Neuromielitis �ptica

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Neuromielitis �ptica
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Neurolog�a
CIE-10 G36.0
CIE-9 341.0
DiseasesDB 29470
MeSH D009471
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La enfermedad de Devic o neuromielitis �ptica (NMO), (Neuromyelitis optica spectrum
disorders (NMOSD), previamente conocida c�mo Devic's syndromees, en ingl�s) es una
enfermedad heterog�nea que consiste en la inflamaci�n secuencial y recurrente del
nervio �ptico y la m�dula espinal.

Desde el descubrimiento del anticuerpo anti-AQP4, se consideran dos variantes

principales.1? La primera variante AQP4-positivo, ser�a una enfermedad autoinmune
en la que el propio sistema inmunitario de una persona ataca los astrocitos de las
neuronas del nervio �ptico y de la m�dula espinal. Esto produce la inflamaci�n
simult�nea de ambos. La segunda variante, AQP4-negativo, se considera actualmente
idiop�tica.2?

Normalmente causa ceguera. A veces permanente. Tambi�n causa debilidad o par�lisis

en piernas y brazos, perdida de sensibilidad y problemas en la vejiga, derivados
del da�o a la m�dula espinal. Es una enfermedad que se parece a la esclerosis
m�ltiple cl�sica en muchas cosas pero requiere un tratamiento espec�fico.

�ndice
1 Descubrimiento
2 Bases moleculares
2.1 Causas de la presencia de autoanticuerpos
2.2 Consecuencias de la presencia de autoanticuerpos
2.3 Infiltraci�n celular
3 Inmunolog�a
4 Diagn�stico
4.1 Criterios absolutos
4.2 Criterios de apoyo
5 Tipos de NMO
6 S�ntomas
7 Tratamiento
7.1 Prevenci�n de ataques
7.2 Restauraci�n de la tolerancia
7.2.1 Vacunas inversas de ADN
7.2.2 Vacunas anti linfocitos T autorreactivos
7.2.3 Vacunas de c�lulas dendr�ticas
7.2.4 Modificaci�n del TCR
7.2.5 Potenciaci�n de la funci�n de los linfocitos T reguladores
7.2.6 Potenciaci�n de la funci�n reguladora de los linfocitos B
7.2.7 Inducci�n de tolerancia v�a oral
7.2.8 Anticuerpos anti-idiotipo
7.2.9 Anticuerpos competitivos
8 Epidemiolog�a
9 Referencias
10 Bibliograf�a complementaria
11 Enlaces externos
Descubrimiento
En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociaci�n
entre una inflamaci�n de la m�dula y del nervio �ptico. En 1894, Eug�ne Devic y un
estudiante suyo describieron 16 pacientes que hab�an perdido la vista en un ojo o
en ambos, que en unas semanas desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de
sensibilidad y a menudo problemas de vejiga. Reconocieron estos s�ntomas como
consecuencia de la inflamaci�n del nervio �ptico y de la m�dula espinal
respectivamente.

Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad cl�nica distinta. Sin
embargo, algunas personas (especialmente japoneses) ten�an lesiones del mismo tipo
tambi�n en el cerebro, lo que apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM),
o esclerosis m�ltiple (MS).

Finalmente, en el a�o 2004, un equipo de la Cl�nica Mayo identific� el objetivo de

los ataques autoinmunes como la prote�na aquaporina 4 y desarrollaron el test de
anticuerpos NMO-IgG. Seg�n el informe de la Cl�nica Mayo, esta es la primera vez
que el objetivo molecular ha sido identificado en un tipo de esclerosis m�ltiple.3?

Bases moleculares
La mayor�a de los pacientes con neuromielitis �ptica (60-90%) presentan
autoanticuerpos dirigidos contra AQP4. El canal AQP4 es de naturaleza proteica y
est� principalmente localizado en la propia barrera hematoencef�lica, p�a, subp�a,
espacios de Virchow-Robin y microvasculatura de la sustancia blanca y gris del
cerebelo, mesenc�falo y m�dula espinal, coincidiendo con los principales puntos de
lesi�n observados en la NMO. Adem�s, los autoanticuerpos anti-AQP4 se pueden
observar en otras enfermedades autoinmunes, como tiroiditis, lupus o s�ndrome de
Sj�gren en el 10-40% aun sin afecci�n neurol�gica. Por ello, la NMO se ha abordado
recientemente con el modelo etiopatog�nico cl�sico de autoinmunidad, en el que un
trastorno inicialmente leve y policlonal de c�lulas B lleva, en un individuo
gen�ticamente susceptible, a la formaci�n de autoanticuerpos que, al no ser
suprimidos naturalmente, conduce de forma progresiva a lesi�n autoinmune e
inflamatoria de tejidos a los que se dirigen tales autoanticuerpos, causando as�
disfunci�n y enfermedad definida cl�nicamente.4?

Las acuaporinas (AQP) son prote�nas transmembrana con amplia representaci�n en todo
el organismo. Se conocen 13 tipos de AQP. La AQP4 se halla en m�ximas
concentraciones en el SNC (donde se ha determinado su presencia en la corteza
cerebral y cerebelosa, en porci�n posterior del nervio �ptico y en las c�lulas de
M�ller de la retina; en el ep�ndimo, hipocampo y m�dula espinal), y en
concentraciones similares en la m�dula renal. Asimismo, diversos estudios
demostraron su presencia en otros tejidos de la econom�a. En el SNC, la AQP4 se
expresa en los astrocitos (principalmente en los procesos astroc�ticos en contacto
con los vasos sangu�neos) e interviene en la regulaci�n del flujo transmembrana de
agua.5?

Causas de la presencia de autoanticuerpos

Los autoanticuerpos generados son de tipo IgG y se unen a ep�topos de la zona
extracelular de la AQP-4. Se desconoce una causa �nica de NMO para la generaci�n de
autoanticuerpos. Se ha abordado recientemente con el modelo etiopatog�nico cl�sico
de autoinmunidad, en el que un trastorno inicialmente leve y policlonal de c�lulas
B lleva, en un individuo gen�ticamente susceptible, a la formaci�n de
autoanticuerpos que, al no ser suprimidos naturalmente, conduce de forma progresiva
a lesi�n autoinmune e inflamatoria de tejidos a los que se dirigen tales
autoanticuerpos, causando as� disfunci�n y enfermedad definida cl�nicamente.
Adem�s, Existe una mayor afinidad del autoanticuerpos por el serotipo M23 frente al
M1.

Consecuencias de la presencia de autoanticuerpos

La presencia de IgG (generalmente IgG1) frente a AQP4 es un marcador de la
enfermedad. Sin embargo, la uni�n per se del anticuerpo a la AQP4 no inhibe la
permeabilidad del canal al paso de agua. Los edemas que se hayan podido observar en
los casos se deben al propio de la alteraci�n de la BHE junto con los procesos
inflamatorios desarrollados. La uni�n a la AQP4 produce ADCC y activaci�n del
complemento, ya que los anticuerpos son de tipo IgG. Al producirse la uni�n a su
ant�geno, se dan los siguientes efectos: disfunci�n de la AQP4, internalizaci�n de
la AQP4, activaci�n del complemento, y activaci�n de c�lulas efectoras
(principalmente linfocitos natural killers). Parece ser que las c�lulas
principalmente activadas en el citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos son
los NK. No obstante, de estos dos mecanismos, la activaci�n del complemento se ha
identificado como la causa desencadenante principal de la posterior respuesta y
da�o inflamatorio en el sistema nervioso. Por otra parte, la activaci�n del
complemento viene determinada por la activaci�n de C1q por parte de la fracci�n Fc
de la IgG.

Varios estudios in vivo han demostrado que la destrucci�n de AQP4 no se debe a la

internalizaci�n in vivo del canal por los astrocitos. No obstante, se ha visto que
el serotipo de M1-AQP4 se internaliza m�s frecuentemente tras la uni�n al
autoanticuerpo frente al M23, y no se internaliza (o lo hace en menor medida) como
consecuencia de la uni�n.6?

Si a esto se le une el hecho de una mayor afinidad del anticuerpo por el M23,se
podr�a deducir que el serotipo de M23 puede ser un factor de susceptibilidad, ya
que hace que se una m�s f�cilmente el anticuerpo, as� como impide la eliminaci�n
del anticuerpo desde la membrana a trav�s de la internalizaci�n del canal acoplado
a dicho anticuerpo.

Adem�s, los astrocitos tienen capacidad de limpiar �desechos� y otros componentes

del medio extracelular. Sin embargo, la uni�n del autoanticuerpo al canal no induce
una se�al de sustituci�n o eliminaci�n del canal sobre la c�lula. Asimismo, los
mecanismos de activaci�n del complemento como citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos (ADCC)), hacen que los astrocitos sean destruidos o da�ados, y con
ellos la barrera hematoencef�lica.

Infiltraci�n celular
La activaci�n del complemento produce un proceso inflamatorio protagonizado por el
reclutamiento de c�lulas inflamatorias, granulocitos especialmente los neutr�filos,
eosin�filos y activaci�n de macr�fagos, cuya degranulaci�n induce la muerte
astrocitaria. Esto provoca lesi�n de los oligodendrocitos con el consiguiente da�o
axonal y, por fen�menos de degeneraci�n retr�grada, la muerte neuronal. La
infiltraci�n es en su pr�ctica totalidad formada por c�lulas de la inmunidad
innata, mientras que LB y LT act�an desde la periferia. El paso final de la cascada
es la infiltraci�n de macr�fagos.

El previo da�o y muerte de astrocitos debido a ADCC o CDC facilita el infiltrado

celular y agrava las consecuencias del mismo debido una mayor exposici�n de
ep�topos �desconocidos�. Las neuronas y los oligodendrocitos son da�ados de manera
secundaria, debido a la acci�n de estas c�lulas inflamatorias, principalmente por
la degranulaci�n de neutr�filos.

Los LT no forman parte del infiltrado celular. No obstante, act�an rompiendo la

tolerancia, en la producci�n de autoanticuerpos y la activaci�n de macr�fagos; todo
esto desde la periferia. Los LT que m�s se han encontrado asociados a la enfermedad
son los de tipo CD4+ ya sean TH1 o TH17. Por ello, se induce un aumento en la
activaci�n de macr�fagos mediante INF-? y aumento de la IL-17, lo que aumenta la
acci�n de los neutr�filos en la zona.

Hay dos epitopos de la AQP-4 (p137�151, p222�236) conocidos como prote�na 3 y 9

para los cuales se han encontrado LT espec�ficos en un 60% aproximadamente de los
casos. Tambi�n hay un incremento de LT (foliculares) de memoria y de IL-21. Esto
dificulta que se disminuya o desaparezca la enfermedad al igual que ocurre en otro
tipo de enfermedades autoinmunes en las que solo se puede paliar las consecuencias
porque es dif�cil luchar contra la memoria del sistema inmune.

Toda esta secuencia inflamatoria aumenta la permeabilidad de la barrera

hematoencef�lica (BHE), facilitando el paso de anticuerpos anti-AQP4 y
profundizando el proceso inflamatorio.7?

Inmunolog�a
La pronunciada reactividad de inmunoglobulinas, acompa�ada de activaci�n del
complemento, sugiere que el espacio perivascular es el sitio primario de da�o en la
neuromielitis �ptica, debido a un anticuerpo contra ant�genos vasculares.

Se cree que un conjunto de ant�genos liberados en el sistema nervioso central

durante el curso del proceso destructivo puede alcanzar el espacio perivascular y
ser reconocido por anticuerpos derivados de la circulaci�n.

Finalmente, ocurre una reacci�n inflamatoria inespec�fica iniciada por el dep�sito

de complejos inmunes circulantes. De esta forma, se activa la v�a cl�sica del
complemento y dirige a macr�fagos a los sitios perivasculares donde se unen, ya sea
por v�a del receptor de complemento o inmunoglobulina/receptor de Fc. Macr�fagos
activados, junto con eosin�filos y neutr�filos generan citoquinas, proteasas y
radicales libres, que contribuyen al da�o vascular y del par�nquima, dando como
resultado un da�o no selectivo de la sustancia gris o blanca, incluyendo tanto
axones como oligodendrocitos.

El aumento de la permeabilidad vascular y el edema consecuente pueden contribuir al

da�o del par�nquima por isquemia, y pueden ser la causa de la t�pica lesi�n central
en placas de la neuromielitis �ptica dentro de la m�dula. Ant�genos liberados
durante el proceso destructivo pueden amplificar la respuesta inmune. La v�a del
complemento se activa inespec�ficamente por la necrosis.

Dentro del sistema nervioso central inflamado, los linfocitos, astrocitos,

macr�fago y microgl�as representan las principales fuentes de producci�n de
citoquinas. Las c�lulas TH1 producen grandes cantidades de IFN-? y TNF-?, y las
c�lulas TH2 producen en mayor medida IL-4, IL-10 e IL-13. En la neuromielitis
�ptica existe un desequilibrio TH1/TH2, predominando una respuesta celular TH2,
como se ha demostrado en un gran n�mero de estudios.7?

Diagn�stico
Las nuevas reglas de la Cl�nica Mayo requieren los dos criterios absolutos m�s al
menos dos de los de apoyo, siendo estos:

Criterios absolutos
Neuritis �ptica
Mielitis, o inflamaci�n de la m�dula espinal
Criterios de apoyo
MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad
MRI de la m�dula con lesiones T2 contiguas en 3 o m�s segmentos vertebrales
Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos
contra la Acuaporina-4
Tipos de NMO
hay varias formas posibles de NMO:

Standard neuromyelitis �ptica (definici�n 2006)

Formas caracter�sticas de NMO: Idiopatica (simple o recurrente evento de lesiones
MRI de la m�dula espinal con 3 o m�s segmentos afectados), y Bilateral (recurrente
o simult�nea neuritis �ptica)
EM �ptico-espinal asi�tica. Hay informes de que personas orientales NMO puede
afectar el cerebro y actuar como EM
Mielitis longitudinal extensiva, neuritis �ptica asociada con enfermedad
autoinmune.
neuritis �ptica, o mielitis asociada con lesiones espec�ficas de partes del cerebro
(hipot�lamo, n�cleo periventricular, tronco del enc�falo)
Si NMO es una enfermedad separada o parte del amplio espectro de esclerosis
m�ltiple se ha debatido. NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas m�s
severas tras un ataque que EM, la cual presenta muy infrecuentemente mielitis
transversal o bandas oligoclonales en el LCR o lesiones en el MRI del cerebro.
Estas �ltimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los pacientes de
EM.8?

La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades: Vasculares, s�ndromes de

autoantibodis, infecciones, virus ( varicela, Epstein-Barr virus, VIH) y exposici�n
a Clioquinol y tratamientos para la tuberculosis. A veces se la considera un
s�ndrome en vez de una enfermedad.

Se ha propuesto la distinci�n entre NMO y otras variantes de la EM pero no se

encontr� un indicador seguro hasta el descubrimiento de los anticuerpos NMO tipo
IgG (NMO-IgG) en el 2004.8? Actualmente �ste es el indicador m�s fiable (91% de
especificidad), aunque s�lo presente una sensibilidad en torno al 70% (30% de
falsos negativos). Por otra parte la presencia de bandas oligoclonales en LCR ayuda
a distinguir la NMO de la EM: s�lo entre un 15-35% de los pacientes con NMO
presentan bandas oligoclonales en LCR, frente al 85% de los pacientes con EM.

S�ntomas
Cerca de un tercio de los casos tienen s�ntomas preliminares, como fiebre, mialgia
o dolor de cabeza. mareos repentinos, insomio... El paciente t�pico tiene una aguda
y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias en las
piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompa�ados de problemas
de control de vejiga.

La manifestaci�n distintiva de la entidad es la ocurrencia, ya sea consecutiva o

simult�nea, de neuritis �ptica (unilateral o bilateral), aunque son m�s com�nmente
unilaterales y usualmente preceden a la mielitis. El intervalo entre la
presentaci�n de la mielitis y la neuritis �ptica puede ser de a�os a d�cadas.

El dolor ocular con p�rdida de la visi�n y mielitis con paraplejia o paraparesia,

p�rdida de la sensibilidad por debajo de la lesi�n y disfunci�n vesical son las
t�picas manifestaciones de la neuromielitis �ptica.

Cuando la mielitis cervical se extiende hacia el enc�falo, puede originar fallo

respiratorio agudo neurog�nico, lo cual rara vez se presenta en la esclerosis
m�ltiple (ser�a una caracter�stica diferencial).

Otras manifestaciones comunes de desmielinizaci�n de la m�dula espinal que se han

visto tanto en neuromielitis �ptica como en esclerosis m�ltiple incluyen los
espasmos t�nicos parox�sticos de las extremidades y tronco, que suelen ser
recurrentes y dolorosos.

La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce d�as. La posibilidad de

compresi�n de la m�dula espinal puede ser descartada por resonancia magn�tica.

La debilidad es precedida o sucedida por una neuropat�a �ptica aguda, uni o

bilateral, con disminuci�n de la agudeza visual, de la visi�n crom�tica y con
manchas difusas u opacas o p�rdida de visi�n. El da�o esta normalmente limitado a
la m�dula espinal y al nervio �ptico. Normalmente hay mejor�a en alguna medida en
unas cuantas semanas, pero pueden persistir da�os residuales, a veces graves.
La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques
y remisiones. En el 80% de los casos, el ataque a la m�dula o al nervio �ptico
ocurre en un plazo de tres meses respecto del otro.

A diferencia de la Esclerosis m�ltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase

secundaria progresiva (declive neurol�gico en ausencia de ataques). En su lugar,
las secuelas aparecen siempre durante ataques.9?

Tratamiento
Actualmente no hay cura para la enfermedad pero los s�ntomas pueden ser tratados.

Los ataques se tratan con:

cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV,

1000 mg/d (o equivalente) durante 5 d�as o m�s)
Plasmaf�resis para ataques que no responden a los corticosteroides
inmunoglobulinas
Todas las recomendaciones terap�uticas en la neuromielitis �ptica representan
experiencias anecd�ticas de una peque�a serie de casos no controlados. La terapia
se centra en el tratamiento de los ataques agudos, la prevenci�n m�dica de las
complicaciones y la rehabilitaci�n.

La mayor�a de los pacientes que presentan neuromielitis �ptica con exacerbaciones

reciben tratamiento corticosteroide intravenoso. La plasmaf�resis ha sido reportada
como efectiva en el manejo de las crisis agudas, con o sin trastornos del tejido
conectivo asociado. Esta intervenci�n reduce el n�mero de auto-anticuerpos
circulantes y complejos inmunes, lo cual puede explicar su efectividad en algunos
pacientes con esta enfermedad. Por otra parte, tambi�n ha sido usada la
inmunoglobulina intravenosa.

Los ataques agudos de la m�dula cervical pueden causar paro respiratorio, por lo
que los pacientes con alto riesgo para esta complicaci�n requieren de la
hospitalizaci�n en una Unidad de Cuidados Intensivos. La terapia preventiva se
requiere en pacientes con enfermedad recidivante.

Prevenci�n de ataques
No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos
cl�nicos controlados. La mayor parte de los investigadores opina que una
inmunosupresi�n es necesaria en NMO definitiva. Tambi�n se recomienda para
pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis
transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.

Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son:

Azatioprina (Imuran) (2.5-3.0 mg/kg/d) plus prednisone (~1 mg/kg/d a administrar

tras el efecto de la azatioprina)
Micofenolato mofetilo 1000 mg BID m�s prednisone.
Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal qu�mico)
Mitoxantrone
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
Ciclofosfamida
La eficacia relativa o absoluta de estas terapias no ha sido establecida, aunque se
han visto resultados prometedores en un ensayo completo y en otro actualmente en
curso de Rituximab.

Restauraci�n de la tolerancia
El objetivo de la restauraci�n de la tolerancia es resetear el sistema inmune y
recuperar la tolerancia central y perif�rica a la vez que se superan las
manifestaciones cl�nicas de las enfermedades autoinmunes. Se encuentran numerosas
dificultades, como la heterogeneidad de la enfermedad, la din�mica de la inmunidad
adaptativa y la respuesta inflamatoria que se da durante la enfermedad. Consiste en
atenuar las respuestas inflamatorias o potenciar las reguladoras. Esta restauraci�n
de la tolerancia puede llevarse a cabo mediante los m�todos que se describen a
continuaci�n (algunos de ellos a�n en v�as de experimentaci�n).10?11?

Vacunas inversas de ADN

Consisten en pl�smidos de DNA en los que se introduce la prote�na que es patog�nica
y se sustituyen los motivos antig�nicos por otros que no generan respuesta inmune.
Se inyectan los pl�smidos al paciente y se induce la tolerancia. Se ha probado con
la insulina, metiendo un pl�smido con pro-insulina en la que se han sustituido los
motivos CpG que activan TLRs por otros que regulan la respuesta inmune, y se ha
conseguido reducir el n�mero de LTCD8 espec�ficos contra c�lulas B.

Vacunas anti linfocitos T autorreactivos

Se trata de aislar linfocitos T autorreactivos de la sangre del paciente y usarlos
atenuados como vacuna para que se generen linfocitos T reguladores, LTCD8 y LTCD4
secretores de IL-10 espec�ficos contra los linfocitos T autorreactivos. Se aten�an
por irradiaci�n.

Vacunas de c�lulas dendr�ticas

Se trata de obtener c�lulas dendr�ticas a partir de monocitos sangu�neos y
modificarlas, de forma que mantengan fenotipos tolerog�nicos, es decir, que sean
c�lulas dendr�ticas que promuevan el desarrollo de c�lulas reguladoras como
linfocitos T reguladores y c�lulas B productoras de IL-10. Se ha probado ya en
diabetes tipo 1 y ha demostrado ser efectivo y seguro. Se puede cargar a la c�lula
dendr�tica con el p�ptido deseado y luego dejar que dicha c�lula dendr�tica vaya al
ganglio y lo presente, induciendo tolerancia.

Modificaci�n del TCR

Crear T-CARs contra AQP4 pero cuyos motivos intracitoplasm�ticos lleven a la
diferenciaci�n hacia Treg. Otra estrategia es obtener TCRs solubles que vayan
contra la AQP4 y que est�n unidos a IL10 de forma que reconozcan la mol�cula e
induzcan la regulaci�n de la RI en el sitio.

Potenciaci�n de la funci�n de los linfocitos T reguladores

Se pueden conseguir linfocitos T del paciente e inducirlos para que reconozcan AQP4
en presencia de las citoquinas adecuadas. As�, se puede lograr que se diferencien a
linfocitos T reguladores, para luego multiplicarlos in vitro y volverlos a
introducir.

Potenciaci�n de la funci�n reguladora de los linfocitos B

Los linfocitos B reguladores secretan citoquinas reguladoras como IL-10 y TGF-B,
as� como el desarrollo de macr�fagos M2.

Estrategias para modular la acci�n de los linfocitos B pueden ser, por ejemplo, el
desarrollo de anticuerpos biespec�ficos contra BCR dirigido a AQP4 y una prote�na
de superficie promotora de la apoptosis. Esto impedir�a la formaci�n de m�s
anticuerpos anti AQP4. Tambi�n se puede optar por introducir en el paciente c�lulas
B reguladoras productoras de TGF-B o de IL-10.

Inducci�n de tolerancia v�a oral

El tejido linfoide asociado al intestino es el �rgano inmune m�s grande e induce
tolerancia natural a prote�nas ingeridas, con lo que se ha pensado que la
tolerancia oral puede ser un mecanismo para inducir tolerancia de una forma
ant�geno-espec�fica.

Se ha probado en animales a administrar de forma oral el autoant�geno y se ha

conseguido mitigar la respuesta por c�lulas T en modelos de animales diab�ticos no
obesos. Incluso en el caso de enfermedades neurol�gicas mediadas por anticuerpos,
como es la miastenia gravis, se ha conseguido en modelos animales atenuar la
enfermedad mediante la administraci�n oral del receptor de acetilcolina.

En el caso de la neuromielitis �ptica, se tratar�a de dar AQP4 o p�ptidos de esta

prote�na en la alimentaci�n, y luego evaluar la respuesta con ensayos de
proliferaci�n celular y producci�n de anticuerpos.

Anticuerpos anti-idiotipo
Anticuerpos contra la regi�n Fab de los anticuerpos patog�nicos. Se ha demostrado
eficacia en miastenia gravis, diabetes tipo I y s�ndrome de lupus neonatal.

Anticuerpos competitivos
Se trata de administrar anticuerpos con alta afinidad por el ant�geno, pero sin
capacidad de activaci�n del sistema inmune, de forma que bloqueen la interacci�n
del ant�geno con los anticuerpos propios patog�nicos. Uno de estos anticuerpos es
Aquaporumab, que se encuentra en desarrollo precl�nico.

Epidemiolog�a
NMO es m�s com�n en mujeres que hombres12? y m�s com�n en orientales que en
caucasoides. Actualmente, la variedad de EM llamada �ptico-espinal, que constituye
un 30% de los casos de EM en Jap�n, se considera una variedad de NMO.13?

La prevalencia estimada es de 0,3-4,4 por 100.000 habitantes. La edad media de

inicio es de 39 a�os, puede presentarse en poblaci�n pedi�trica y en ancianos, y es
9 veces m�s frecuente en mujeres que en hombres. El inicio de la neuromielitis
�ptica var�a desde la infancia hasta la edad adulta, pudiendo diferenciarse dos
picos, uno en la infancia y el otro en los adultos de 40 a 50 a�os.

Durante el �ltimo trimestre del embarazo y en el posparto existe un riesgo

aumentado de reca�da. No se han comunicado casos de transmisi�n al feto. Alrededor
de un 3% de los pacientes con NMO tiene familiares con esta enfermedad. Aunque no
se conoce la susceptibilidad gen�tica, est� claro que existe una prevalencia
aumentada en la poblaci�n asi�tica.

Finalmente, es conocida la asociaci�n con enfermedades autoinmunes �rgano-

espec�ficas como la miastenia gravis y la tiroiditis autoinmune, y no �rgano-
espec�ficas como el lupus eritematoso sist�mico (LES) y s�ndrome de Sj�gren (SS).

En las poblaciones ind�genas del tr�pico y las subtropicales la EM es rara, pero

cuando aparece lo hace en la forma �ptico-espinal.14?15?

Referencias
Fujihara K, Leite MI. Seronegative NMO: A sensitive AQP4 antibody test clarifies
clinical features and next challenges, Neurology. 2013 May 8
Marignier R, Bernard-Valnet R, Giraudon P, Collongues N, Papeix C, Z�phir H,
Cavillon G, Rogemond V, Casey R, Frangoulis B, De S�ze J, Vukusic S, Honnorat J,
Confavreux C; For the NOMADMUS Study Group. Aquaporin-4 antibody-negative
neuromyelitis optica: Distinct assay sensitivity-dependent entity, Neurology. 2013
May 8
Mayo Clinic Research Related to Devic's Disease
Neuromielitis �ptica: actualizaci�n cl�nica
Neuromielitis �ptica: actualizaci�n cl�nica y terap�utica
Neuromyelitis optica: Aquaporin-4 based pathogenesis mechanisms and new therapies
The Immunology of Neuromyelitis Optica�Current Knowledge, Clinical Implications,
Controversies and Future Perspectives
JMS Pearce (2005) Neuromyelitis �ptica. Spinal Cord. Vol 43, p.631-634
�Secondary clinical progression is rare in neuromyelitis �ptica�. Archivado desde
el original el 15 de noviembre de 2006. Consultado el 31 de diciembre de 2006.
 Restoring immune tolerance in neuromyelitis optica: Part I
Restoring immune tolerance in neuromyelitis optica: Part II
NMO is more common in women than men
Differences between optic-spinal and classic MS in japanese patients
Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West
Indies.[1]
Multiple sclerosis and neuromyelitis �ptica. Case report and speculation.[2]