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HISTORIA

CLÍNICA

PACIENTE: Anyhi Melani Chambilla Larico


ALUMNAS:
Margiorit Chicalla Mendoza
Vanessa Phocco Meléndez
ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE III

H.C. N° 2020-010
ALERTA MEDICA: ninguna
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA:

I. ANAMNESIS:

1.1. FILIACION:

Nombre y Apellido: Anyhi Melani Chambilla Larico


Como lo llaman en casa: Anyhi
Edad: 5 a 6m
Sexo:  Masculino ☒ Femenino

Fecha de nacimiento: 02/11/2013


Lugar: Tacna Procedencia: Tacna
Tiempo de residencia en Tacna: 5a 11m
Domicilio: Carlos Ciriani Mz B Lt 32 Distrito: Gregorio Albarracín Lanchipa
Urbanización: CP: Telef:
Grado de Instrucción: Educación Inicial 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Primaria Secundaria

Centro de estudios: I.E. Wilma Sotillo


En caso necesario comunicarse con: Delia Chambilla Parentesco: Hermana
Domicilio: Carlos Ciriani Mz B Lt 32 Teléfono: 928920632
Nombre del informante: Delia Chambilla Parentesco: Hermana
Nombre del padre: Wilfredo Chambilla Mamani Teléfono del trabajo: -
Nombre de la madre: Eusebia Larico De Chambilla Teléfono del trabajo: -

Nombre del médico tratante:


-Vanessa Phocco Melendez
-Margiorit Chicalla Mendoza
Dirección: Teléfono:
-Av, los ángeles 2102 - Alto Bolognesi -946653660
-Urb. Nuestra señora del Carmen.La gasca 1061 - 956990050

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ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE III

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:


Motivo de consulta dental: Hermana refiere: “Quiero que le curen sus dientes”
Emergencia / Tratamiento integral / Tratamiento específico Tratamiento integral
Historia de la enfermedad: Hermana refiere que la niña presenta dolor en una muelita, en la cual se
observa una fistula a nivel de la pieza 8.5, actualmente solo manifiesta dolor al masticar.
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD

Conteste las preguntas marcando con un aspa la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario, llene los espacios en
blanco.
PREGUNTA S N PREGUNTA S N
i o I O
1. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? ¿Cuándo × 24. ¿Algún miembro de su familia sufre de ×
fue la última vez? hace 2 meses diabetes? ¿Quién?
1. ¿Se cepilla los dientes todos los días? ¿Cuántas × 25. ¿Ha perdido peso últimamente? ×
veces? 1 vez al día
2. ¿Tiene algún diente sensible al frio, al calor o al × 26. ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? ×
dulce?
3. ¿Sangran sus encías cuando usa el cepillo dental? × 27. ¿Es asmático? ×
4. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal? × 28. ¿Ha recibido tratamiento con ×
radiaciones?
5. ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para la × 29. ¿Alguna vez ha sido tratado de un ×
caries dental? tumor?
6. El paciente es: Tímido × 30. ¿Ha tenido hemorragia excesiva ×
Nervioso Obediente Muy activo después de una extracción dental?
7. ¿Tiene dificultades para relacionarse con los otros × 31. cuando sufre cortes o heridas ¿Tardan ×
niños de su edad? en cicatrizar?
8. ¿Tiene malas notas en el colegio? × 32. ¿Ha tenido hepatitis? ×
9. ¿Ha recibido experiencias desagradables en × 33. ¿Ha tenido alguna operación grande? ×
tratamiento odontológicos anteriores?
10. ¿Consideras que tiene temor al dentista? × 34. ¿Ha sufrido de fiebre reumática? ×
11. ¿Tiene algún habito en la boca? × 35. ¿Ha recibido transfusión de sangre? ×
12. ¿Usó chupón? ¿Hasta cuándo? ______________ × 36. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? ×
13. ¿Tiene dificultad para masticar? × 37. ¿Actualmente está en tratamiento ×
médico?
14. ¿Está tomando algún medicamento? ¿cual? _____ × 38. ¿Algún pariente cercano ha fallecido? ×
15. ¿Tiene alguna alergia? ¿A qué? × 39. ¿Algún pariente cercano está enfermo? ×
_______________________
16. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando le han × Solo para la madre del paciente
aplicado anestesia dental?
17. ¿Ha tenido tuberculosis? × 40. ¿Tuvo alguna dificultad durante el ×
embarazo? ¿Cuál? _________________
18. ¿Le han dicho si padece del corazón? × 41. ¿Tomo medicamentos durante el ×
embarazo?
19. ¿Padece alguna enfermedad del estómago? × 42. ¿Hubo complicaciones durante el ×
parto?
20. ¿Ha sufrido de los riñones? × 43. ¿Tuvo bajo peso al nacer? ×

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21. ¿Ha tenido enfermedades de la piel? x 44. ¿Alimento a su niño con leche ×
materna? ¿Durante cuánto tiempo? 1 año
22.¿Sufre de diabetes? × 45. ¿Considera malo el estado de salud de ×
la boca del resto de la familia?

1.4 EVALUACION DEL CUESTIONARIO

Al cuestionario de salud se obtiene que, la última visita al dentista fue hace 2 meses, el cepillado dental lo realiza
una vez al día, se considera obediente a la atención dental, pero ha recibido experiencias desagradables en
tratamientos odontológicos anteriores, a lo cual refiere tener temor al dentista. Presenta dificultad para masticar
Refiere tener un pariente cercano fallecido
Al cuestionario de la madre refiere haber alimentado a su hija con leche materna durante 1 año y considera el
estado de salud bucal del resto de su familia malo.

II. EXAMEN CLINICO GENERAL:


2.1. ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal Alterada
Facies No característica Característica
Grado de colaboración Receptivo No receptivo

2.2. PESO Y TALLA

Peso 20.5 Kg. Talla: 1.11 m

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2.3. PIEL Y ANEXOS

Temperatura Normal Aumentada Disminuida


Lesiones Ausente Presente
Anexos Normal Alterada

2.4. FUNCIONES VITALES

Temperatura 36.7 ºC Pulso → 72 /min


Frecuencia respiratoria 25 /min Presion Arterial: 110/70 mm Hg

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AMPLIACION
POSICION de pie
ACTITUD pasiva
DEAMBULACION embasica
CONCIENCIA orientado en tiempo y espacio, percepción adecuada y grado de
afectividad Normal.

III. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO


3.1. EXAMEN EXTRAORAL

Forma del cráneo Braquicéfalo mesocéfalo dolicocéfalo


Forma de la cara Braquifacial mesofacial dolicofacial
Simetría facial Normal alterada
Musculatura Normal alterada
Perfil A-P Cóncavo recta convexo
Perfil vertical Hipodivergente normodivergente hiperdivergente
Fonación Normal alterada
Deglución Normal atipica
Respiración Nasal bucal
Otros hábitos Ausente presentes
A.T.M. Normal alteradas
Ganglios sm No palpables palpables

3.2. EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
Labios Color rosado homogéneo, simétricos, normotónicos y
competentes. Presencia de tejido cicatricial en labio inferior
lado izquierdo.
Vestíbulo Color rosa coral, humedad conservada, vasos sanguíneos
visibles, sin presencia de alteraciones
Frenillos Frenillos centrales y laterales: inserción adecuada y firme
Paladar duro De color rosado homogéneo, sin presencia de lesiones.
Paladar blando Paladar blando de color rosado pálido y brillante, lesiones
ausentes
Orofaringe Sin alteraciones

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Lengua Sin alteraciones


Piso de boca Color Rosado homogéneo, textura lisa, humedad conservada,
vasos sanguíneos visibles
Periodonto Color rosa coral, de textura lisa y puntillada, consistencia firme
Encia marginal Color rojizo
Encia papilar Color rojizo
Encia adherida normal
Hendidura gingival Sin alteración
Movilidad dentaria Ninguna
Pulpa normal
Exposición pulpar ausente
Dolor a la percusión La pieza 8.4 presenta dolor a la percusión.
Sensibilidad al frio Ausente
Sensibilidad al calor Ausente

Observaciones:

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ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE III

TEJIDOS DUROS

DENTICION Mixta – primera fase


SECUENCIA normal
ANOMALIAS DENTARIAS No presenta

ARCOS DENTARIOS

FORMA TIPO
SUPERIOR Parabólica Tipo I
INFERIOR parabólica Tipo I

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NR

Escalón mesial Clase III Clase III Escalón mesial

NR

Curva de Spee Normal Acentuada No registrable


Mordida abierta Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Esquelética Dentoalveolar
Mordida Presenta No presenta
profunda
Mordida cruzada Anterior Posterior No presenta
Bilateral Unilateral
Funcional Esquelética Dentoalveolar

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Mordida en tijera Esquelética Dentoalveolar No presenta


Bilateral Unilateral

INDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha 23-07-20
3 3 3
IP 2,66
3 1 3

0 1 0

IC 0,33
1 0 0

IHO= 1,49 - higiene oral regular

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ODONTOGRAMA

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Diagnóstico presuntivo
Estado sistémico:
Paciente de sexo femenino de 5 años de edad con aparente buen estado de salud
general,lucida,orientado en tiempo, espacio y persona.
Estado estomatológico:
• De tejidos blancos:
✓ En la pieza 85 presencia de fistula
✓ Higiene oral regular
• De tejidos duros:
✓ Lesiones cariosas: 54,56,62,63,64,65,73,74,75,85,84,83
• Oclusión:
RCD: clase III Y RCI:clase III; RMD:escalón mesial; RMI: escalón mesial; overjet: no
registrable; overbite: no registrable

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

RADIOGRAFIA PANORAMICA

ESTADIO DE NOLA

MAXILAR SUPERIOR
SEGUNDO MOLAR Estadio 5
SEGUNDO PREMOLAR Estadio 4
PRIMER PREMOLAR Estadio 4
CANINO Estadio 5
LATERAL Estadio 7
INCISIVO CENTRAL Estadio 7
INCISIVO CENTRAL Estadio 7

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LATERAL Estadio 7
CANINO Estadio 5
PRIMER PREMOLAR Estadio 4
SEGUNDO PREMOLAR Estadio 4
SEGUNDO MOLAR Estadio 5

MAXILAR INFERIOR
SEGUNDO MOLAR Estadio 5
SEGUNDO PREMOLAR Estadio 5
PRIMER PREMOLAR Estadio 5
CANINO Estadio 5
LATERAL Estadio 8
INCISIVO CENTRAL Estadio 8
INCISIVO CENTRAL Estadio 8
LATERAL Estadio 8
CANINO Estadio 5
PRIMER PREMOLAR Estadio 5
SEGUNDO PREMOLAR Estadio 5
SEGUNDO MOLAR Estadio 5

SERIE PERIAPICAL

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MODELOS DE ESTUDIO

VISTA FRONTAL

VISTA LATERAL DERECHA

VISTA LATERAL IZQUIERDA

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MODELO SUPERIOR

MODELO INFERIOR

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