Traslado a Servicio de Hematología Seguro Social HPOR.

Datos de identificación

Nombre y apellido: Angelo Jesús Jiménez Azabache Edad: 18 años C.I. V-31277538. Fecha y
lugar de nacimiento: 18/09/2005 Barquisimeto estado Lara. Dirección actual: Carrera 15 entre
calle 28 y 29. Centro Teléfono 0414. 59.847 En caso de emergencia avisar a: Maribel Azabache
Dirección IDEM Teléfono 0414.59847

Fuente y confiabilidad: Madre y paciente, poco confiable

Fechas:

Fecha De Ingreso a EMG: 13/12/23

Fecha De Ingreso a MDSA: 13/12/23

Motivo de consulta: Gingivorragias, petequias y equimosis.

Enfermedad Actual: se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad a principios de

diciembre, cuando presento petequias en cara interna de muslo derecho, de 10cm luego en
cara medial de miembro inferior izquierdo, que luego se extiende a tercio distal de ambos
miembros inferiores y brazos y antebrazos, con dolor y rigidez articular en miembro inferior y
superior izquierdo, no atenuado con analgésicos, asociándose a una semana gingivorragia, con
coágulos, concomitante somnolencia, cefalea, temporal derecha, de fuerte a moderada
intensidad, no irradiado, y escalofrios de dos días de evolución, con alas térmicas, por lo que
acude al seguro de la 50, solicitando paraclínicos control, constatando descensos de contaje
plaquetario, por lo que acude a especialista quien evalúa y decide su ingreso.

Evolución intrahospitalaria: Paciente masculino de la segunda década de la vida, quien ingresa

en el servicio de emergencia en contexto de síndrome febril dengue con signos de alarma,
trombocitopenia, plaquetas: 35.000 siendo evaluado por medicina interna quien evalúa y
decide su ingreso para continuidad de tratamiento médico.

Antecedentes personales patológicos:

Dengue y Mononucleosis, a los 5 años.

Chikungunya a los 10 años.

Varicela en la infancia.

Asma desde los 5 años, última crisis a los 9años.

Traumatismo en región cervical hace 6meses. No evaluado por especialista (síntomas mareos,
vómitos, relajación de esfínter).

Traumatismo craneal en la infancia sin complicaciones.

Litiasis renal derecho, y Microlitiasis izquierda.

Niega diabetes, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, asma, cardiopatías,
nefropatías, cáncer, infarto, epilepsia.

Intervención quirúrgica:

Hernioplastia inguinal derecha hace 6 años sin complicaciones.

Peritonitis secundaria a apendicitis hace 7años. Sin complicaciones

Niega alergias a medicinas y/o medicamentos

Niega transfusiones sanguíneas

Antecedentes personales no patológicos:

Cafeinico: cafeinico desde la adolescencia 4 tazas al día.

Alcohólico: niega.

Tabáquíco: refiere tabáquico de 2 cigarrillos, hasta la actualidad desde los 13 años, IPA: 10,
VAPER en una oportunidad.

Chimoico: Niega abuso: Niega Drogas.

Miccional: 5 micciones diarias, amarillo claro, sui generis, sin espuma, ni esfuerzo, 6 orinas
nocturnas espumosas.

Evacuatorio: 2 evacuaciones diarias, Bristol marrón, sin moco, sangre ni parásitos

Onírico: sueño nocturno, espontáneo de 8 a 10 horas diarias (12:00am- 10:00am), no

reparador, no inducido en vista de ser

Alimentación: Refiere 2 comidas principales, distribuidas en tres comidas principales, en

suficiente.

Aspecto socioeconómico:

Escolaridad: 2 do año.

Profesión: No aplica

Ocupación: Comerciante

Graffar: II

Deporte: Kid Box desde hace 3 años

Antecedentes epidemiológicos

Vivienda urbana, paredes de adobe y ladrillo, techo de zinc, piso de cemento pulido, 2
habitaciones, habitan 2 personas , 1 baños intra domiciliario. Cuenta con servicios básicos de
electricidad, aguas blancas recolectando por camiones cisternas y almacenadas en pipotes
cerrados, Eliminación de excretas por sistemas de cloacas. Refiere mascotas (5 perros)
extradomiciliario, refiere presencia de moscas, zancudos, cucarachas en poca cantidad. Refiere
exposición a humo de cocina con leña, Niega el contacto con personas que padezcan
enfermedad infecto-contagiosa, refiere conocer el triatomino y niega haber sido picado. Niega
viajes recientes.

Inmunizaciones: Niega inmunizaciones contra SARS COV 2.

Antecedentes Ginecoobstétricos: Torarquía: 13 años, Sexarquía 13 años, NPS: 3. Uso de

preservativos.

Antecedentes familiares

Madre, viva aparentemente sano

Padre, vivo aparentemente sanos

Hermanos 2 : 1 síndrome de Down, 1 Hermana aparentemente sano

Abuela materna: Hipertensión arterial, diabetes tipo2, Hipotiroidismo

Abuelo materno: Vivo Diabetes tipo 2

Abuela paterna: viva hipertensión arterial

Abuelo paterno: Cardiopatía dilatada. Falleció

Examen funcional por aparatos y sistemas.

Síntomas generales: Refiere pérdida de peso de 5kg en 3meses, (60kg- 55kg). Hiporexia de una
semana de evolución. faneras: Niega sudoraciones lesiones cambios en petequias nocturnas,
color, generalizadas, diaforesis, en fiebre.

Piel y región de cuello y muslos, desde hace H semana de humedad, textura O temperatura de
la piel, macula, lesiones, erupciones, alopecia, prurito, lesiones o cambios en uñas y pelo y
cianosis.

Cabeza y cara: refiere cefalea, descrito en enfermedad actual. Mareos desde hace 2 meses de
evolución.

Niega aumento de volumen, vértigo

Ojo: Niega escotoma, hiperemia ocular, ambliopía, escotoma centellante, diplopía, epifora,
xeroftalmia, amaurosis, prurito ocular, exoftalmia, oftalmia y nistagmo.

Oído: Niega hipoacusia, hiperacusia, cofosis, otalgia, tinnitus, otorrea, otorragia y otorraquia.
Nariz; Niega anosmia, hiposmia, parosmias, cacosmia, rinorrea, epistaxis, prurito nasal y
estornudos.

Boca y garganta: Niega xerosis, halitosis, ageusia, glosalgia, macroglosia, aftas, sialorrea,
asialia, hipo, disfagia, odontalgia, odinofagia, gingivorragia, disfonía y afonía.

Cuello; Niega dolor, edema y limitación del movimiento.

Tórax - Respiratorio: Niega tos, expectoración, vómica, hemoptisis y lesiones.

Cardiovascular; refiere palpitaciones, niega edema y cianosis, precordalgia.

Vascular periférico; Niega edema, parestesias.

Gastrointestinal; Niega diarrea, meteorismo, flatulencias, melena, rectorragia, hematoquesia,

dispepsia, reflujos, proctalgia, tenemos anal y prurito anal.

Urinario; Niega poliuria, anuria, nocturia, nicturia, hematuria, piuria, tenesmo vesical, disuria,
estranguria e incontinencia urinaria

Genitales: Niega lesiones y sangrado a través de genitales

Musculo esquelético; Niega artralgias, tumefacciones, parestesias, mialgias.

Neurológico y psíquicos: Niega, mioclonos, convulsiones, trastrono de la personalidad,

conducta, estado emocional, memoria, lenguaje, marcha, sensibilidad y movilidad

Examen físico

PA: 100/70mmHg, PAM: 80 mmHg PP: 30 FC: 771pm, FR: 18rpm, SpO2: 99% DP: 6.930
Generales: Paciente en

Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratada. Piel y faneras: blanca a
fototipocutáneo III/VI según FITZ Patrick petequias en hemicuello izquierdo, y cara anterior de
muslos y antebrazos, equimosis en extremidades inferiores regular, lecho ungueal pálido.
Cráneo y cara Normocéfalo, cráneo sin tumoraciones, ni reblandecimiento con distribución
androide, normo implantado. Facies simétrica, Ojos: Globos oculares simétricos, esclera
blanca, conjuntiva transparente. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, de aproximadamente 3
mm de diámetro, reflejo fotomotor directo, consensual y de acomodación presentes,
simétricos y sin alteraciones. Movimientos oculares presentes sin alteraciones. Oido:
Pabellones auriculares normo implantados, orificios de conductos auditivos permeables,
mucosa sin lesiones ni secreciones. Nariz pirámide nasal indemne, simétrica, fosas nasales
permeables, mucosa sin lesiones ni secreciones. Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda,
con sangrado por encías, y con secuestros dentales en molares bilateral tercer y cuarto.
Orofaringe no congestiva, úvula única, móvil. Cuello Cilíndrico, central, simétrico, móvil, con
adenomegalias en región submentoniana, y región inguinal, <1cm, móvil, no doloroso. Se
evidencia pulso venoso con patrón a-x, tope oscilante con elevación de la cabecera de la cama
a 450 evidenciado a 3cmH20 Tórax, simétrico, elástico, longilíneo, normo expansible, a la
percusión tórax anterior, lateral y posterior resonante en espacios habituales sin alteraciones.
Ruidos respiratorios presente en ambos hemitórax, sin agregados. Cardiovascular: Apex no
visible, palpable en 5to EIC con LMCI, dinámico, de 1cm de diámetro, Ruidos cardiacos
rítmicos, normofonéticos; R1 variable, soplos sistólico grado I, foco aórtico, sístole silente, R2
normal, diástole silente, sin R3, R4 ni frote pericárdico. Abdomen plano con ruidos hidroaéreos
presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, bazo
palpable, Boyce 1. Genitales externos normoconfigurados, se evidencia sonda vesical
conectada a cistoflo funcionante, contenido urinario. Extremidades móviles, simétricas sin
edema. Neurológico: vigil, eupsíquico, orientado en persona, tiempo y espacio. Lenguaje
hablado coherente, comprende, denomina y repite. Motilidad activa y pasiva presente, fuerza
muscula 5/5 Reflejos Osteomusculares 2/4, Sensibilidad superficial conservada algesia y táctil.
Escala de Glasgow 15/15 puntos

Laboratorios: 12/12/23 Hb: 9,4gr/dl VCM: 79.9 CHCM:32,4 HCM:25.9 Leucitos:3.200

Neutrofilos: 28% Linfocitos:

72%. Plaquetas 35.000. VSG: 80mm/hora.

12/12/23 Frotis de sangre periférica: Serie roja: anisocitosis caracterizado por la presencia de
escasa de microcitos.

Roleaux moderado, presencia de eritroblastos en un 3%. Serie blaņca: leucopenia leve, con
neutropenia absoluta severa. Plaquetas: Trombocitosis severa.

Laboratorios: 8/12/23 Hb: 10,3 gr/dl vcM:78,6 CHCM:31,2 HCM: 24,5 Leucocitos: 4.000
Neutrofilos: 18%

Linfocitos: 81%. Plaquetas 280.000.

8/12/23 Frotis de sangre periférica: Serie roja: Hipocromías moderadas. Poiquilocitosis ligera,
dacriocitos,

Dianocitos. Serie blanca: maduración normal predominio de neutrófilos.

Diagnósticos de Ingreso:

1.- Pancitopenia en estudio:

1.1.- Anemia leve hipocrómica microcítica

1.2. Leucopenia: Neutropenia severa (VAN; 896)

1.3.- Trombocitopenia moderada