LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

NIVEL DE MANEJO DEL MÉDICO GENERAL  Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.

ASPECTOS ESENCIALES
 Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva.
 La artritis es poliarticular no erosiva y no deformante en la mayoría de los casos.
 Clínica junto a ANA (+) es altamente sensible para diagnóstico.

CASO CLÍNICO TIPO

Mujer de 22 años consulta por cuadro febril de una semana de evolución, artralgias, astenia y adinamia. Al examen físico
ausencia de murmullo pulmonar en base pulmonar derecha. Hemograma con Hb: 10,6, Hcto: 31%, VCM: 92.5, GB 3700,
linfocitos 40% y plaquetas 130.000. ANA (+), DNA (+) e hipocomplementemia.

Hipocomplementemia  Disminución, en la concentración plasmática, de los componentes del sistema de

complemento. Suele ocurrir en diversas enfermedades como el lupus eritematoso sistémico o la glomerulonefritis
progresiva, en las que los complejos inmunitarios fijan complemento, disminuyéndose sus niveles por el consumo de sus
componentes.

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de patogenia desconocida y etiología autoinmune. Se caracteriza por la formación de
autoanticuerpos, inmunocomplejos y un heterogéneo compromiso multiorgánico, en el cual los tejidos y células
experimentan lesión mediada por autoanticuerpos fijadores de tejido y complejos inmunitarios.

EPIDEMIOLOGÍA

 La incidencia en EEUU es de 1,8-7,6 x 100.000 habitantes y la prevalencia de 40-50 x 100.000 habitantes.

 Es más frecuente en mujeres, presentando una relación de 9-12:1 respecto a los varones.
 La edad promedio de aparición en mujeres blancas es de 37 años.
 Es más frecuente en raza negra
 El antecedente de familiar de primer grado con LES implica un aumento en 3,3-9,1 veces el riesgo de presentar la
enfermedad.

ETIOLOGÍA

La etiología es desconocida, pero se presume la participación de componentes genéticos, ambientales y hormonales. Estos
últimos generarían una disfunción en las células T y una producción anormal de citokinas que conllevarían a una
activación de linfocitos B. Dicha activación está directamente relacionada con la formación de autoanticuerpos que, ya sea
daño directo o mediante la formación de inmunocomplejos, generarán el daño multisistémico de la enfermedad.

Dentro de los autoanticuerpos, vale destacar los antinucleares (ANA) como los más sensibles para LES. Un ANA (+) es sólo la
punta del iceberg, pues se debe determinar si esos anticuerpos se dirigen contra estructuras proteicas no histonas (ENA) o
contra el DNA (anticuerpos antiDNA), los cuales son altamente específicos para LES. Además, es posible que factores
relacionados con las hormonas sexuales, genéticos y ambientales posean relevancia en la patogenia.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS CLÍNICOS E INMUNOLÓGICOS  Se requiere 4 de 11 criterios para clasificar a un paciente como LES (ACR
1997).

1) ERITEMA MALAR: Representa la clásica erupción eritemoescamosa en región malar y nasal. Se presenta en
aproximadamente el 30-40% de los pacientes.
2) ERITEMA DISCOIDE: Lesiones solevantadas, descamativas, de borde irregular y que pueden desencadenar una
cicatriz atrófica. Generalmente están ubicadas en mejillas y detrás de las orejas.
3) FOTOSENSIBILIDAD: Luego de la exposición al sol se genera la aparición de nuevas lesiones, la exacerbación de
lesiones antiguas o el empeoramiento del proceso sistémico. Este fenómeno en mayor o menor grado ocurre en
cerca de la mitad de los pacientes.
4) ÚLCERAS ORALES: Se pueden localizar en mucosa del paladar ginguival, labial e incluso lengua. Pueden ser
dolorosas o asintomáticas. Ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes.
5) ARTRITIS NO EROSIVA QUE COMPROMETA 2 O + ARTICULACIONES PERIFÉRICAS: Manifestación muy frecuente,
se encuentra desde el 53-95% según las distintas series. La gran mayoría son poliartritis no erosiva no deformante.
Las articulaciones más afectadas son la IFP, rodillas, muñecas y MCF. Entre el 10-50% de los casos puede
encontrarse deformaciones similares a AR, pero no erosivas, fenómeno denominado Artropatía de Jaccoud.
6) SEROSITIS: Pleuritis (historia de dolor pleurítico o frote auscultado, o evidencia de derrame pleural) o pericarditis
documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericárdico.
7) ENFERMEDAD RENAL: Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/día o mayor de +++ si no hizo cuantificación o
cilindros celulares (puede abarcar compromiso glomerular [lo más frecuente], túbulointersticial y vascular). Las
anormalidades de orina van de hematuria asintomática a proteinuria en rango nefrótico. Se caracteriza por
positividad de anticuerpo anti DNA y disminución del complemento.
8) ENFERMEDAD NEUROLÓGICA: Convulsiones o psicosis en ausencia de medicamentos o condiciones que pudieran
provocarla (las manifestaciones neurológicas no son extrañas en el LES, si bien tanto la psicosis como las
convulsiones no son manifestaciones frecuentes, distintos grados de disfunción cognitiva pueden ocurrir en hasta
el 66% de los pacientes con LES).
9) ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: Anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia menor 4.000 x mm³ o
linfopenia menor de 1.500 x mm³ o trombocitopenia menor de 100.000 x mm³, pudiendo esta última ser la
primera y única manifestación de la enfermedad (uno de los hallazgos más frecuentes, pero que no forma parte de
los criterios diagnósticos, es la anemia normocítica normocrómica de enfermedad crónica).
10) ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: Anti DNA (+) (presente en 40-70% de los LES, y generalmente se asocia a
enfermedad renal con hipocomplementemia), o anti Sm (+) (sólo en 15-30% de los pacientes con LES, pero es el
anticuerpo dentro de los ENA, más específico) o prueba serológica para sífilis falso (+) por 6 meses como mínimo o
anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina o anti β2-glicoproteína I).
11) ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA): Presentes en el 95-99% de los pacientes con LES, pero de baja
especificidad debido a su positividad en otras patologías reumatológicas (EMTC 100%, esclerodermia 60-90%,
Sjögren 40-70%, artritis reumatoide 50-60% y en otras enfermedades no reumatológicas como hepatitis crónica,
tiroiditis de Hashimoto y miastenia gravis).

Existen nuevos criterios de LES publicados el año 2012 (criterios SLICC), que cumplen con aumentar la sensibilidad
mediante la consideración de manifestaciones antes no incluidas como la alopecia, la hipocomplementemia, alteraciones
neurológicas como la mononeuritis múltiple y la mielitis. Requiere también 4 o más criterios para ser clasificado como LES,
con al menos 1 criterio clínico y 1 inmunológico. Incluye, además, la presencia de una biopsia renal compatible con
nefropatía lúpica asociada a ANA o antiDNA (+) como criterio en sí mismo para el diagnóstico, sin necesidad de otras
manifestaciones.

CRITERIOS CLÍNICOS:

 Lupus cutáneo agudo, incluyendo lupus rash malar, lupus rash fotosensible, etc.
 Lupus cutáneo crónico, incluyendo lupus discoide y otras.
 Úlceras orales.
 Alopecia.
 Sinovitis involucran 2 o más articulaciones o sensibilidad en dos o más articulaciones y por lo menos con 30
minutos de rigidez matinal.
 Serositis.
 Compromiso renal: proteinuria (≥500 mg proteínas/24 horas) o hematuria.
 Compromiso neurológico (por ejemplo, convulsiones, psicosis, neuritis, neuropatía, etc.).
 Anemia hemolítica.
 Leucopenia o linfopenia.
 Trombocitopenia
 Criterios inmunológicos:
- ANA nivel por encima del rango de referencia de laboratorio.
- Anti-dsDNA de anticuerpos nivel por encima del rango de referencia de laboratorio (o mayor de 2 veces el rango
de referencia en caso de prueba de ELISA).
- Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antígeno Sm nuclear.
- Anticuerpos antifosfolípidos positivos.
- Complemento bajo.
- Resultado positivo de Coombs directo.

TRATAMIENTO

 Medidas generales como disminución de factores de riesgo cardiovascular y fotoprotección.

 Corticoides son piedra angular en el tratamiento, colaborando con la resolución de las manifestaciones
inflamatorias. Las altas dosis de prednisona o los pulsos de metilprednisolona, están reservadas para situaciones
con compromiso de órganos vitales o riesgo de muerte.
 Antimaláricos (hidroxicloroquina): Inmunomoduladores efectivos en síntomas leves y moderados. Resultan muy
útiles en manifestaciones cutáneas y articulares, con efecto protector en nefropatía lúpica y de uso seguro y
necesario en embarazo.
 Inmunosupresores: Ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato, utilizados ante compromiso orgánico severo.

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIÓN 1: ROL DEL MÉDICO ESPECIALISTA O NO ESPECIALISTA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN.

Si un médico general no especialista sospecha o diagnostica un LES debe derivarlo al reumatólogo o especialista, en
forma urgente si tiene criterios de gravedad (LES grave). Si el paciente tiene diagnóstico previo de LES, debe diferenciar si
el motivo de la consulta se relaciona con el LES o su tratamiento o es por otra causa no relacionada. Si existe sospecha de
reactivación, complicaciones terapéuticas o pérdida de controles debe derivarlo al especialista. Siempre debe realizar
educación respecto a medidas generales y adherencia.
RECOMENDACIÓN 2: ROL DEL REUMATÓLOGO.
El reumatólogo debería constituirse como el médico tratante o de cabecera del paciente con LES; debe confirmar el
diagnóstico, evaluar la actividad y severidad de la enfermedad; realizar plan terapéutico, coordinar con otros
especialistas y hacer el seguimiento del paciente.
RECOMENDACIÓN 3: SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL LES.
En pacientes con manifestaciones cínicas de LES (fiebre, artralgias/artritis, eritema malar, serositis, síndrome nefrótico,
alteraciones neuropsiquiátricas y otras), simultáneas o aditivas, se deben realizar exámenes complementarios como:
Hemograma en búsqueda de citopenias; Examen de orina en búsqueda de proteinuria y signos de nefritis; y ANA en
búsqueda de fenómeno autoinmune. En ese contexto, la presencia de ANA positivo hace muy sugerente el diagnóstico
de LES e indica la pesquisa de auto-anticuerpos más específicos de esta enfermedad (anti-Dna, anti ENA).
RECOMENDACIÓN 4: PRONÓSTICO DE GRAVEDAD.
Evaluar simultáneamente el cuadro clínico y de laboratorio para definir el pronóstico y gravedad del LES. Considerar
como lupus leve o moderado a las manifestaciones generales, músculo-esqueléticas y/o mucocutáneas, en un paciente
con estabilidad clínica y sin complicaciones terapéuticas; y como lupus grave, a las que comprometen la función de
órganos o suponen compromiso vital. Esta diferenciación influye en la urgencia de la derivación y en el manejo de la
enfermedad.
RECOMENDACIÓN 5: EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD Y DAÑO EN EL LES.
La actividad y recaídas del LES pueden detectarse observando la presencia o reaparición de sus manifestaciones clínicas
y/o midiendo cambios en algunas pruebas de laboratorio general e inmunológico; los que han sido incluidos en
instrumentos de evaluación global validados para hacerlos más objetivos. Es conveniente evaluar periódicamente el
grado de actividad o de recaídas en el LES y el daño residual o persistente de la función de órganos.
RECOMENDACIÓN 6: PATOLOGÍA ASOCIADA AL LES (COMORVILIDAD).
El paciente con LES tiene mayor riesgo de algunas patologías asociadas a su propia enfermedad o su tratamiento; estas
incluyen enfermedad cardiovascular, dislipidemia, síndrome metabólico, osteoporosis, infecciones y neoplasias, entre
otras comorbilidades. Se recomienda la evaluación periódica de estos riesgos; la aplicación de medidas de profilácticas y
el tratamiento precoz de cada una de ellas.
RECOMENDACIÓN 7: FÁRMACOS QUE SE UTILIZAN EN EL LES Y SU TOXICIDAD.
Los fármacos que se utilizan en el LES son variados y su elección depende del grado de actividad y severidad de la
enfermedad. En el LES leve a moderado se pueden utilizar corticoides en dosis bajas, antimaláricos y metotrexato. En
los pacientes con LES grave se pueden utilizar corticoides en dosis altas, hidroxicloroquina e inmunosupresores como
ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato de mofetil y ocasionalmente, terapias de rescate. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de efectos adversos de estas terapias.
RECOMENDACIÓN 8: DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA LÚPICA.
Para lograr una detección precoz de nefritis lúpica se deben hacer análisis de orina, medir proteinuria y realizar estudios
de función renal en forma regular. Se debería practicar una biopsia renal fundamentalmente a los pacientes que
presenten alteraciones significativas, sugerentes de actividad, refractariedad o recaídas no explicadas por otra causa.
RECOMENDACIÓN 9: TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA.
El tratamiento de la nefropatía lúpica proliferativa (clases III y IV) incluye una fase de inducción con corticoides en dosis
altas, combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos por vía endovenosa mensual, o micofenolato
mofetil; y una fase de mantención, con corticoides en dosis decrecientes e inmunosupresores como azatioprina,
micofenolato miofetil o ciclofosfamida. La ciclofosfamida parece tener mayor efectividad, pero mayor frecuencia de
efectos adversos que micofenolato de mofetil en la inducción. Los pacientes con falla renal terminal pueden ser
sometidos a trasplante renal con mejores expectativas de vida que con la diálisis.
RECOMENDACIÓN 10: MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL LES.
El diagnóstico de las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES debe incluir un adecuado abordaje clínico y el uso de
exámenes de laboratorio, pruebas cognitivas y de imágenes, como la RNM. Si la causa de la manifestación es
inflamatoria, el tratamiento con corticoides e inmunosupresores es beneficioso. Si la causa es trombótica, la
anticoagulación y los antiagregantes plaquetarios son de utilidad.
RECOMENDACIÓN 11: LES Y SÍNDORME ANTIFOSFOLÍPIDO.
Sospechar y estudiar un SAF en todas las pacientes con LES que presenten trombosis, abortos a repetición, mortinatos o
partos prematuros. En pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, sin cuadro clínico de SAF se puede usar bajas dosis de
aspirina. En pacientes con SAF y trombosis aguda se debe iniciar heparina, posteriormente cambiar a warfarina; la
duración del tratamiento es indefinida. En pacientes embarazadas con SAF se debe usar aspirina y heparina.
RECOMENDACIÓN 12: LES Y EMBARAZO.
El embarazo en el LES no está contraindicado si la enfermedad está inactiva por más de 6 meses y no existe
compromiso renal severo, aunque puede haber mayor riesgo para la madre y el feto como pre-eclampsia y abortos. El
uso de hidroxicloroquina, prednisona y aspirinas en dosis bajas es aceptable en la embarazada lúpica. El uso de
inmunosupresores como azatioprina y ciclofosfamida debe evitarse; aunque excepcionalmente puede considerarse su
utilización evaluando el riesgo-beneficio de su uso, determinado por la gravedad de la enfermedad y el riesgo de daño al
feto.
RECOMENDACIÓN 13: LES EN NIÑOS.
El pediatra debe sospechar LES frente a un niño con artralgias/artritis, nefropatía, decaimiento sin otra causa aparente,
lesiones cutáneas o fotosensibilidad. El paciente debe ser derivado a un reumatólogo/inmunólogo pediatra para su
confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. El abordaje debe ser multidisciplinario en un centro
experimentado.
 LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LUPUS DISCOIDE)

NIVEL DE MANEJO POR MÉDICO GENERAL  Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar

ASPECTOS ESENCIALES
 Placas eritematosas discoides en cara o frente.
 Predomina en mujeres.
 Agravada por exposición solar.
 Criterio diagnóstico de LES.
 Fotoprotección como medida inicial de tratamiento.

CASO CLÍNICO TIPO

Paciente sexo femenino, 22 años, sin antecedentes mórbidos consulta por placas eritematosas, ovoideas, bien delimitadas
levemente escamosas en nariz, mejillas y cuero cabelludo acompañadas de zonas hipopigmentadas con signos de atrofia y
cicatrización, no pruriginosas ni dolorosas de 1 mes de evolución.

DEFINICIÓN

El lupus eritematoso cutáneo crónico se presenta en tres formas distintas como: Lupus discoide, lupus eritematoso
hipertrófico y paniculitis lúpica. LED es una dermatosis del espectro del lupus eritematoso sistémico (LES) confinada a la
piel, de curso benigno y crónico, sin evidencias de daño sistémico, caracterizada por placas redondas u ovales,
eritematosas, bien delimitadas en zonas de exposición solar como cara y frente. Se considera una forma localizada, cuando
compromete sólo cabeza y cuello y diseminada cuando existen lesiones por debajo del cuello.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA

La enfermedad cutánea es común en pacientes con LES, alrededor del 80% lo presenta. El lupus eritematoso se divide en 3
formas crónicas: el lupus eritematoso sistémico, el lupus eritematoso subagudo y el lupus eritematoso cutáneo crónico
(siendo más frecuente el lupus discoide). Se desconoce la etiología del LED. La hipótesis principal plantea una etiología
autoinmune en individuos predispuestos, donde una proteína de choque térmico es inducida en queratinocitos luego de
una exposición solar, infección o stress agudo, y que pudiera ser el blanco de citotoxicidad celular mediada por linfocitos T.
Las lesiones tienen morfología variable según actividad, agravándose con la exposición solar. El pronóstico es benigno ya
que suele estar limitado a la piel.

 Afecta a mujeres y hombres en una proporción 2:1

 Aparición entre 15 a 40 años, con un promedio de 38 años
 Leve predominancia en raza negra.
 Entre un 1 a 5% de los pacientes desarrolla LES
 Un 20-25% de los pacientes con LES puede desarrollar lesiones concordantes con lupus discoide en el transcurso
de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO  Se caracteriza por placas bien delimitadas, ovoideas, eritematosas, con escamas adherentes, y clavos córneos
(dilatación folicular con tapón de queratina). Se localizan en zonas fotoexpuestas generalmente cara y cuello, aunque hasta
en un 50% puede presentarse en cuero cabelludo cursando alopecia cicatrizal. Las placas pueden mostrar grado variable de
hiperqueratosis y atrofia cutánea, con áreas de hiperpigmentación y cicatrices.
EXÁMENES:

 La biopsia confirma el diagnóstico, está indicado cuando hay duda.

 Laboratorio: anticuerpos ANA, anti dsDNA ante la duda diagnóstica de LES, aunque hasta 1/3 de los pacientes con
LED presenta ANA (+).

TRATAMIENTO

Las metas del tratamiento son mejorar la apariencia del paciente, controlar las lesiones existentes y limitar la atrofia, las
cicatrices y la aparición de nuevas lesiones. Es fundamental la fotoprotección: evitar exposición solar y uso de bloqueadores
solares diariamente contra rayos UVA-UVB.

También se usan corticoides tópicos de intensidad leve a moderada, en algunos casos intralesionales o tratamientos
sistémicos con antimaláricos, corticoesteroides, retinoides, inhibidores de calcineurina o inmunomoduladores ante
refractariedad al tratamiento.