UNIVERSIDAD TECNLÓGICA DE SANTIAGO

UTESA
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Trabajo presentado como requisito de la asignatura de

Practica de Semiología.
(MED267-006).

Tema:
Historia clínica completa.

Docente:
Dr. Rafael Emilio.

Presentado por:
Jean Max Louis 1-18-2491

Fecha:
Santiago de los caballeros
República Dominicana
17 de diciembre de 2021.
 Historia Clínica
Fecha: 12/15/2021
Hora: 9:25 PM

Nombre: José Espinal Castro.

Sexo: Masculino.
Edad: 64 años.
Raza: Mestizo.
Procedencia: Santiago de los Caballeros.
Estado Civil: Casado.
Ocupación: Agricultor.
Teléfono: 829 876 9390.
Religión: Católico.

MOTIVOS DE CONSULTA:
1) Síncope.

2) Dolor en el pecho.

3) Disnea.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 60 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos, de
HTA con 20 años de evolución, tratado con Losartan 100mg más hidroclorotiazida
25mg. Es traído a emergencia desmayado en camilla acompañado de su esposa. El
paciente después de unos minutos se encuentra lúcido y refiere que hace 3 horas se
encontraba saludable, hasta que inició con una sudoración intensa, se sentía pálido,
frío, y tuvo dolor de pecho de inicio repentino, de carácter opresivo, en rango 9/10
en la escala subjetiva del dolor que se irradia a la región escapular, y luego cayó al
suelo desde sus propios pies y sufrió un síncope razón por la cual acude a
emergencia.
Antecedentes personales patológicos.
Infancia: Varicela.

Adolescencia: Dengue.

Adultez: No refiere.

Medicamentos: Losartan 100mg más hidroclorotiazida 25mg.

Quirúrgicos: Apendicectomía a los 17 años.

Traumáticos: Sufrió una luxación de muñeca derecha a los 8 años.

Alérgicos: No refiere.

Transfusión Sanguínea: No refiere.

Hospitalizaciones: Refiere Hospital José María Cabral y Báez, por dengue.

Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo (presentó su tarjeta de

vacunación).

Antecedente gineco-obstétrico.

N/A

Antecedentes personales no patológicos.

❖ HÁBITOS TÓXICOS
Tabaco: Negado.

Alcohol: En ocasiones, 2 veces a la semana de manera social. (Ron y Vodka).

Café: 1 taza/ 3 veces al día.

Tisana (TÉ): Ocasionalmente, cuando se siente congestionado.

Drogas: Negado.

Hooka: Negado.
❖Hábitos no tóxicos.

Ciclo Sueño- Vigilia: 7-8 horas

Pasatiempo: Jugar dominó.

Alimentación: Corriente y variada. Comida casera, normalmente se desayuna con

café y pan; Almuerzo: come arroz, habichuelas rojas y pollo con tomate, locrio,
moros, entre otros… y para cenar, suele comer espaguetis, víveres, o emparedados.

Deportes: Negado.

Viajes Recientes: Negado.

Antecedentes socioeconómicos.
Vivienda: Casa con todos los servicios básicos de agua, luz, gas, teléfono e
internet. Habitación compartida con su esposa y baño incluido en lado izquierdo de
la habitación.

Ingreso: Estables.

Escolaridad: Universitaria // Ingeniería en agronomía.

Antecedentes heredo familiares

Padre: Fallecido, con antecedentes mórbidos conocidos de IAM.

Madre: Viva, con antecedente mórbidos conocidos de HTA.

Hermanos: 2 hermanos (vivos). Hermana aparentemente sana, y hermano con

antecedentes mórbidos conocidos de HTA.

Hijos: No tiene.

Abuelos: Fallecidos por HTA y DM2.

 Revisión por sistema.
Termometría Clínica: No refiere fiebre, presenta diaforesis, no tiene escalofríos.

Peso Corporal: Niega disminución o aumento. Paciente refiere mantener un peso

estable con una alimentación saludable.

Piel y Anexos: Refiere piel pálida y cianosis. No refiere ictericia ni caída de pelo.

Ojos: Refiere visión borrosa. Niega lagrimeo. No presenta dolor ni fotofobia.

Oídos: Refiere agudeza auditiva conservada. Niega sordera, tinitus e hipoacusia.

Nariz: Refiere agudeza olfatoria. Niega problemas de secreciones, obstrucción,

alergias, traumas. No refiere alteración en el olfato.

Boca, Faringe, Laringe: Paciente refiere labios cianóticos, refiere resequedad. No

refiere ulceraciones, gingivitis o sangrado.

Cuello: Refiere dolor en el hemicuello izquierdo. No refiere limitación de

movimientos. No refiere edema ni tumefacciones.

Sistema Cardiovascular: Refiere dolor precordial tipo anginoso, leve disnea,

palpitaciones, síncope, cianosis. No refiere edema de miembros inferiores, ni
claudicaciones intermitentes.

Sistema Respiratorio: Refiere leve disnea. No refiere tos, expectoraciones o

hemoptisis.

Sistema gastrointestinal: Refiere dolor abdominal. No refiere anorexia, disfagia,

ni pirosis.

Sistema Genito Urinario: Refiere oliguria. No refiere disuria, polaquiuria, ni

nicturia.

Sistema Hematológico: Niega sangrado, no equimosis, no petequias.

Sistema Nervioso: Refiere síncope. No refiere neuroris, ansiedad o convulsiones.

Sistema músculo esquelético: Refiere mialgia. No refiere artralgias,
deformidades, edema.

Signos Vitales:

BD: 120/90 mmHg

BI: 120/90 mmHg

TAM: 100 mmHg

FC: 124 l/m

FR: 27 l/m

Temp: 35.8º C

Pulso: 125 lpm

Peso: 90 kg

Talla: 1.75 m

IMC: 27. Sobrepeso.

EXAMEN FÍSICO

Inspección general:
Paciente en decúbito supino, inexpresivo, pálido, no realiza movimientos
anormales, presenta leve disnea, orientado en tiempo, espacio y persona; de
contextura endomorfo (Biotipo de Sheldon). No presenta fascies.

El paciente viste con un t-shirt y un pantalón jean de acuerdo a su contextura física.

El calzado es botas, las cuales se encuentran en muy mal estado.

Piel y anexos: Piel pálida, normotérmica, diaforesis, rugosa, grosor y movilidad

normales, con buena higiene, y sin lesiones patológicas.

Cabeza y cráneo: Cráneo normocefálico. No presenta cicatrices, tumoraciones,

masas palpables. No refiere dolor a la palpación. Cabello con buena higiene, de
color entrecano, distribución normal de acuerdo con el sexo, edad y raza, de
textura crespo y grueso, de buena implantación.

Ojos: Presenta una conjuntiva palpebral rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva
bulbar transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanquecina. Córnea
lisa, clara, transparente, de curvatura convexa, iris color azul, forma del ojo
redonda. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y cejas
completas.

Oídos: Presenta pabellón auricular y conducto auditivo externo sin alteraciones.

No presenta secreciones tipo infecciosa, presencia de cerumen en escasa cantidad,
no refiere dolor a la palpación, signo de trago negativo.

Labios: Presenta labios simétricos, móviles, resecos, sin desviación de la comisura

labial, sin lesiones.

Lengua: Coloración rosado pálido, móvil, normoglosa, no seborreica, papilas

visibles, sin lesiones.

Dientes y Encías: Presenta arcadas dentadas completa, caries en los molares,

encías normocoloreadas. No presenta gingivitis, prótesis.

Faringe y Amígdalas: Presenta orofaringe hiperémica, faringe y amígdalas sin

alteraciones patológicas. No presencia de placas, criptas o exudados.

Nariz: Presenta una ligera desviación del tabique nasal, coanas permeables,
membranas normales de color rosado. No presenta obstrucciones ni secreciones.

Cuello: Presenta un cuello normocilíndrico, sin alteración en la coloración de la

piel, con movimientos bien coordinados, posee simetría bilateral de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, referencias de los
triángulos anterior y posterior. No presenta deformaciones, lesiones cutáneas,
cicatrices de procesos o intervenciones previas, tumoraciones.Presenta
ingurgitación yugular. No tiene limitación de movimientos.

Ganglios: No presenta ganglios linfáticos visibles ni palpables, no refiere dolor a

la palpación, edema ni cambios del color de la piel.

Arterias y Venas: Presenta ingurgitación yugular, pulso débil.

Laringe y Tráquea: Presenta movilidad lateral, sin desviación, céntrica, buena
deglución al tragar y movimientos laterales. No presenta alteraciones patológicas.

Glándula Tiroides: Elástica, indolora, ubicación anatómica apropiada, sin

presentación de nódulos. No tiene presencia de tumoraciones. No refiere dolor a la
palpación.

Ganglios: No visibles ni palpables. Presenta ingurgitación de la yugular.

Tórax:
Inspección. Presenta un normotórax, simétrico, pálido. Respiración costo-
abdominal, sin retracciones intercostales, espacios y costillas intercostales
orientadas hacia abajo en el plano posterolateral. Presencia de lipomastia. Sin
presencia de arañas vasculares. No se observa ninguna alteración en la superficie
no presenta retracciones intercostales, masas, ni cicatrices.

Palpación y Percusión. No presenta deformidades en la cara anterior ni posterior

de tórax, se confirma la lipotimia, no presencia de galactorrea, ganglios no visibles
ni palpables. No refiere neuralgia. Expansión torácica correcta. Presenta choque de
la punta desplazado a nivel del 6to espacio intercostal de la línea axilar anterior, no
presenta tumoraciones mamarias, ni deformidad regional. De igual manera en toda
la cara anterior de tórax presenta sonido sonoro a la percusión, exceptuando la
parte inferior del hemitórax izquierdo, cara anterior de hígado, donde presenta
matidez.

Auscultación. Localización anatómica normal de los focos cardíacos. Presenta

frecuencia cardíaca aumentada, ritmos cardíacos irregulares, no hay presencia de
soplos ni thrill, no presenta frote pericárdico, no refiere dolor a cambios posturales.

Pulmones: Presenta pulmones hipoventilados, aumento de la frecuencia

respiratoria, murmullo vesicular disminuido, sin presencia de estertores tipo roncus
sibilancia o crepitantes. La voz a la auscultación presenta normalidad, reflejándose
el paso de la misma sin anormalidades.
Abdomen:
Inspección: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, conserva el
ombligo hacia adentro. Abdomen simétrico. Presencia de cicatriz lineal en fosa
ilíaca derecha. No presencia de hernias. No presencia de tumoraciones visibles.
Coloración de piel normal. Participativo en la respiración.

Auscultación: Focos peristálticos presentes y audibles de buena intensidad y

ritmo. Gorgoteos regulares de 15 por minuto. Latido aórtico presente en epigastrio.
No presencia de soplo aórtico audible.

Percusión: Presenta timpanismo en todos los cuadrantes, excepto en

hemiabdomen superior derecho el cual presenta sonido de matidez, puño percusión
del área renal negativo en ambos lados.

Palpación: Abdomen depresible a la palpación superficial y profunda, sin

presencia de masas palpable ni móvil, no existen tumoraciones, ni dolor. Borde
inferior del hígado ubicado en línea hemiclavicular con dos traveses de dedo
pasando el borde de la 12ª costilla uniéndose así al flanco derecho, sin nódulos ni
tumoraciones palpables

Columna Vertebral: Alineación sagital típica: lordosis en la columna cervical,

cifosis en la columna torácica, lordosis en la columna lumbar y cifosis en la región
sacrococcígea. No presenta deformidades, escoliosis ni dolor a la palpación. No
tiene limitación de movimientos.

Miembros Superiores: Presenta miembros superiores simétricos, pulso débil,

movimientos de flexión, extensión, rotación interna, de pronación y supinación
normales. No presenta ninguna deformidad, lesiones, atrofia.

Miembros Inferiores: Presenta miembros inferiores simétricos, pulso débil, no

hay presencia de deformidades, edema, manchas o varices.

EXAMEN NEUROLÓGICOS.
Examen Mental: Con una puntuación 15/15 en la Escala de Glasgow, paciente se
encuentra orientado y lúcido en tiempo, espacio y persona. Presenta buena
vocalización y comunicación y presenta un léxico normal. Este refiere una buena
memoria. No presenta afasia motora, ni afasia sensitiva. No presenta amnesia
anterógrada y retrógrada, no refiere estupor, disartria, dislalia, disfemia,
obnubilación.

Pares Craneales.

Par craneal I. No hay presencia de parosmia, hiposmia, hiperosmia

Par craneal II. Reflejos pupilares directos y consensuales a la luz positiva, sin
presencia de escotomas.

Par craneal III. Se encuentran movimientos oculares adecuados. Pupilas

isocoricas, apertura palpebral adecuada, sin presencia de miosis, midriasis, ptosis
palpebral y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.

Par craneal IV. Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.

Par craneal V. Se encuentra el reflejo.

Par craneal VI. Se encuentran movimientos oculares normales.

Par craneal VII. Surco nasolabial simétrico. No se encuentra desviación de la

comisura labial. Es capaz de soplar, levantar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los
ojos fuertemente.

Par craneal VIII. Sin presencia de tinitus, sordera, vértigo, nistagmo.

Par craneal IX. Se encontró presente el fenómeno de Vernet y el reflejo faríngeo.

Par craneal X. Paciente refiere adecuada calidad y articulación de la voz, úvula

centralizada sin presencia de afonía.

Par craneal XI. Rotación de la cabeza contra la resistencia del examinador

adecuada. Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la
cabeza hacia ningún lado.

Par craneal XII. La lengua es simétrica, se conservan sus movimientos.

Marcha y coordinación: Paciente presenta una marcha fluida y coordinada. No

presenta disbasias.
Examen Motor: Presenta hipotonía leve valorado en una escala de 2/5. No tiene
paresia, hemiparesia, monoplejía, hemiplejia, cuadriplejía, paraplejia. No presenta
movimientos involuntarios.

Reflejos Osteotendinosos: En una escala 3/5, pte presenta normoreflexia: + +.

-Profundos.
-Maseterino: + +.

Bicipital: Izquierdo: + +. Derecho: + +.

Tricipital: Izquierdo: + +. Derecho: + +.

Estiloradial: izquierdo: + +. Derecho: + +.

-Superficiales.
-Cutáneo-abdominal: + +.

-Plantar: 0.

Sensibilidad:

- Profunda.

Dolor profunda: Al aplicar la misma fuerza se obtiene dolor en miembros

superiores e inferiores.

Vibratoria: Perceptible sin alteraciones en miembros superiores e inferiores.

-Superficial.
Táctil: Conservada en miembros superiores e inferiores.

Dolorosa: Conservada normal en los segmentos corporales.

Térmica: Conservada normal en todos los segmentos corporales.