SECCIÓN DE PREGRADO

CURSO: NEUROLOGÍA SEMINARIO

NEUROMIELITIS OPTICA

PRESENTADO POR

ARMACANQUI VALENCIA ISAÍ CARLOS 2017111102

BARZOLA LLALLAHUI WILFREDO 2015115411
CHUMBIRAY GONZALEZ ESTELA ASUNCIÓN 2017111306
CRIBILLERO CURAHUA CHRISTIAN JORGE 2017111337
GUZMAN PERALES CARLOS SEBASTIAN 2016136312
GUZMÁN ALVAREZ VALERY NICOLLE 2017216885
LINARES MILLAN ALEXA 2017103703
MESTANZA GUERRERO MARIANA PATRICIA 2015135938
PALOMINO HUAMANYAURI VALERY ZULMA 2016103285
PRADO RODRÍGUEZ CLAUDIA SOFÍA 2017151426
SALINAS YSLA SANDRA MILAGROS 2017112176
SOLGORRÉ PARIONA JESÚS ENRIQUE 2017130881
TORRES ALVA TANIA IVONNE 2017130934
TUPAYACHI ARCE NICOLE ALEXANDRA 2017130979
VEGA SOTOMAYOR IVAN NICOLAS 2016137282

DOCENTE
DR. ISIDRO JAIME HUARCAYA RODRIGUEZ
LIMA, PERÚ
 2021

I. Definición

La neuromielitis óptica es un trastorno del sistema nervioso central que afecta

principalmente los nervios del ojo y la médula espinal. La neuromielitis óptica también se
denomina enfermedad de Devic. Esta enfermedad se presenta cuando el sistema
inmunitario del organismo reacciona contra sus propias células del sistema nervioso central,
principalmente en los nervios ópticos y la médula espinal. Su causa generalmente se
desconoce, aunque en ocasiones puede aparecer después de una infección o puede estar
asociada a otra afección autoinmunitaria

II. Epidemiología
El NMOSD es generalmente esporádico, con alrededor de 3% de casos familiares,
relacionados al alelo HLA-DRB1.Es una enfermedad rara que afecta a todas las etnias,
predominando en afrodescendientes y asiáticos, con una prevalencia estimada entre 1-
4/100 000. Predomina en mujeres jóvenes (68 a 88%) y en un 25% asocian otra enfermedad
autoinmune, especialmente los casos seropositivos para anti-AQP4.Un 5% son de inicio en la
edad pediátrica, con predominio en niñas 3:1 y una media de presentación de 12 años.
Aproximadamente entre un 15-20% de eventos desmielinizantes en pediatría cumplen
criterios de NMOSD
III. Inmunopatogenia

Las causas de NMO aún son desconocidas, pero se reconoce ampliamente que estas
afecciones son principalmente desórdenes mediados por anticuerpos, siendo la respuesta
inmune humoral que ataca a los astrocitos quien desempeña el papel principal.

Las acuaporinas (AQP) son proteínas transmembrana con amplia representación en todo el
organismo. Se conocen 13 tipos de AQP, las cuales se dividen en AQP ortodoxas (solo
permeables al agua) y acuagliceroporinas (permeables al agua, a la urea y al glicerol).

La AQP4 se halla en máximas concentraciones en el sistema nervioso central (donde se ha

determinado su presencia en la corteza cerebral y cerebelosa, en porción posterior del
nervio óptico y en las células de Müller de la retina; en el epéndimo, hipocampo y médula
espinal), y en concentraciones similares en la médula renal.

En el sistema nervioso central, la AQP4 se expresa en los astrocitos (principalmente en los

procesos astrocíticos en contacto con los vasos sanguíneos), y se halla particularmente
concentrada en las superficies piales y ependimarias en contacto con el líquido
cefalorraquídeo (LCR).

La AQP4 es una proteína cuyos monómeros se componen de 6 segmentos que abarcan la

membrana y 2 segmentos helicoidales. Se presenta en 2 isoformas principales, M1 y M23,
las cuales se asocian en las membranas formando heterotetrámeros. Además, interviene en
la regulación del flujo transmembrana de agua.

Los anticuerpos anti-AQP4 son sintetizados principalmente fuera del SNC, con una
concentración en plasma 500 veces superior a la del LCR. Los anticuerpos anti-AQP4 se unen
con alta afinidad al tercer dominio extracelular de la AQP4.

Al producirse la unión a su antígeno, se dan los siguientes efectos:

  Disfunción de la AQP4
 Internalización de la AQP4
 Activación del complemento
 Activación de células efectoras (principalmente linfocitos natural killers)

El 98% de estos anticuerpos son del subtipo IgG1, con notable capacidad para activar el
complemento; es por esto que ejercen su efecto astrocitotóxico primordialmente mediante
la activación de complemento.

Una vez activadas las citocinas (IL17, interleucina B, factor estimulante de colonias de
granulocitos) se reclutan neutrófilos y eosinófilos45, cuya degranulación induce muerte
astrocitaria. Esto provoca lesión de los oligodendrocitos con el consiguiente daño axonal y,
por fenómenos de degeneración retrógrada, la muerte neuronal. El paso final de la cascada
es la infiltración de macrófagos.

Toda esta secuencia inflamatoria aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica

(BHE), facilitando el paso de anticuerpos anti-AQP4 y profundizando el proceso inflamatorio.
Los anticuerpos anti-AQP4 adicionalmente pueden causar citotoxicidad en presencia de
linfocitos natural killer , ante la ausencia de complemento.

Además de la disposición de la AQP4, la permeabilidad relativa de la BHE en ciertas regiones

condiciona una mayor vulnerabilidad a dichos anticuerpos (anti-AQP4), como es el caso de la
región prelaminar de la cabeza de los nervios ópticos. A nivel de la médula espinal, se
demostró una mayor concentración de AQP en los astrocitos fibrosos de las 2 láminas más
superficiales de la asta posterior medular. Finalmente, la distribución ependimaria sumada a
una mayor permeabilidad en dicha región da lugar a la aparición de lesiones
periventriculares y periependimarias medulares.

La permeabilidad de la BHE se incrementa en procesos inflamatorios sistémicos y esto tiene

correlato con la frecuente asociación entre procesos infecciosos (principalmente virales),
inmunizaciones y brotes de NMO.

IV. Diferencias entre neuromielitis óptica y esclerosis

La diferencia fisiopatológica de la Neuromielitis Optica es que el ataque no es

mediado por células T, sino por células B.
 La principal diferencia entre las 2 enfermedades es que con la EM el sistema
inmunológico del cuerpo ataca la capa externa de las células nerviosas, y aunque la NMO
también ataca al sistema inmunológico, el ataque se centra sólo en el nervio óptico y la
médula espinal.

V. Manifestaciones clinicas

El cuadro clínico típico de NMO es:

 La presencia de dolor ocular, más frecuentemente unilateral, con pérdida de agudeza visual
y que precede al episodio de mielitis con cuadriparesia o paraparesia,
 pérdida de la sensibilidad por debajo de la lesión y disfunción vesical.

Otras manifestaciones clínicas:

 El campo visual revela escotoma central y el fondo ojo puede ser normal o patológico
(edema, atrofia o papila pálida).
 La ceguera ocurre en el 60% de las formas recurrentes y en el 22% de las monofásicas.
 En tanto la MTA se presenta con para o tetraplejía, nivel sensitivo y alteración de esfínteres.
 El dolor radicular, los espasmos tónicos paroxísticos (recurrentes, dolorosos y con una
duración entre 20-45 s) y el signo de Lhermitte se dan en el 33% de las formas recurrentes.
 Los segmentos cervicales y dorsales altos en forma de LETM son los más frecuentemente
afectados.
 El hipo y las náuseas persistentes e intratables se pueden presentar en el 17-43% y la
afectación respiratoria puede generar paro y muerte por extensión al tronco del encéfalo en
un tercio de los pacientes

VI. Espectro de la neuromielitis óptica

El descubrimiento de los anticuerpos IgG-NMO ayudó a definir el espectro

clínico (formas limitadas de NMO) relacionado a esta enfermedad. Asimismo,
dichos anticuerpos se detectan en un alto porcentaje de los pacientes con un
primer evento (inicio de la enfermedad) de la NMO. Es por esto que ante un
primer ataque de LETM y/o NO con IgG-NMO positiva existe un riesgo
elevado de recurrencia, vale decir, de conversión a NMO definida . Estos
conceptos fueron estudiados por el grupo de la Clínica Mayo en un estudio prospectivo de
pacientes con un primer evento (síndrome clínico aislado) de LETM e IgG-NMO positivo,
encontrándose un 56% de riesgo de recurrencia de LETM o NO (conversión a NMO) durante
el seguimiento a un año. El 20% de los pacientes con NO recurrente son IgG-NMO
seropositivos y dichos pacientes tienen un 50% de riesgo a desarrollar mielitis transversa y
resultados desfavorables a nivel visual. En un estudio de cohorte japonés se encontró que el
58% de los pacientes con OSMS fueron seropositivos en comparación con 0% de las EM
típicas. Por lo tanto, la positividad para IgG-NMO es de aproximadamente un 50% en
pacientes con recidiva de LETM y de un 25% en pacientes con NO simultánea o recurrente
con RM de encéfalo normal (excluyendo los nervios ópticos). Dentro del espectro de la NMO
se encuentra la asociación con enfermedades autoinmunes no órgano-específicas y órgano-
específicas. Estudios recientes demostraron que los pacientes con LES o SS clínicamente
definido carecen de seropositividad para IgG-NMO así como también, de síntomas clínicos
del espectro NMO. Por lo tanto, la asociación de NMO seropositiva con enfermedades
autoinmunes (LES o SS) representa una coexistencia de 2 enfermedades autoinmunes más
que una complicación vasculítica secundaria a la enfermedad sistémica autoinmune

VII. Diagnostico (RM, LCR, OTROS METODOS)

Con respecto a los estudios de imagen la tomografía axial de cráneo no es útil como apoyo
diagnóstico, pero la resonancia magnética de encéfalo y médula espinal es vital para el
diagnóstico. Al inicio el estudio puede ser normal, pero cuando existen alteraciones (más
evidentes en las secuencias T2 y FLAIR), un criterio es que no sean compatibles con
lesiones características de la EM, sucediendo en mayor frecuencia lesiones medulares
centrales extensas (> 3 segmentos vertebrales, inusuales en la EM) que pueden esparcirse
incluso hasta el tallo, y en el caso de episodios de neuritis óptica aguda es posible observar
captación del medio de contraste (gadolinio) en el nervio óptico. Otras lesiones que pueden
encontrarse son hiperintensidades cercanas al tercer o cuarto ventrículos (tallo cerebral) y
lesiones hipotalámicas, talámicas, cerebelosas o inespecíficas de sustancia blanca.

La RM de médula espinal realizada en los primeros días a semanas posterior al ataque agudo
de mielitis se caracteriza por presentar edema y captación de contraste.

El hallazgo de LETM es considerado parte fundamental de los criterios diagnósticos para el

diagnóstico de NMO junto con la detección de los anticuerpos IgG-NMO. Un análisis de los
componentes individuales de dichos criterios reveló que la RM que muestra lesiones de 3 o
más segmentos vertebrales tiene una especificidad de 83% y sensibilidad del 98% para el
diagnóstico de NMO. Si bien estas lesiones extensas son características, pueden aparecer
lesiones pequeñas, pero son menos específicas.

Se reportaron que el 60% de pacientes con LETM recurrente eran seropositivos para NMO-
IgG; en los pacientes con mielitis transversa incompleta y lesiones pequeñas de menos de 3
segmentos la detección de IgG-NMO es infrecuente. Tener en cuenta que las lesiones
extensas pueden evolucionar a cavitaciones centrales y atrofia de la médula espinal.

Estudios recientes han reportado una alta frecuencia de alteraciones cerebrales en la RM de

los pacientes con lesiones fuera de los nervios ópticos.

Durante el seguimiento se observan lesiones en la RM cerebral en 60-88& de los pacientes.

Las lesiones asintomáticas son más comunes, aunque pueden existir lesiones sintomáticas
en la evolución de la enfermedad. En un estudio por Pittock et al., en una revisión de 60
pacientes (68% seropositivos para IgG-NMO), informaron que el 60% tenía lesiones
cerebrales. La mayoría eran inespecíficas y no fueron consideradas típicas de EM. Seis
pacientes (10%) tenía lesiones “EM-like” y 4 cumplían con criterios de Barkoff. Cinco
presentaron lesiones de localización atípica para EM como tálamo, hipotálamo, lesiones
extensas en sustancia blanca. Otros reportes gan demostrado la aparición de lesiones
hipotalámicas, algunas con endocrinopatía asociada. Una revisión sistemática de imágenes
en RM de encéfalo en 120 pacientes IgG-NMO positivos mostró que el 6% tenía lesiones
adyacentes a los ventrículos, principalmente el 3° y 4°. La distribución de estas lesiones
concuerda con la localización de los canales de agua AQP4.

RMN en NMO, positivo a anti-AQP4.

a) Resonancia magnética (RM) de cráneo en corte axial, secuencia FLAIR, que muestra una
lesión hiperintensa en el bulbo raquídeo;

b) RM de cráneo en corte coronal, secuencia FLAIR, que muestra una lesión hiperintensa en
el bulbo raquídeo;

c) RM de región craneocervical en corte sagital, secuencia T2, que muestra una lesión
hiperintensa en el bulbo raquídeo y muy escasas en la médula espinal cervical;

d) RM de región craneocervical en corte sagital, secuencia T2, realizada nueve meses

después de las imágenes anteriores, que muestra una lesión hiperintensa casi resuelta en el
 bulbo raquídeo, con mayor carga de señales de intensidad aumentada en la médula espinal
cervical y torácica alta.

VIII. Criterios diagnostico

Espectro neuromielitis óptica: diagnóstico en presencia o ausencia de anticuerpos

AQP4

NMOSD seropositivos para AQP4-IgG NMOSD seronegativos para AQP4-IgG o con

 Al menos una característica clínica
esencial
 Test positivo para AQP4-IgG usando el
mejor método de
detección posible (ensayo basado en
células)
 Exclusión de diagnósticos alternativos
estado serológico desconocido
Al menos dos características clínicas esenciales
como resultado de uno o más ataques clínicos y
cumpliendo los siguientes requisitos:
o Al menos una de las características clínicas
esenciales debe ser: NO, mielitis aguda con
MTLE o Sd. de área postrema
o Diseminación en el espacio (dos o más
características esenciales diferentes)

o Cumplimiento de los requerimientos de RM

adicionales cuando sea aplicable

• Test negativo para AQP4-IgG usando el

mejor método de detección posible o no
disponible
• Exclusión de diagnóstico alternativos

Características clínicas esenciales

 Neuritis óptica

 Mielitis aguda

 Sd. de área postrema: episodio de hipo o náuseas y vómitos inexplicables

 Sd. troncoencefálico agudo

 Narcolepsia sintomática o Sd. diencefálico agudo con lesiones diencefálicas típicas

de NMOSD en la RM

 Sd. cerebral sintomática con lesiones cerebrales típicas de NMOSD en la RM

 o Requerimientos de neuroimagen (RM) adicionales en NMOSD seronegativos
para AQP4-IgG o con estado serológico desconocido

 Neuritis óptica aguda:

o Hallazgos normales o solo lesiones de la sustancia blanca inespecíficas

o RM de nervio óptico con lesión hiperintensa en secuencia T2 o lesión con

realce al gadolineo en T1, comprometiendo

más de la mitad de la longitud del nervio óptico o involucrando al quiasma

 Mielitis aguda: lesión intramedular en la RM extendiéndose 3 o más segmentos

vertebrales contiguos (MTEL) o 3 o más segmentos contiguos de atrofia focal de la
médula espinal, en pacientes con historia compatible con mielitis aguda .

 Sd. de área postrema: lesiones asociadas en el área postrema de la médula dorsal

 Sd. troncoencefálico agudo: lesiones periependimarias de tronco asociadas

IX. Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye :
 EM
 Enfermedad del tejido conectivo de origen paraneoplásico, viral o idiopático
(p.ej. LES) asociada con mielitis;
 Neuropatías ópticas isquémicas o típicas de trastornos del tejido conectivo

X. Tratamiento

La justificación del tratamiento de los ataques agudos y recurrentes en el NMOSD se basa en

la evidencia de que la autoinmunidad humoral juega un papel en la patogénesis del NMOSD
y está impulsada por la alta discapacidad relacionada con el ataque, el mal pronóstico y el
alto riesgo general de mortalidad en pacientes no tratados.

Ataques agudos: todos los pacientes con sospecha de NMOSD deben ser tratados por
ataques agudos. Se sugiere un tratamiento inicial con metilprednisolona intravenosa en
dosis altas (1 gramo al día durante tres a cinco días consecutivos).

Los datos retrospectivos y no controlados limitados sugieren que los pacientes con ataques
graves de NMOSD mejoran si se inicia el recambio plasmático temprano como terapia
adyuvante con glucocorticoides. Un informe de pacientes con ataques graves (definidos por
una Escala de estado de discapacidad ampliada puntuación ≥4 y / o agudeza visual ≤20 /
200) encontraron que el tratamiento inicial con glucocorticoides intravenosos más
plasmaféresis terapéutica temprano se asoció con mejores resultados en comparación con el
inicio tardío de la plasmaféresis después del tratamiento con glucocorticoides.

Prevención de ataques: debido a que la historia natural de NMOSD es de deterioro gradual

debido a ataques recurrentes y discapacidad acumulada, la inmunoterapia a largo plazo está
indicada para la prevención de ataques tan pronto como se establece el diagnóstico de
 NMOSD. Para los pacientes con NMOSD que son seropositivos para anticuerpos IgG
acuaporina-4 (AQP4), se sugiere el tratamiento con eculizumab, inebilizumab o satralizumab,
cuando estén disponibles, en lugar de otros agentes inmunosupresores. Sin embargo, aún
no se han determinado el régimen farmacológico óptimo y la duración del tratamiento. Si
bien eculizumab, inebilizumab y satralizumab están aprobados, muchos médicos usan
rituximab , tocilizumabu otras inmunoterapias.

Eculizumab: datos limitados de alta calidad respaldan la eficacia de eculizumab , un

anticuerpo humanizado que se une al componente del complemento C5 e inhibe la
formación del complejo de ataque de membrana inducido por C5b. En un ensayo controlado
aleatorio de 143 pacientes con NMOSD que eran seropositivos para anticuerpos IgG
acuaporina-4 (AQP4), el tratamiento con eculizumab intravenoso redujo el riesgo de recaída.

Inebilizumab: el inebilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al

antígeno de superficie CD19 de las células B, lo que agota una amplia gama de linfocitos
derivados del linaje de las células B. Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer
la eficacia y seguridad a largo plazo de inebilizumab en relación con eculizumab, que
también ha demostrado eficacia en NMOSD.

Rituximab: el rituximab es un anticuerpo monoclonal humanizado que causa el agotamiento

de las células B al unirse al antígeno CD20 de los linfocitos de las células B y a los receptores
Fc.

Satralizumab: satralizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los

receptores de interleucina-6 (IL-6), suprimiendo así la inflamación mediada por las vías de
señalización de IL-6. La eficacia de satralizumab se demostró en dos ensayos controlados
aleatorios.

Tocilizumab: el tocilizumab es otro antagonista del receptor de IL-6. El tratamiento con

tocilizumab también se ha asociado con estabilización clínica o mejoría en un pequeño
número de pacientes con NMOSD refractario que fracasaron en uno o más de los
tratamientos inmunosupresores "estándar"

Duración del tratamiento: la inmunosupresión suele continuar durante al menos cinco años
para los pacientes seropositivos para los anticuerpos AQP4, incluidos los que presentan un
solo ataque, porque tienen un alto riesgo de recaída o conversión a NMOSD. Sin embargo,
algunos expertos sugieren que la terapia de por vida es apropiada, dada la naturaleza a
menudo devastadora de la enfermedad. Otros sugieren que la duración de la inmunoterapia
debe adaptarse a la gravedad de los ataques y la discapacidad.

XI. Pronostico

El pronóstico es variable debido a que los pacientes se pueden recuperar por completo de
ataques individuales, pero son comunes y a veces graves los déficits neurológicos residuales.
Más de un 30% de los pacientes no diagnosticados o no tratados pueden morir en los
primeros 5 años de su enfermedad por un ataque grave de mielitis que lleva a insuficiencia
respiratoria. Una gran proporción de los pacientes son reconocidos como legalmente ciegos
de uno o ambos ojos y/o padecen una importante paraparesia residual. El impacto del
tratamiento precoz con agentes a largo plazo es desconocido, pero evidencias actuales
 sugieren que la tasa de ataques puede verse reducida en más del 50% con terapia
inmunosupresora efectiva

Bibliografía

 Carnero Contentti E, Leguizamón F, Colla Machado PE, Alonso R. Neuromielitis óptica:

actualización clínica y terapéutica. Neurol Arg. 1 de octubre de 2013;5(4):259-69.
 Elsevier.es. [citado el 6 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-neurologia-argentina-301-articulo-neuromielitis-optica-actualizacion-clinica-
terapeutica-S1853002813000979

ANEXO

Alumno Responsabilidad

PRADO RODRÍGUEZ, CLAUDIA SOFÍA  Definición

 Epidemiologia
 Inmunopatogenia
CHUMBIRAY GONZALEZ, ESTELA ASUNCIÓN  Diferencias entre neuromielitis óptica y
esclerosis
 Manifestaciones clínicas
LINARES MILLAN ALEXA  Espectro de la neuromielitis óptica
 Diagnostico
GUZMÁN ALVAREZ VALERY NICOLLE  Criterios diagnósticos
 Diagnostico diferenciales
VEGA SOTOMAYOR IVAN NICOLAS  Tratamiento
 Pronostico