterior e inferior del cuello no puedo dejar de mencionar la importancia de
la valoración de la glándula tiroidea, la única glándula endocrina de fácil y rápido
acceso que podemos inspeccionar, auscultar y palpar, siendo la patología de la
misma una de las más frecuentes en la práctica clínica endocrinológica.
Así, la inspección, la auscultación y la palpación aportaran junto con la
anamnesis muchos otros datos tan o más importantes que los mencionados hasta
aquí, siendo este un segmento un tanto extenso en la información pero de mucha
riqueza semiológica.

Dra. Mariana Álvarez García

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¿Qué esconde el tejido celular subcutáneo?

El tejido celular subcutáneo (TCS) es un área corporal extensa que puede

presentar diversas alteraciones en alguno de sus componentes, pudiendo ser
evidenciadas gracias a las maniobras semiográficas. Es así que el hallazgo de
edemas, mediante la anamnesis, inspección y palpación, pueden sugerir por
ejemplo una insuficiencia cardíaca; o la palpación de adenopatías pueden indicar
enfermedad infecciosa o tumoral.
El tejido adiposo es un constituyente del TCS, muchas veces ignorado en el
examen clínico habitual a pesar de que su exceso define una enfermedad
endémica a nivel mundial: la obesidad. Este mal, que no respeta condición
económica, cultural o racial, genera un alto impacto a nivel de la salud por las
comorbilidades: diabetes, hipertensión, cardiopatías, artropatías, neumopatías,
etc. La obesidad y sus repercusiones clínicas requieren de altos costos
económicos para su asistencia y reducen la expectativa de vida. El paciente obeso
soporta además una profunda carga emocional; ya que suele sentirse
estigmatizado, padecer Bullying, tener dificultades en la inserción social, en su
grupo de pares o en el trabajo, lo que puede ocasionarle baja autoestima y
depresión.
Es aquí donde la semiología no solo debe ocuparse de la inspección y/o
palpación del trofismo, sino que debe ahondar en todo aquello que encierra este
exceso de tejido adiposo. La escucha atenta, la empatía, el verdadero interés por
el otro, pueden ayudarnos a descubrir los sentimientos de vacío, dolor y
frustración que se ocultan en el celular subcutáneo.

Dra. Patricia Kitzmann

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SEMIOLOGÍA NARRATIVA

Piel: (del latín pellis). Tegumento extendido sobre todo el cuerpo, que está
formado por una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.

"Lo más profundo que hay en el hombre es la piel."

Paul Valéry.

“Sana, sana colita de rana sino sana hoy sanará mañana”

Canto popular para aliviar el dolor en la piel.

La piel es el territorio donde se expresa la diversidad humana. En ella se

escribe nuestra historia, desde la belleza, la cicatriz hasta el prejuicio. Sobre
nuestra piel y la del otro, posamos la mirada. Es un órgano que se puede ver, y
esos ojos que observan hacen que el corazón sienta desde la presencia hasta la
desnudez. La piel es la escenografía donde actúan las emociones y la razón. Por
eso nos ponemos colorados, pálidos, con piel de gallina o sudorosos.
En el origen del hombre la piel tenía otra distribución pilosa y el color negro
la protegía de las inclemencias del sol. En decenas de miles de años, con las
migraciones y adaptaciones, la pigmentación de la piel mutó hacia las tonalidades
más efectivas para la supervivencia, el apareamiento y la fertilidad. Tanta muerte y
tanto sexo sucedieron solo por el color de la piel. Ella cambia también desde que
nacemos hasta que morimos: la del bebé, del adolescente, de la mujer, del
hombre, de la vejez; cada una con su tersura, su humedad y su tibieza.
El protagonismo de la piel surge del hecho que nos conecta con el exterior,
nos relaciona, nos muestra. Es una frontera entre el universo interior y el espacio
exterior, que delimita el cuerpo del yo y funda una soberanía que requiere permiso
para ser franqueada.*
La biografía y la cultura de la sociedad se escriben en la piel: arrugas y
cicatrices, orgullos y vergüenzas.
¿Qué partes mostramos y cuáles ocultamos? ¿Por qué nos pintamos,
maquillamos, perfumamos, tatuamos, depilamos, perforamos o adornamos?
La piel es el órgano del tacto. Cuando se acaban las palabras nos queda el
contacto: abrazos y golpes, caricias y rasguños.
En la práctica médica, el examen físico, el tocar al paciente parece ser una
especie en extinción. Los médicos prefieren la precisión de la tecnología y los
pacientes tienen hambre de piel. El alivio de la cercanía.
Recuerdo una guardia de terapia intensiva donde asistimos a la madre de
un amigo. Salí a dar el informe de rigor y le dije que no podíamos hacer más nada.
Mi amigo, con los ojos húmedos, me increpó: “¿Cómo que no podés hacer más
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nada?”. Soportando la mirada, conmovido y con la voz entrecortada, solo pude

decirle: “No, no puedo hacer más nada…”. Entonces, al borde del llanto, me dijo:
“¿Y no me vas a dar un abrazo?”.
La piel, lo más profundo que hay en el hombre, es como un lienzo.

Dr. Carlos Presman

* Le Breton, David (2007), El sabor del mundo.

Una antropología de los sentidos, Nueva Visión, Buenos Aires.

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