MIASTENIA GRAVIS

MIOPATIAS

JOSE ALEX CABREJO BRAVO

MEDICO NEUROLOGO

HNAAA-ESSALUD

CMP:54475 RNE:27640

JEFE DEL SERVICIO DE NEUROLOGIA

  PACIENTE VARON DE 50 AÑOS DE EDAD NATURAL Y
PROCEDENTE DE CHICLAYO, CON TIEMPO DE ENFERMEDAD
DE APROXIMADAMENTE 3 MESES; SINTOMA PRINCIPAL: CAIDA
DEL PARPADO
 ANTECEDENTES: NIEGA
CASO CLINICO  AL EXAMEN : PACIENTE DESPIERTO , OTEP , AFEBRIL,
COLABORADOR, PTOSIS DEL PARPADO DERECHA, PUPILAS:
ISOCORICAS , FOTOREACTIVAS , NO DIPLOPIA
  Acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por
excelencia.
PLACA  Está formada por la terminal presináptica (el botón
NEUROMUSCULAR axónico amielínico de las motoneuronas inferiores
localizadas en las astas anteriores medulares, o el
ANATOMÍA DE LA núcleo motor de los pares craneales) la hendidura
UNM sináptica y la terminal postsináptica (la membrana
celular de las fibras musculares estriadas del
músculo esquelético).
SINAPSIS NEUROMUSCULAR

  Los trastornos de la unión neuromuscular pueden derivarse de:
 alteraciones a nivel presináptico (síndrome de Eaton-Lambert)
INTRODUCCION  postsináptico (miastenia gravis , botulismo.
 La MG es la más frecuente, constituyendo los anticuerpos
antirreceptor de acetilcolina el agente patogénico esencial.
Enfermedad autoinmune ,adquirido .

caracterizada por debilidad y fatigabilidad de los músculos

esqueléticos, fluctuante.
El más frecuente de los trastornos de la UNM.

MIASTENIA GRAVIS
  Engloba el 80% de los casos de enfermedad de la UNM.
 Prevalencia se estima en 10-15 casos por 100.000 habitantes,
MIASTENIA  Incidencia anual de 10-20 nuevos casos por cada 1.000.000 de
habitantes.
GRAVIS:
 La mayoría de los casos son esporádicos
EPIDEMIOLOGIA
 Existiendo una predisposición genética asociada a los haplotipos
HLA DR1, DR2, DR3 y B8, entre otros, del complejo mayor de
histocompatibilidad.
  Relación mujer: hombre es de hasta 5:1.
 Pico de incidencia entre la segunda y tercera década
(con predisposición femenina) y otro entre la quinta
EPIDEMIOLOGIA y la sexta (con predominancia masculina).
 Asociación de MG con otras enfermedades como el
hipotiroidismo, enfermedades del colágeno,
vasculitis, LES, A.R. o neuromielitis óptica.
FISIOPATOLOGIA
  Los autoanticuerpos se desarrollan contra el RACh nicotínico en
los músculos esqueléticos
 La falla de la transmisión neuromuscular resulta de la perdida
funcional del RACh por:
FISIOPATOLOGIA  Lisis mediada por el complemento de la placa terminal del
músculo
 El entrecruzamiento del RACh causa la degeneración de
los receptores funcionales
 bloqueo del RACh.
  La gran mayoría presentan autoanticuerpos
formados en centros germinales hiperplásicos del
timo.
 La importancia del timo en la patogenia de la MG
PATOGENESIS queda reflejada en el alto porcentaje de
anormalidades tímicas en estos pacientes, y en la
mejoría clínica evidenciable en muchos casos tras la
timectomía.(75%) ; 85% hiperplasia tímica,
15%timoma
  El antígeno específico esencial es el receptor
postsináptico de Ach (RAch), detectable en el 80-
90% de los pacientes con MG.
 Del 10-20% restante, entre un 40 y un 70% poseen
PATOGENESIS anticuerpos anti proteína quinasa muscular
específica (MUSK), presentes en la superficie de la
membrana muscular.
 MG seronegativa.
CARACTERISTICAS
CLINICAS
  El síntoma cardinal: debilidad fluctuante de la
musculatura esquelética asociada a fatigabilidad.
 Empeoramiento vespertino o tras el ejercicio.
CLÍNICA  MEJORA CON EL REPOSO
 Al inicio de la enfermedad pueden alternarse
periodos de exacerbación con otros de remisión
clínica de días, semanas e incluso meses.
  Afecta a los músculos extraoculares, faciales, bulbares, axiales y
CARACTERISTICAS segmentarias ; respiratorios (crisis miasténica).
CLINICAS
  Entorno al 15 % de los pacientes se presentan con clínica bulbar
CLINICA (disartria, disfagia, claudicación mandibular), y menos del 5% con
debilidad aislada de las extremidades.
  De acuerdo con la sintomatología, existen dos formas clínicas de
MG: ocular y generalizada.

CLINICA  Más del 50% de los sujetos comienzan con síntomas oculares
(PTOSIS Y/O DIPLOPÍA), de los cuales entorno a la mitad
desarrollarán miastenia generalizada a lo largo de los 2 primeros
años
  Se estableció la clasificación de Osserman (1958):
 Grado Ia: miastenia ocular; Grado Ib: miastenia generalizada
forma leve.
 Grado II: miastenia generalizada forma moderada.
CLINICA
 Grado III: miastenia generalizada forma severa.
 Grado IV: crisis miasténica
  PRESENTACIONES ATIPICAS:
 Debilidad del extensor del cuello (cabeza caída)
CARACTERISTICAS  Debilidad focal de los miembros.
CLINICAS  Cintura y extremidades
 Debilidad selectiva de los músculos respiratorios.
  Ptosis (uni o bilateral) fluctuante, asociada o no a diplopía.
MIASTENIA  Generalmente existe afectación de varios músculos extraoculares

OCULAR  Puede simular otros trastornos como mononeuropatías oculares

u oftalmoplejia internuclear.
 La ptosis puede evidenciarse en ocasiones al solicitar al paciente
que mantenga una supraversión sostenida de la mirada.
  La ptosis palpebral y la diplopía fluctuante son los síntomas
más característicos en la MG .

MIASTENIA
OCULAR
  Presenta un curso variable, un 20% de los pacientes
se estabiliza clínicamente en una forma ocular.
 La mayoría de los pacientes presenta una
generalización progresiva de los síntomas
MIASTENIA  Un tercio de los pacientes comienzan con clínica
OCULAR generalizada tras un mes de clínica ocular, la mitad
de los pacientes son diagnosticados de formas
generalizadas en 6 meses y hasta un 80% en dos
años
  Los síntomas predominantes son la disartria flácida, disfagia
(inicialmente para líquidos pudiendo evolucionar a sólidos) y en
casos graves disnea.
MUSCULATURA  Claudicación de la musculatura masticatoria “dificultad para
terminar la cena”.
BULBAR
 La voz se torna hipofónica (por debilidad de las cuerdas vocales y
músculos laríngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera
un timbre nasal (por parálisis asociada del velo del paladar).
  Puede aparecer una facies inexpresiva, con dificultad para sonreír
y gesticular.
MUSCULATURA
 Debilidad de la musculatura masticatoria condiciona la
FACIAL Y DEL imposibilidad para cerrar por completo la boca, quedando
CUELLO entreabierta.
 Afectación de la musculatura cervical puede provocar en las
últimas horas del día el denominado síndrome de “cabeza caída”
(dropped head syndrome)
MUSCULATURA  Típicamente aparece una debilidad de predominio proximal, más
DE LAS importante en miembros superiores.
EXTREMIDADES  El paciente puede manifestar dificultad para peinarse o sostener
los brazos por encima de los hombros
DIAGNOSTICO
  Establecida por una adecuada anamnesis y exploración minuciosa.

DIAGNOSTICO  Principalmente, se dispone de la prueba de Tensilon®, la prueba

del hielo y las pruebas de laboratorio (pruebas serológicas y
estudios neurofisiológicos).
  El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa
con un inicio de acción rápido (30-45 segundos) y de corta
PRUEBA DE duración (5 a 10 minutos).
 Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sináptica, con
TENSILON aumento de la fuerza muscular.
 Inyección de 2 mg de cloruro de edrofonio intravenoso, que puede
repetirse cada 60 segundos hasta un máximo de 10 mg en espera
de respuesta clínica beneficiosa
  Sensibilidad se sitúa en un 80-90%.
 Falsos positivos : enfermedad de motoneurona, síndrome de
Guillain-Barré, tumores hipofisarios o neuropatías oculares
diabéticas.
PRUEBA DE
 Reacciones adversas derivan de los efectos muscarínicos de la Ach
TENSILON (aumento de la salivación, molestias gastrointestinales.
 Bradicardia o broncoespasmo efectos más graves (disponer de
atropina) sobre todo en pacientes de edad avanzada, asmáticos o
con alteraciones cardiacas.
  Se basa en el principio fisiológico de la mejoría en la transmisión
neuromuscular a bajas temperaturas.
 Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el párpado cerrado
PRUEBA DEL de un paciente con ptosis.
HIELO  Tras dos minutos, se retira el hielo y se comprueba una mejoría en
el grado de la ptosis.
 Puede utilizarse en aquellos pacientes en los que la prueba de
Tensilon® es considerada de riesgo
  positivos en el 80-90% de los pacientes con MG generalizada, 45-
60% de aquellos con miastenia ocular.
PRUEBAS  La determinación de dichos autoanticuerpos constituye el primer
SEROLÓGICAS paso en el proceso diagnóstico tras la sospecha clínica.
ANTICUERPOS  Si su determinación es negativa y persiste la sospecha de MG, la
ANTIRRECEPTOR búsqueda de anticuerpos anti-MUSK (7%) está justificada.
DE ACH  Entre un 6 y un 12 % de los pacientes con MG se englobarán en la
miastenia seronegativa. En ellos, los hallazgos clínicos,
electrofisiológicos y la respuesta a tratamientos es similar.
  Consiste en cuantificar un potencial de acción muscular complejo
(PAMC) al estimular un nervio motor periférico.
ESTUDIOS  Las bajas frecuencias de estimulación (3-5 Hz) son las más
NEUROFISIOLÓGICOS indicadas para el diagnóstico de MG.
ESTIMULACIÓN
REPETITIVA  Generalmente se considera patológico un decremento en la
amplitud de potencial mayor del 10%, compatible con MG.
 La sensibilidad es, en el mejor de los casos, del 75% en MG
generalizada (entorno a un 50% de las miastenias oculares).
  Es una prueba de mayor demanda técnica, con sensibilidad mayor
(hasta el 95% de la miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de
la miastenia ocular).
ELECTROMIOGRAFÍA  Consiste en el registro selectivo de dos potenciales de acción de
DE FIBRA AISLADA fibra muscular (PAFM) pertenecientes a una única unidad motora.
 Puede realizarse mediante activación voluntaria o pasiva
(mediante estimulación eléctrica), registrándose en el
osciloscopio un par de potenciales musculares.
 OTROS  Debe realizarse siempre determinación analítica de la función
tiroidea.
ESTUDIOS  Estudio de imagen del mediastino (TC o RM) dada la alta
prevalencia descrita de anormalidades tímicas.
  Tratamientos sintomáticos (fármacos anticolinesterásicos),

TRATAMIENTO  Tratamientos crónicos (corticoides y otros inmunomoduladores),

 Tratamiento de la crisis miasténica y timectomía
  son la primera opción de tratamiento.
TRATAMIENTOS
 Actúan inhibiendo la degradación de Ach en el espacio sináptico,
SINTOMÁTICOS prolongando su acción.
 El agente más usado es la piridostigmina, que posee una latencia
de acción de entre 15-30 minutos, con un pico de efecto a las 2
horas.
INHIBIDORES DE LA
 Dosis de inicio es de 30 mg cada 8 horas, dosis máxima
ACETILCOLINESTERASA recomendada 120 mg cada 4 horas desde el despertar.
 TRATAMIENTOS  Efectos adversos son principalmente los causados por la respuesta
colinérgica: salivación excesiva, molestias gastrointestinales,
SINTOMÁTICOS sudoración, bradicardia.
 La aparición de una crisis colinérgica es en ocasiones difícilmente
distinguible de un empeoramiento clínico de la MG.
INHIBIDORES DE LA  Sin embargo, la debilidad paradójica secundaria a piridostigmina
ACETILCOLINESTERASA raramente aparece con dosis menores a 120 mg cada 3 horas.
  Glucocorticoides.
 Han demostrado inducir una mejoría clínica en hasta un 50 % de
los pacientes tras 2-3 semanas de tratamiento.
INMUNOTERAPIA
 Efectos adversos (ganancia ponderal, hipertensión arterial,
CRÓNICA osteoporosis, hiperglucemia…),
 Constituyen la terapia crónica de primera elección.
 La diabetes mal controlada o la edad avanzada son
contraindicaciones relativas.
  Glucocorticoides
 La dosis de inicio en el adulto son 20 mg al día, que puede
INMUNOTERAPIA incrementarse (a razón de 5 mg cada 3 días) hasta alcanzar 1
mg/kg al día, sin sobrepasar los 100 mg diarios.
CRÓNICA
 Puede mantenerse la dosis eficaz hasta las 8 semanas
aproximadamente, para posteriormente iniciar una desescalada (5
a 10 mg de descenso mensual).
  Azatioprina.
 eficacia en el tratamiento a largo plazo de la MG, objetivable a
partir de los 6-12 meses, y máximo a partir de los 2 años.
INMUNOTERAPIA  La combinación de azatioprina y glucocorticoides permite la
CRÓNICA obtención de un efecto rápido.
 constituye la alternativa más común en pacientes con
contraindicación para corticoides.
  La dosis de inicio es de 50 mg al día.
INMUNOTERAPIA
CRÓNICA  Puede incrementarse cada 2-4 semanas 50 mg/día, siendo la dosis
efectiva normalmente entre 150-200 mg diarios.
AZATIOPRINA.
 El tratamiento con azatioprina requiere monitorización analítica
de hemograma y función hepática.
  Inhibiendo la proliferación linfocítica.
 Su eficacia en el tratamiento a largo plazo ha sido descrita con
una demora de eficacia de 6-12 meses.
 Efectos adversos, alteraciones gastrointestinales y raramente
INMUNOTERAPIA leucopenia.
CRÓNICA:  Su principal desventaja radica en el desconocimiento de los
MICOFENOLATO potenciales efectos adversos a largo plazo, entre ellos de
neoplasias malignas como linfoma.
 La dosis habitual es de 1.000 mg/12 horas, comenzándose el
tratamiento con 500 mg/12 horas alcanzándose en 1-2semanas la
dosis plena
  Ciclosporina
 Tacrolimus

INMUNOTERAPIA  Rituximab.
CRÓNICA  Ciclofosfamida.
 Metotrexato..
 Inmunoglobulinas
  Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el
CD20, que es una proteína que se encuentra de
forma selectiva en la superficie de los linfocitos B,
de tal modo que la administración de rituximab
reduce el número de linfocitos B circulantes.
RITUXIMAB  La indicación de rituximab todavía no está bien
estudiada, siendo su perfil de tolerancia bueno, los
estudios retrospectivos apuntan a que sea
empleado en casos de pacientes con MG, tanto con
A-RACh, como A-MuSK cuando hayan sido
ineficaces otras terapias.
  Exacerbación de la enfermedad con compromiso de la
musculatura respiratoria, potencialmente mortal.
TRATAMIENTO  Corresponde a la Clase V de la clasificación de Osserman.
 Se ha descrito una incidencia en el 15-20% de los pacientes
  Las infecciones respiratorias, gastrointestinales, el estrés, la fiebre
o algunos fármacos pueden precipitar una crisis miasténica.
TRATAMIENTO  Los pilares del tratamiento de las crisis miasténicas son los
glucocorticoides, la Ig intravenosa y la plasmaféresis.
ENFERMEDADES ASOCIADAS

10% de los pacientes presentan afectación tiroidea

Siendo un 3% en forma de hipertiroidismo, secundaria a enfermedad de Graves.

Un 20% de los pacientes presentan otra enfermedad autoinmune, siendo las más frecuentes:
POLIMIOSITIS, ARTRITIS REUMATOIDE Y LUPUS ERITEMATOSOS SISTÉMICO.

Elevación asintomática de determinados autoanticuerpos relacionados con otras enfermedades

autoinmunes como los Ac anti-ADN, anticuerpos antinucleares o antimúsculo estriado.
  Trastorno autoinmune neuromuscular caracterizado por debilidad
muscular y fatigabilidad.
SÍNDROME DE
 Está causado por autoanticuerpos patogénicos anti-canales de
EATON- CCVD presentes en la terminal presináptica.
LAMBERT  Mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor asociado,
carcinoma de células pequeñas pulmonar en su gran mayoría.
  Incidencia de 0,48 casos por millón al año.
 En las formas paraneoplásicas, se ha establecido una edad
SEL promedio de 60 años con un 65% en varones.
:EPIDEMIOLOGÍA  Existe otro pico de edad a los 35 años, donde la tasa mujer:
hombre tiende a igualarse.
 Pacientes con SEL no paraneoplásico una asociación significativa
con antígenos de histocompatibilidad clase I HLA-B8 y clase II
HLA-DR3 y DQ228
  Tríada típica : debilidad muscular proximal, disfunción
autonómica y arreflexia.
 Debilidad muscular suele iniciarse en las piernas.
 afectación ocular aislada es muy rara.
 Entre el 80 y el 96% presentan trastornos disautonómicos (el más
SEL : CLINICA frecuente sequedad de boca, seguido por disfunción eréctil y
estreñimiento).
 Menos frecuente es la disfunción ortostática o miccional.
 En pacientes con hipo o arreflexia el fenómeno de facilitación
postejercicio (recuperación transitoria de los reflejos tendinosos
tras una contracción muscular).
  Se basa en las pruebas neurofisiológicas y serológicas.
SEL :  Estudio electrofisiológico de elección es la estimulación nerviosa
repetitiva.
DIAGNÓSTICO
 En cuanto a los estudios serológicos, en el 85-90% se detectan
anticuerpos contra CCVD, se acerca al 100% en el caso de
carcinoma de células pequeñas pulmonar.
  El tratamiento de primera elección es la 3-4-diaminopiridina.
SEL
 Actúa sobre los CCVD, prolongando el potencial de acción en las
:TRATAMIENTO terminales nerviosas motoras
  Ingesta de alimentos contaminados por la toxina de Clostridium
botulinum, o a través de una herida, producen una inhibición en la
liberación de Ach, con compromiso del potencial de acción motora
que afecta a la musculatura estriada esquelética y al sistema
autonómico.
BOTULISMO  Los síntomas de botulismo comprenden la debilidad rápidamente
progresiva en sentido cráneo-caudal.
 Habitualmente existe midriasis pupilar al inicio, sumándose
debilidad de musculatura bulbar (disfagia, disartria, disfonía) y
finalmente debilidad axial y en las extremidades.
 La boca seca, diaforesis, hipotensión ortostática o la presencia de
arritmias son otros síntomas frecuentes.
  son enfermedades producidas por una alteración primaria,
funcional o estructural del músculo esquelético.
MIOPATIAS:
 El síntoma fundamental es la pérdida de fuerza o debilidad.
CONCEPTO
 Se clasifican en adquiridas y hereditarias.
  Distrofia: presencia de atrofia muscular causada por enfermedad
primaria de la fibra muscular.
MIOPATIAS:
 Amiotrofia: atrofia causada por denervación muscular.
  Debe estar basada en una adecuada evaluación clínica del
paciente (historia y exploración). “la mejor prueba diagnóstica es
una segunda evaluación clínica.

MIOPATIAS :  Debilidad : síntoma más frecuente, con predominio en grupos

musculares proximales de los miembros. MMII: dificultad para
DIAGNOSTICO subir escaleras, levantarse de una silla o de la posición de cuclillas.
MMSS: dificultad para mover objetos por encima de su cabeza o
para peinarse.
  Fatiga: síntoma muy inespecífico. queja de debilidad global o
fatiga para todas las actividades de la vida diaria no suele
corresponder a un origen miopático, especialmente si la
MIOPATIAS: exploración física es normal. Los pacientes con miopatía detectan
inicialmente su debilidad tras el ejercicio físico, con mayor rapidez
DIAGNOSTICO y con una disminución de la resistencia al esfuerzo mantenido.
Con la progresión de la enfermedad se hace evidente también en
reposo.
Table 3-1
Toxic and Endocrine Myopathies

Katzberg, Hans D.; Kassardjian, Charles D.

CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology22(6):1815-
1828, December 2016.
doi: 10.1212/CON.0000000000000407

Endocrine Myopathies

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