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Neuromielitis óptica
Especialidad neurología
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La enfermedad de Devic o neuromielitis óptica (NMO), (Neuromyelitis optica spectrum
disorders (NMOSD), previamente conocida cómo Devic's syndromees, en inglés) es una
enfermedad heterogénea que consiste en la inflamación secuencial y recurrente del
nervio óptico y la médula espinal.
Índice
1 Descubrimiento
2 Bases moleculares
2.1 Causas de la presencia de autoanticuerpos
2.2 Consecuencias de la presencia de autoanticuerpos
2.3 Infiltración celular
3 Inmunología
4 Diagnóstico
4.1 Criterios absolutos
4.2 Criterios de apoyo
5 Tipos de NMO
6 Síntomas
7 Tratamiento
7.1 Prevención de ataques
7.2 Restauración de la tolerancia
7.2.1 Vacunas inversas de ADN
7.2.2 Vacunas anti linfocitos T autorreactivos
7.2.3 Vacunas de células dendríticas
7.2.4 Modificación del TCR
7.2.5 Potenciación de la función de los linfocitos T reguladores
7.2.6 Potenciación de la función reguladora de los linfocitos B
7.2.7 Inducción de tolerancia vía oral
7.2.8 Anticuerpos anti-idiotipo
7.2.9 Anticuerpos competitivos
8 Epidemiología
9 Referencias
10 Bibliografía complementaria
11 Enlaces externos
Descubrimiento
En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociación
entre una inflamación de la médula y del nervio óptico. En 1894, Eugène Devic y un
estudiante suyo describieron 16 pacientes que habían perdido la vista en un ojo o
en ambos, que en unas semanas desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de
sensibilidad y a menudo problemas de vejiga. Reconocieron estos síntomas como
consecuencia de la inflamación del nervio óptico y de la médula espinal
respectivamente.
Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad clínica distinta. Sin
embargo, algunas personas (especialmente japoneses) tenían lesiones del mismo tipo
también en el cerebro, lo que apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM),
o esclerosis múltiple (MS).
Bases moleculares
La mayoría de los pacientes con neuromielitis óptica (60-90 %) presentan
autoanticuerpos dirigidos contra AQP4. El canal AQP4 es de naturaleza proteica y
está principalmente localizado en la propia barrera hematoencefálica, pía, subpía,
espacios de Virchow-Robin y microvasculatura de la sustancia blanca y gris del
cerebelo, mesencéfalo y médula espinal, coincidiendo con los principales puntos de
lesión observados en la NMO. Además, los autoanticuerpos anti-AQP4 se pueden
observar en otras enfermedades autoinmunes, como tiroiditis, lupus o síndrome de
Sjögren en el 10-40 % aun sin afección neurológica. Por ello, la NMO se ha abordado
recientemente con el modelo etiopatogénico clásico de autoinmunidad, en el que un
trastorno inicialmente leve y policlonal de células B lleva, en un individuo
genéticamente susceptible, a la formación de autoanticuerpos que, al no ser
suprimidos naturalmente, conduce de forma progresiva a lesión autoinmune e
inflamatoria de tejidos a los que se dirigen tales autoanticuerpos, causando así
disfunción y enfermedad definida clínicamente.4
Las acuaporinas (AQP) son proteínas transmembrana con amplia representación en todo
el organismo. Se conocen 13 tipos de AQP. La AQP4 se halla en máximas
concentraciones en el SNC (donde se ha determinado su presencia en la corteza
cerebral y cerebelosa, en porción posterior del nervio óptico y en las células de
Müller de la retina; en el epéndimo, hipocampo y médula espinal), y en
concentraciones similares en la médula renal. Asimismo, diversos estudios
demostraron su presencia en otros tejidos de la economía. En el SNC, la AQP4 se
expresa en los astrocitos (principalmente en los procesos astrocíticos en contacto
con los vasos sanguíneos) e interviene en la regulación del flujo transmembrana de
agua.5
Si a esto se le une el hecho de una mayor afinidad del anticuerpo por el M23, se
podría deducir que el serotipo de M23 puede ser un factor de susceptibilidad, ya
que hace que se una más fácilmente el anticuerpo, así como impide la eliminación
del anticuerpo desde la membrana a través de la internalización del canal acoplado
a dicho anticuerpo.
Infiltración celular
La activación del complemento produce un proceso inflamatorio protagonizado por el
reclutamiento de células inflamatorias, granulocitos especialmente los neutrófilos,
eosinófilos y activación de macrófagos, cuya degranulación induce la muerte
astrocitaria. Esto provoca lesión de los oligodendrocitos con el consiguiente daño
axonal y, por fenómenos de degeneración retrógrada, la muerte neuronal. La
infiltración es en su práctica totalidad formada por células de la inmunidad
innata, mientras que LB y LT actúan desde la periferia. El paso final de la cascada
es la infiltración de macrófagos.
Inmunología
La pronunciada reactividad de inmunoglobulinas, acompañada de activación del
complemento, sugiere que el espacio perivascular es el sitio primario de daño en la
neuromielitis óptica, debido a un anticuerpo contra antígenos vasculares.
Diagnóstico
Las nuevas reglas de la Clínica Mayo requieren los dos criterios absolutos más al
menos dos de los de apoyo, siendo estos:
Criterios absolutos
Neuritis óptica
Mielitis, o inflamación de la médula espinal
Criterios de apoyo
MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad
MRI de la médula con lesiones T2 contiguas en 3 o más segmentos vertebrales
Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos
contra la Acuaporina-4
Tipos de NMO
hay varias formas posibles de NMO:
Síntomas
Cerca de un tercio de los casos tienen síntomas preliminares, como fiebre, mialgia
o dolor de cabeza. mareos repentinos, insomio... El paciente típico tiene una aguda
y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias en las
piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompañados de problemas
de control de vejiga.
Tratamiento
Actualmente no hay cura para la enfermedad, pero los síntomas pueden ser tratados.
Los ataques agudos de la médula cervical pueden causar paro respiratorio, por lo
que los pacientes con alto riesgo para esta complicación requieren de la
hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos. La terapia preventiva se
requiere en pacientes con enfermedad recidivante.
Prevención de ataques
No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos
clínicos controlados. La mayor parte de los investigadores opina que una
inmunosupresión es necesaria en NMO definitiva. También se recomienda para
pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis
transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.
Restauración de la tolerancia
El objetivo de la restauración de la tolerancia es resetear el sistema inmune y
recuperar la tolerancia central y periférica a la vez que se superan las
manifestaciones clínicas de las enfermedades autoinmunes. Se encuentran numerosas
dificultades, como la heterogeneidad de la enfermedad, la dinámica de la inmunidad
adaptativa y la respuesta inflamatoria que se da durante la enfermedad. Consiste en
atenuar las respuestas inflamatorias o potenciar las reguladoras. Esta restauración
de la tolerancia puede llevarse a cabo mediante los métodos que se describen a
continuación (algunos de ellos aún en vías de experimentación).1011
Vacunas inversas de ADN
Consisten en plásmidos de DNA en los que se introduce la proteína que es patogénica
y se sustituyen los motivos antigénicos por otros que no generan respuesta inmune.
Se inyectan los plásmidos al paciente y se induce la tolerancia. Se ha probado con
la insulina, metiendo un plásmido con pro-insulina en la que se han sustituido los
motivos CpG que activan TLRs por otros que regulan la respuesta inmune, y se ha
conseguido reducir el número de LTCD8 específicos contra células B.
Estrategias para modular la acción de los linfocitos B pueden ser, por ejemplo, el
desarrollo de anticuerpos biespecíficos contra BCR dirigido a AQP4 y una proteína
de superficie promotora de la apoptosis. Esto impediría la formación de más
anticuerpos anti AQP4. También se puede optar por introducir en el paciente células
B reguladoras productoras de TGF-B o de IL-10.
Anticuerpos anti-idiotipo
Anticuerpos contra la región Fab de los anticuerpos patogénicos. Se ha demostrado
eficacia en miastenia gravis, diabetes tipo I y síndrome de lupus neonatal.
Anticuerpos competitivos
Se trata de administrar anticuerpos con alta afinidad por el antígeno, pero sin
capacidad de activación del sistema inmune, de forma que bloqueen la interacción
del antígeno con los anticuerpos propios patogénicos. Uno de estos anticuerpos es
Aquaporumab, que se encuentra en desarrollo preclínico.
Epidemiología
NMO es más común en mujeres que hombres12 y más común en orientales que en
caucasoides. Actualmente, la variedad de EM llamada óptico-espinal, que constituye
un 30 % de los casos de EM en Japón, se considera una variedad de NMO.13
Referencias
Fujihara K, Leite MI. Seronegative NMO: A sensitive AQP4 antibody test clarifies
clinical features and next challenges, Neurology. 2013 May 8
Marignier R, Bernard-Valnet R, Giraudon P, Collongues N, Papeix C, Zéphir H,
Cavillon G, Rogemond V, Casey R, Frangoulis B, De Sèze J, Vukusic S, Honnorat J,
Confavreux C; For the NOMADMUS Study Group. Aquaporin-4 antibody-negative
neuromyelitis optica: Distinct assay sensitivity-dependent entity, Neurology. 2013
May 8
Mayo Clinic Research Related to Devic's Disease
Neuromielitis óptica: actualización clínica
Neuromielitis óptica: actualización clínica y terapéutica
Neuromyelitis optica: Aquaporin-4 based pathogenesis mechanisms and new therapies
The Immunology of Neuromyelitis Optica—Current Knowledge, Clinical Implications,
Controversies and Future Perspectives
JMS Pearce (2005) Neuromyelitis óptica. Spinal Cord. Vol 43, p.631-634
«Secondary clinical progression is rare in neuromyelitis óptica». Archivado desde
el original el 15 de noviembre de 2006. Consultado el 31 de diciembre de 2006.
Restoring immune tolerance in neuromyelitis optica: Part I
Restoring immune tolerance in neuromyelitis optica: Part II
NMO is more common in women than men
Differences between optic-spinal and classic MS in japanese patients
Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West
Indies.[1]
Multiple sclerosis and neuromyelitis óptica. Case report and speculation.[2]