El 

síndrome de Miller Fisher es la forma más frecuente entre las formas no clásicas
(variantes) del síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad autoinmune en la cual el
organismo produce anticuerpos contra un componente de las neuronas del sistema nervioso
periférico, la mielina; esto causa una pérdida en la conducción de señales entre el sistema
nervioso central y el resto del organismo, lo que finalmente lleva a una parálisis muscular que
puede ser muy grave y a la pérdida de función en los órganos de los sentidos. Lo que
distingue al síndrome de Guillain Barré (y a su variante de Miller Fisher) de otras patologías
desmielinizantes es que en general tiene un avance centrípeto, comenzando en la punta de
las extremidades, en especial los dedos de los pies, y progresando en dirección a la columna
vertebral y hacia la coronilla (axial-coronal). En general es una enfermedad que, aunque en
período agudo puede poner en riesgo la vida de un paciente sin tratamiento, es muy tratable y
tiene un muy buen pronóstico a largo plazo.
El síndrome de Miller Fisher se caracteriza por presentar una tríada de síntomas muy
particular:

 falta de coordinación de los movimientos voluntarios ( ataxia );

 ausencia de reflejos ( arreflexia );
 parálisis de los músculos motores de los ojos ( oftalmoplejía ) que causa
principalmente visión doble ( diplopía )1

Índice

 1Historia
 2Epidemiología
 3Etiología
 4Fisiopatología
 5Patogenia
 6Cuadro clínico
 7Diagnóstico
 8Diagnóstico diferencial
 9Tratamiento
 10Pronóstico
 11Referencias
 12Bibliografía

Historia[editar]
Artículo principal: Síndrome de Guillain-Barré#Historia

El año 1932, la tríada de ataxia, arreflexia y oftalmoplejia fue descrita por primera vez por el
médico y neurólogo inglés, James Cullier, considerándolo como una variante del síndrome de
Guillain Barré.1
En 1956 Charles Miller Fisher,2 un neurólogo canadiense, describe el síndrome que lleva su
nombre en tres pacientes en los que encuentra oftalmopejia externa aguda (parálisis en los
ojos), reflejos pupilares disminuidos, ataxia (pérdida de balance), y arreflexia (ausencia de
reflejos tendinosos profundos). Dos de los pacientes no padecieron ninguna debilidad; el
restante mostró una parálisis facial y posible debilidad. Los tres se recobraron
espontáneamente. Desde entonces y hasta el año 1992, se habían descrito 223 casos con
este síndrome.1

Epidemiología[editar]
El Síndrome de Miller Fisher es la más frecuente de entre las formas variantes del síndrome
de Guillain Barré, constituyendo entre el 3 y el 5% de los casos de SGB en los países
occidentales y llega al 19% en los países orientales.3 Actualmente, con la práctica
desaparición de la poliomielitis gracias a la vacunación, Guillain Barré representa la causa
más frecuente de parálisis muscular adquirida en países desarrollados, y la principal causa de
neuropatía desmielinizante inmunomediada.
La incidencia anual de Miller Fisher varía desde 0.02 a 0.09 por 100 000 habitantes por año,
razón por la cual es considerado como una patología rara; puede presentarse a cualquier
edad aunque es muy infrecuente en lactantes y niños, hay un ligero aumento del riesgo en la
adolescencia y un neto aumento del riesgo entre la quinta y la octava décadas de la vida, es
ligeramente más frecuente en el hombre que en la mujer, así como en caucásicos. No se le
reconoce vinculación alguna con factores de tipo ocupacional o hereditario hasta el momento,
aunque sí parece asociarse a ciertas vacunas, infecciones víricas o a la enteritis
por Campylobacter jejuni.45
Existen una gran variedad de estados patológicos asociados al síndrome de Guillain Barré y
por consiguiente al posible desarrollo de un Miller Fisher; dentro de los más frecuentes se
encuentran las infecciones virales tales como la varicela, las paperas, la rubeola, la infección
por citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, hepatitis B, herpes simple, adenovirus,
el echovirus, el coxsackievirus y el VIH. De igual forma se asocian infecciones
por micoplasma como la Mycoplasma pneumoniae, la difteria, la enteritis por Campylobacter
jejuni, con menos frecuencia se encuentran otras infecciones bacterianas tales
como brucelosis, yersinias, fiebre tifoidea, tularemia, listeriosis o borreliosis. En el 72% de los
casos de SMF existe un precedente infeccioso respiratorio y en segundo lugar gastroentérico.3
Los gérmenes causantes más frecuentes son el Campylobacter jejuni (26-41 %) que se
relaciona especialmente con el síndrome de Miller-Fisher, pero también se puede hallar en el
tipo desmielinizante clásico del SBG. El Citomegalovirus (10-22 %) que es particularmente
frecuente en niñas, el Epstein Barr (10 %), y el Haemophilus influenzae. Se ha comprobado
infección reciente por H. influenzae en el 2 % de los SMF.678
De interés especial es la asociación con el uso de algunas vacunas, tales como la antirrábica
y la antiinfluenza, aunque rara vez se reporta con otras vacunas como antipolio, DPT,
neumococos.69 Aunque se han publicado casos aislados después de vacunación contra
sarampión rubéola y parotiditis, estudios recientes a gran escala realizados en el Reino Unido,
en Latinoamérica y en Finlandia no encuentran asociación causal de la vacunación con
Guillain Barré ni con su variante Miller Fisher. La relación del SGB con las vacunaciones de
poliovirus oral, de difteria y tétanos, así como con la vacuna antigripal, no está bien probada.10
11

Etiología[editar]
Aún no se ha demostrado a ciencia cierta la etiología de la enfermedad, aunque existe fuerte
evidencia de que el síndrome es consecuente a una infección bacteriana o viral que actúa
como detonante, es ampliamente aceptado que el anticuerpo sérico IgG anti gangliósido
GQ1b está asociado con la oftalmopejia en pacientes con SMF,12 y si se sabe que la
enfermedad es causada por el ataque del sistema inmune a la cobertura de mielina de los
nervios periféricos; por lo que no resulta ilógica la teoría que propone como origen de la
enfermedad al desarrollo de anticuerpos contra algunos agentes infecciosos que presentarían
reacción cruzada contra las sustancias componentes de la cobertura de mielina. En este
sentido podría considerarse al SMF como una enfermedad autoinmune causada
por autoanticuerpos consecuente a una enfermedad infecciosa.

Fisiopatología[editar]
El síndrome de Miller Fisher es una polirradiculopatía monofásica de comienzo subagudo13
caracterizada por la clásica tríada de oftalmoplejia, ataxia y arreflexia, con mínima o ninguna
debilidad de extremidades.13 El SMF es debido a un ataque inmunológico sobre el axón
terminal,1415 cerebelo1316 y posiblemente el tracto corticoespinal.1317 El síndrome de Miller Fisher
es un cuadro neurológico periférico que se asocia en la mayoría de los casos a un proceso
infeccioso13 sobre todo respiratorio o digestivo. El tiempo medio de aparición de los síntomas
neurológicos tras la infección es de 1-2 semanas, y el diagnóstico se basa en demostrar la
seroconversión. Rara vez se asocia al proceso en su fase aguda.14

Patogenia[editar]
Aparentemente los agentes infecciosos que preceden el comienzo del síndrome de Miller
Fisher, tales como por ejemplo C. jejuni, provocan la formación de anticuerpos que no sólo
actúan sobre estos agentes infecciosos, sino también en la parte externa de la membrana de
las células de Schwann paranodales donde existen gangliósidos (por ejemplo el GQ1b)
similares a los existentes en la capa externa de estos agentes. Estos anticuerpos al adherirse
a los gangliósidos de la vaina de mielina, en especial en el axolema de los nódulos de
Ranvier causan la activación del sistema del complemento lo que provoca a su vez la
vacuolización de la vaina de mielina paranodal, en especial donde estos gangliósidos son más
comunes: en los nervios de los pares craneales oculomotores (III, IV y VI), raíces y nervios
motores y sensitivos raquídeos (principalmente de las extremidades inferiores). A continuación
se produce infiltración por macrófagos atraídos por los componentes quimiotácticos del
complemento, que se adhieren a la cara externa del axolema y fagocitan la
mielina opsonizada. Esto abre los espacios periaxonales que son invadidos por un número
mayor de macrófagos, lo que lleva a la retracción del axón y en algunos casos a la
degeneración del mismo. Finalmente se produce infiltración con linfocitos. El resultado final de
estos ataques autoinmunes en los nervios es la pérdida de mielina y como consecuencia, el
fallo en la conducción nerviosa tanto sensitiva como motora. Se ha propuesto también un
mecanismo isquémico que podría coadyuvar a la lesión como consecuencia
del edema inflamatorio del tronco nervioso al comprimirse con el epineuro y perineuro
inextensibles.18 A pesar de esto, la función axonal suele permanecer intacta y la recuperación
puede ser tan rápida como ocurra la remielinización. Sin embargo si la degeneración axonal
es extrema, la recuperación se da con mayor lentitud y habrá un mayor grado de daño
residual.1920
Aunque los hallazgos antes mencionados se aprecian también en la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC), la reacción inflamatoria en SMF no suele ser tan
intensa como para que el axón que ha perdido su mielina pueda experimentar degeneración.21

Cuadro clínico[editar]
El síndrome de Miller Fisher se considera la forma más frecuente entre las formas no clásicas
(variantes) del síndrome de Guillain-Barré (SGB), aunque puede con frecuencia presentar
solapamiento con otras variantes como la AMAN, la ASMAN o la AIDP (la forma clásica de
SGB). la instauración del cuadro es habitualmente aguda, en horas o en días, con la tríada
clínica clásica de oftalmoplejia parcial o completa, ataxia sensitiva y arreflexia, aunque a
diferencia de la forma clásica, no suele requerir ventilación asistida. Es menos frecuente la
presentación de parestesias distales, ligera paresia proximal en los miembros y afectación de
otros pares craneales, particularmente blefaroptosis y debilidad facial periférica. Se observan
valores elevados de anticuerpos anti-GQ1b en el 90-97 % de los casos de SMF, mientras que
es raro encontrarlos otras formas de SGB salvo en la forma clásica desmielinizante con
oftalmoplejia. Al igual que en el SGB, la disociación albuminocitológica en el líquido
cefalorraquídeo y la disminución o ausencia de la amplitud de los potenciales de acción
sensitivos dístales en el estudio electroneurofisiológico apoyan el diagnóstico;22 estos pueden
ser normales en los primeros días de evolución y aparecer sólo en estudios seriados.
A menudo se asocian otros síntomas como parestesias dístales, debilidad facial, orofaríngea o
de extremidades que ocasionalmente progresan a una forma clásica de SGB. No hay muchos
estudios neurofisiológicos de pacientes con SMF, pero se han encontrado signos de
polineuropatía periférica o bien de tipo desmielinizante o bien axonal, con predominio sensitivo
lo que puede explicar la ataxia como disfunción de los nervios periféricos sensitivos y en
segmentos proximales y radiculares de los mismos, por lo que su consideración dentro del
espectro del SGB está justificada. Tanto el SMF como la encefalitis de tronco (Bickerstaff), la
oftalmoplejia aislada y el SGB poseen un espectro clínico con solapamiento entre ellas.
Aunque los criterios que definen estos trastornos son bien precisos en la práctica clínica los
pacientes expresan con frecuencia signos de una y otra entidad. Todas ellas se preceden
frecuentemente de infección respiratoria o gastrointestinal y comparten el mismo mecanismo
autoinmune. El mismo germen, por ejemplo C. jejuni, puede inducir la formación de
anticuerpos anti-GM1, GD1a, GQ1b, entre otros, ya que lleva epítopos comunes a todos ellos.
En caso de que los anticuerpos sean exclusivamente anti-GQ1b la expresividad de la
enfermedad será en forma de una oftalmoplejia aguda aislada o de SMF. Si además hay
anticuerpos contra otros gangliósidos la expresividad tiende a ser mixta, SMF y SGB o
encefalitis de tronco con o sin SGB.232425
En su evolución la enfermedad se divide clásicamente en los períodos de progresión (de entre
nueve y 21 días), la estabilización, que comienza cuando se detiene la progresión de la
enfermedad y termina con los primeros signos de recuperación, esta demora como mínimo de
tres a cuatro días, con un máximo de diez. Finalmente la recuperación que es la ejecución de
actos motores previamente desaparecidos. El paciente debe permanecer ingresado a partir de
que se detectan los primeros síntomas.

Diagnóstico[editar]
La principal sospecha diagnóstica está dada por la clínica del paciente, con la aparición de la
tríada característica del síndrome mientras que la confirmación se hace por laboratorio, y se
basa en demostrar la presencia de títulos altos de anticuerpos anti gangliósidos GQ1b. El
estudio del LCR puede mostrar normo o hiperproteinorraquia discreta, por lo que no es un
parámetro en el cual sustentar un diagnóstico, aunque puede servir para apoyarlo12
La oftalmopejia no es abordable en los estudios electrofisiológicos habituales, por lo que se ha
explorado diferentes territorios nerviosos para demostrar la existencia de anomalías en la
conducción nerviosa. Se pone de manifiesto en una revisión reciente que diferentes autores
están de acuerdo en que existe una disminución en la amplitud de los potenciales de acción
sensitivos dístales.2226

Diagnóstico diferencial[editar]
Botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía tóxica. Alteración del metabolismo de las
porfirinas. Difteria. Ocurrencia de un síndrome sensitivo puro.
Los siguientes hallazgos requieren revisar el diagnóstico: Marcada y resistente asimetría.
Disfunción de esfínteres persistente. Disfunción de esfínteres al inicio. Más de 50 leucocitos
cada 10 g/l de proteínas en LCR.27

Tratamiento[editar]
Un tratamiento conservador con vigilancia de todas las funciones vitales es la piedra angular
del éxito de la gestión en el paciente agudo.
Aunque no es frecuente, la principal complicación a considerar es la insuficiencia respiratoria
debida a parálisis del diafragma, si el SMF progresa hacia la forma clásica de SGB.
Se debe indicar intubación ante la primera aparición de alguno de estos signos:

 Una capacidad vital (CV) <20 ml / kg.

 Una fuerza inspiratoria negativa (FIN), menos negativa (es decir, más cercana a
cero) que -25 cm H2O.
 Disminución mayor al 30% de la CF o FIN en un plazo igual o menor a 24 horas.
 Progresión inesperadamente rápida de la enfermedad o inestabilidad autonómica.
Una vez asegurada la estabilidad del paciente, se debe iniciar el tratamiento de la afección
subyacente tan pronto como sea posible. Se puede aplicar inmunoglobulina endovenosa a
dosis alta (400 mg / kg) durante 5 días o plasmaféresis.2829 Ambos tratamientos son
igualmente eficaces y una combinación de los dos no es significativamente mejor que la
aplicación de uno solo.
La terapia deja de ser efectiva dos semanas después de los síntomas motores aparecen por
primera vez, por lo que el tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible.
Por lo general se suele iniciar el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas debido a su
facilidad de administración y perfil de seguridad, con un total de cinco infusiones al día hasta
completar una dosis total de 2 g / kg de peso corporal (400 mg / kg por día). El uso de
inmunoglobulinas intravenosas no está exenta de riesgos, en ocasiones pueden causar
hepatitis, o en raras ocasiones, insuficiencia renal si se utilizan durante más de cinco días. El
uso de glucocorticoides no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de SMF.
De elegirse la plasmaféresis, se puede instituir un tratamiento a 40-50 ml / kg cuatro veces por
semana.
Después de la fase aguda, el paciente también puede necesitar rehabilitación para recuperar
las funciones perdidas. Este tratamiento debe centrarse en la mejora de las AVD ( actividades
de la vida diaria ) actividades tales como cepillarse los dientes, lavarse y vestirse.
Es muy importante que aquellos pacientes que requirieron de intubación o traqueotomía
cuenten con el apoyo de un terapeuta del habla y lenguaje, para que sean capaces de
recuperar rápidamente la capacidad de hablar y deglutir.

Pronóstico[editar]
La prognosis para la mayoría de los individuos con Miller Fisher es buena. En la mayoría de
los casos la recuperación comienza entre las 2 y las 4 semanas de la aparición de los
síntomas y puede llegar a ser casi completa dentro de los primeros seis meses. Algunos
pacientes pueden mostrar algunos efectos residuales. Muy raramente, en menos del 3% de
los casos pueden aparecer recurrencias.30

Referencias[editar]
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