Título LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Nombres y Apellidos Código de estudiantes

ASCONA VERA, RUTH ELIZABETH 35905
Autor/es
CUSIHUAMAN VASQUEZ EYLENN LUISA 49035
TAPIA HUAYLLAPUMA, BRENDA 31732

Fecha 18/10/2018
Carrera MEDICINA

Asignatura PATOLOGÍA GENERAL

Grupo B1

Docente DR. CARLOS MARK TRUJILLO MORALES

Periodo Académico 2018 II
 INTRODUCCION
El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad de etiología desconocida es el modelo de
enfermedad autoinmune que afecta a muchos órganos y sistemas y que se caracteriza por la
presencia de múltiples autoanticuerpos que participan en la lesión tisular mediada
inmunológicamente. No hay órgano, aparato o sistema que se pueda considerar indemne a esta
enfermedad y, cuando se realizan pruebas o estudios especiales, siempre se encuentra que sus
manifestaciones subclínicas son mucho más frecuentes de lo esperado.

El pronóstico del LES mejoró en las últimas décadas en forma significativa y contribuyeron en este
avance no sólo la posibilidad de mayores opciones terapéuticas, sino otros factores como el
desarrollo de estrategias relacionadas a la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular, el control de infecciones y la inmunización. Sin embargo, es importante considerar
que ninguna nueva terapia farmacológica para LES había sido aprobada por la FDA en los últimos
40 años hasta la aprobación del belimumab (Anticuerpo monoclonal humano de IgG1) en marzo del
año 2011 , y la terapéutica se ve a menudo limitada por los efectos tóxicos y la falta de eficacia.

Los progresos de la inmunología, oncología, endocrinología y trasplante de órganos,

proporcionaron opciones terapéuticas útiles, aunque la investigación constante en la
inmunopatogénesis del LES facilitó el desarrollo de nuevos agentes dirigidos contra blancos
específicos.

Él LES es más frecuente de lo que se cree. Reconocerlo, diagnosticarlo e iniciar la terapéutica la

medida del paciente son avances de gran valor que ofrecen seguridad profesional al médico y
beneficios indudables al paciente.

Aunque la mortalidad en el pasado era significativa en pacientes con complicaciones vitales, hoy en
día el pronóstico se ha modificado sustancialmente debido a las mejoras en las técnicas de
laboratorio, avances en modalidades terapéuticas, control adecuado de los pacientes y mejor
conocimiento del Lupus.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

1. ETIOLOGÍA

El defecto fundamental en el Lupus Eritematoso Sistémico es un fallo en los mecanismos que

mantienen la autotolerancia (de origen desconocido). Sin embargo, como ocurre en la mayoría de
las enfermedades autoinmunitarias, intervienen tres factores:

Factores genéticos

- Es una enfermedad al que contribuyen genes del CPH (reguladores de la producción de

autoanticuerpos particulares) así como otros genes.
- Hasta el 20 % de los familiares de primer grado sin afectación clínica, tienen autoanticuerpos
y otras anomalías inmunoreguladoras
- Los estudios del sistema HLA revelan una asociación con HLA-B8, HLA-DR3 Y HLA-DR2
que apoya el concepto de que los genes CPH regulan la producción de autoanticuerpos
particulares
- La deficiencia de componentes de la cascada de complemento (de carácter hereditario) como
CLq, C2 y C4 es un factor predisponente; la falta de complementos puede dificultar la
eliminación de inmunocomplejos circulantes por el sistema mononuclear fagocitico.
- Se han propuesto varios mecanismos, como la imposibilidad de eliminar imunocomplejos y
la eliminación defectuosa de las células apoptosicas por parte de los fagocitos
- El déficit congénito de IgA sérica se relaciona con una mayor predisposición a la enfermedad
(LES)

Factores inmunitarios: persistencia y activación de linfocitos autoreactivos

- Existe una hiperactividad de los linfocitos B junto a una inhibición de algunas funciones
reguladoras de los linfocitos T y de los macrófagos, la imposibilidad de modular esta
respuesta policlonal exagerada conduce a una gran producción de autoanticuerpos.
- La formación de inmunocomplejos (IC) y su depósito hístico se sigue de una respuesta
inflamatoria
- Los anticuerpos de LES muestran características de anticuerpos dependientes del linfocito
T producidos en los centros germinales, y se ha detectado un numero aumentado de
linfocitos T colaboradores foliculares en la sangre de los pacientes o LES
- La unión de TLR al ADN nuclear y al ARN contenidos en los inmunocomplejos puede
activar a los linfocitos B, de este modo los linfocitos B específicos frente a los antígenos
 nucleares pueden obtener segundas señales de los TLR y activarse que posteriormente da
lugar a una mayor producción de auto autoanticuerpos antinucleares (ANA)
- Los interferones del tipo I intervienen en la activación del linfocito en el LES, se han
descrito cantidades elevada de interferones tipo I circulantes.

Factores ambientales
- La exposición a rayos Ultra Violeta(UV) ya que puede inducir a la apoptosis celular y
alterar el ADN de tal modo que se haga inmunogeno.
- Los fármacos como hidralacina, la procainamida y la D-penicilamina pueden iniciar una
respuesta similar al LES en los seres humanos.

2. PATOGENÍA
Las anomalías inmunitarias del LES son variadas y complejas por lo que no tendría una
patogenia estrictamente definida sin embargo podemos sintetizar un modelo hipotético de la
patogenia del LES.

Se considera uno o varios estímulos etiológicos que actuarían sobre una serie de variables
de un huésped genéticamente susceptible, como la inmunidad celular, la humoral y el
sistema mononuclear fagocitico o el complemento. Su interacción originara la aparición de
anticuerpos, la formación del IC circulantes, anticuerpos citotóxicos, células citotóxicas y
mediadores químicos que serían responsables de las distintas manifestaciones. Una
apoptosis anómala motivaría a la produciendo autoanticuerpos. así uno o varios defectos
genéticos inducirían déficit de sustancias, como son el complemento, la DNA-asa-1 o la
IgM, encargadas de eliminar los restos apoptoticos s celulares o neoantigenos
El resultado neto es un ciclo de liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar
a la producción de autoanticuerpos de afinidad alta.

3. CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Son sumamente variables. Las lesiones más características se deben al depósito de
inmunocomplejos en los vasos sanguíneos, riñones el tejido conjuntivo y la piel.
3.1. Vasos sanguíneos: Puede haber vasculitis aguda necrosante en arteriolas, arterias pequeñas
y capilares. Arteritis se caracteriza por depósitos fibrinoides en las paredes vasculares, en
fases crónicas los vasos sufren engrosamiento fibroso con estrechamiento de su luz.
3.2. Riñón: Hasta en un 50 % de pacientes. Depósito de inmunocomplejos en el mesangio o a lo
largo de toda la membrana basal, y a veces por todo el glomérulo. Son frecuentes también
cambios en el intersticio y los túbulos.
Al examen mediante microscopía electrónica e inmunofluorescencia, se puede observar
6 patrones de enfermedad glomerular:
a. Nefritis mesangial mínima lúpica (CLASE I): (Menos frecuente) Depósito de
inmunocomplejos en el mesangio. Sin cambios estructurales en la microscopía óptica.
b. Nefritis proliferativa mesangial (CLASE II): Proliferación de células mesangiales,
acumulación de matriz mesangial, depósitos de Ig y complemento. No afectan capilares
glomerulares.
c. Nefritis lúpica focal (CLASE III): Afectación de menos del 50 % de glomérulos, que
puede ser segmentarias o globales. Los glomérulos afectados presentan: tumefacción y
proliferación de las células endoteliales y mesangiales, acumulación de leucocitos,
necrosis capilar y trombos hialinos. El cuadro clínico se presenta con hematuria
proteinuria leve, hasta IRA.
d. Nefritis lúpica difusa (CLASE IV): (Más frecuente) Afectación del 50 % o más de
glomérulos. Cambios similares al III, además muestran proliferación de células
epiteliales que forman medias lunas celulares en los espacios de Bowman. Cuadro
clínico similar, HTA e IR grave
e. Nefritis membranosa lúpica (CLASE V): Engrosamiento difuso de las paredes capilares
debido al depósito subepitelial de inmunocomplejos, se acompaña de mayor producción
de material similar a la membrana basal.
f. Nefritis esclerosante avanzada lúpica (CLASE VI): Esclerosis de más del 90 % de los
glomérulos. Representa una nefropatía terminal.
3.3. Piel: Eritema en cara y “en mariposa” en el 50 % de los pacientes, exantema similar,
ampollas, lesiones maculopapulares y úlceras en extremidades y tronco, que acentúa con la
exposición solar. Histológicamente las zonas afectadas muestran degeneración vacuolar en
la capa basal de la epidermis y destrucción de membranas basales. Edema en dermis e
inflamación perivascular, teleangiectasias de la dermis papilar. Vasculitis necrosante.
Atrofia de anexos y degeneración basofílica del colágeno. En la microscopía de
inmunofluorescencia: depósito de Ig y complemento a lo largo de la unión
dermoepidérmica.
3.4. Articulaciones: Sinovitis no erosiva con escasa deformidad. Microscópicamente se observa
nódulo reumatoide, que es un granuloma característico en el que se distingue una zona
central de necrosis fibrinoide, otra intermedia a su alrededor formada por histiocitos
 dispuestos en empalizada y una zona más externa formada por un infiltrado inflamatorio de
células redondas, tejido fibroso y vasos sanguíneos.
3.5. SNC: Oclusión no inflamatoria de los vasos pequeños por una proliferación de la íntima.
Vasculitis infrecuente.
3.6. Pericarditis y afectación de cavidades serosas: Se presenta inflamación. En la fase aguda
se observa exudado fibrinoso que cubre las superficies mesoteliales, que posteriormente se
vuelven espesas y opacas.
Puede haber lesión de cualquier capa del corazón. Afectación pericárdica hasta en un 50 %
de los pacientes. Es menos frecuente la miocarditis (infiltración de células mononucleares).
Engrosamiento de las válvulas aortica y mitral; depósitos verrugosos únicos o múltiples en
la superficie de las valvas. Ateroesclerosis coronaria por daño endotelial producido por los
inmunocomplejos antifosfolipídicos.
3.7. Bazo: Esplenomegalia, engrosamiento capsular e hiperplasia folicular. Hiperplasia
concéntrica de la íntima y músculo liso de las arterias peniciliares centrales (lesión en piel
de cebolla).
3.8. Pulmones: Pleuritis y derrame pleural en el 50 % de los pacientes. Fibrosis intersticial
crónica e hipertensión pulmonar secundaria. No es específico de LES.
3.9. Otros órganos y tejidos: Cuerpos LE, o hematoxinófilos, de la médula ósea u otros
órganos son muy indicativos de LES. Ganglios linfáticos aumentados de tamaño con
folículos hiperplásicos o linfadenitis necrosante.

4. CLÍNICA

En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 años.

4.1 Manifestaciones generales (95%). Astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar
general. Las artromialgias son prácticamente constantes.
4.2 Manifestaciones musculoesqueléticas (95%). Son las manifestaciones clínicas más
frecuentes, artralgias y mialgias. En el 10% de los enfermos se observan deformidades
reducibles en flexión, desviación cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne
(artropatía de Jaccoud). La afectación muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos
en forma de mialgias y debilidad muscular.
4.3 Manifestaciones cutáneas (70-80%). Casi el 60% de los enfermos con LES tienen
fotosensibilidad, y su expresión clínica es en forma de lesiones agudas, subagudas,
discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60%
de los enfermos. La afectación cutánea se divide en tres formas clínicas:
 • Lupus cutáneo agudo (50%), cuya manifestación más característica es el eritema
malar, en alas de mariposa.
• Lupus cutáneo subagudo (10%), lesiones en forma de pápulas eritematosas, de
distribución simétrica. Se distinguen dos tipos morfológicos: el psoriasiforme y el
anular policíclico.
• Lupus cutáneo crónico, incluye: Lupus eritematoso discoide, Lupus profundo.

4.4 Manifestaciones hematológicas (85%). Lo más frecuente es una anemia de trastornos

crónicos (70%), también puede aparecer una anemia hemolítica. El hallazgo más común,
dentro de las alteraciones de la coagulación, es la detección de anticuerpos antifosfolípido.

4.5 Manifestaciones neurológicas (65%). El LES puede afectar a cualquier zona del encéfalo,
meninges, médula espinal y nervios craneales y periféricos. Con frecuencia hay alteraciones
en el EEG y en el LCR. Clínicamente se traduce en disfunción psíquica o cognitiva leve,
cefaleas, depresión y ansiedad, epilepsia, neuropatía, ACV, mielitis transversa, ataxia
cerebelosa, meningitis. Se consideran criterios diagnósticos las convulsiones y la psicosis
lúpica.

4.6 Manifestaciones pleuropulmonares (50%). Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta

con dolor pleurítico o derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutrofílico, con
complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) normal, anticuerpos anti-
DNA y células LE). Se consideran criterios diagnósticos las serositis (pleuritis o
pericarditis).

4.7 Manifestaciones cardíacas (50%). La más frecuente es la pericarditis que raras veces
provoca taponamiento y constricción. Entre las manifestaciones vasculares destacan: el
fenómeno de Raynaud (20%), la HTA secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o
nefropatía, la trombosis venosa y arterial.

4.8 Manifestaciones renales. Es la más trascendente de todas las manifestaciones clínicas por
ser la que condiciona el pronóstico. Su presencia constituye un signo de mal pronóstico. En
todas las formas se detecta, en mayor o menor medida, depósito de inmunoglobulinas y de
complemento con patrón granular. Es frecuente pasar de una forma de glomerulonefritis a
otra. La microangiopatía trombótica es una complicación temible.

4.9 Manifestaciones gastrointestinales (45%). Lo más frecuente son síntomas inespecíficos

(anorexia, náuseas, dolor leve, diarrea). La más grave es la vasculitis intestinal. Otras:
ascitis, alteraciones de enzimas hepáticos.
4.10 Otras. Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana,
esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), SIADH o hipotiroidismo subclínico.

IMÁGENES
Eritema malar Alopecia Cicatricial Permanente

LES Discoide

Artropatía De Jaccoud Paciente con Endocarditis infecciosa/LES

 EL EMBARAZO EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS: MITOS,
CERTEZAS Y DUDAS

Las enfermedades autoinmunitarias fueron por mucho tiempo una contraindicación inmediata del
embarazo, sin embargo, actualmente mayoría de las pacientes pueden optar por embarazos con un
adecuado plan de control.

Lupus eritematoso sistémico y embarazo: El tratamiento previo con ciclofosfamida, el

compromiso orgánico y el grado de actividad del LES pueden afectar la fertilidad, e incluso pueden
asociarse con menopausia precoz.

Un segundo aspecto a considerar son las complicaciones a las que está expuesta un paciente lúpica
durante el embarazo y período puerperal: Preeclampsia, por lo cual podría presentarse muerte
materna o fetal. Otras complicaciones como abortos, prematuridad, RCI, brote lúpico, aumento de
daño orgánico irreversible, HTA, también son posibles. Un estudio confirmó que un 81 % de
pacientes lúpicas no presentaron complicaciones durante el embarazo, un 5% finalizaron e muerte
fetal o neonatal y menos del 3% presentaron brote lúpico.

Las manifestaciones del brote lúpico pueden ser similares a las del propio embarazo (artralgias,
fatiga, edemas), por lo que su diagnóstico es un desafío. Asimismo, puede confundirse un brote
renal con las manifestaciones clínicas de la preeclampsia, por ello se menciona el diagnóstico
diferencial:

- Preeclampsia: Hipertensión, proteinuria, aumento de ácido úrico, C3 y C4 normales o

aumentados, anticuerpos anti- ADN negativos.
- Brote lúpico: No hay hipertensión, se presenta proteinuria, ácido úrico normal, C3 y C4
descendidos, anticuerpos anti- ADN positivos, además en el sedimento urinario se observan
cilindros hemáticos o celulares, leucocitos y/o eritrocitos.

Los factores que disminuyen la probabilidad de desarrollo de brote lúpico en el embarazo son:
enfermedad en remisión mínima de 6 meses, inicio o continuidad de tratamiento con
hidroxicloroquina y controles frecuentes.

Otro aspecto a tener en cuenta son las complicaciones en el feto de madres portadoras de
anticuerpos anto-Ro/anti-La (presentes en muchas conectivopatías, incluida LES). Estos anticuerpos
atraviesan la placenta a partir de la semana 16 gestacional y provocas lupus neonatal, que se
manifiesta con lupus cutáneo, bloqueo cardiaco congénito, citopenias y alteraciones hepáticas. Se
debe identificar este riesgo y recomienda la administración de glucocorticoides fluorados como
dexametasona o betametasona, vigilando la respuesta del feto y el riesgo para la madre.

Como parte de los controles que permiten establecer el riesgo, están: Presencia de anti-Ro/anti-La,
niveles del complemento, títulos de anti-ADN, examen de orina, hemoglobina, enzimas hepáticas
basales y presión pulmonar de la paciente.

Además, se debe realizar ecografías doppler de la circulación fetoplacentaria a las 20 semanas y

repetirse si se obtienen resultados alterados, este examen permite evaluar la función de la placenta y
la hemodinamia fetal, y permite predecir complicaciones como preeclampsia y sufrimiento fetal.

Otros exámenes importantes son la ecografía doppler umbiilical evalúa la cara fetal de la placenta a
partir de la semana 24 – 26 de gestación, con lo que se puede predecir sufrimiento fetal, RCI y
riesgo de mortalidad; y ecocardiogramas fetales en embarazos de madres portadoras de anti-
Ro/anti-La, entre las semanas 18 y 30-34 de gestación, para evaluar compromisos cardíacos fetales.

Frente a complicaciones lúpicas durante el embarazo y/o como parte del tratamiento se aceptan los
siguientes fármacos: Hidroxicloroquina, prednisona, metilprednisolona, dexametasona,
betametasona, aztrioprina, ciclosporinas, tacrolimus e inmunoglobulinas intravenosas.

Para finalizar, son necesario los controles en el puerperio puesto que este periodo es de alto riesgo
de brote y de manifestaciones tromboembólicas.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Robins y Cotran PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. IX Edición. Editorial

Elsevier, España 2015.
2. Ríos J. y col. PATOLOGIA GENERAL.
3. Farreras y Rozman. MEDICINA INTERNA. XVIII Edición, volumen I.
4. Danza, A. y cols. EL EMBARAZO EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
SISTÉMICAS: MITOS, CERTEZAS Y DUDAS. Artículo de revisión. Medicina Clínica
(Barcelona) 2016;147(7):306-312.