SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO (TODO LO QUE NO ES ENCEFALO NI MEDULA ESPINAL)

Un nervio es un haz de cientos de miles de axones (junto con el tejido conectivo y los vasos
sanguíneos asociados) que se encuentran por fuera del encéfalo y la médula espinal.

Doce pares de nervios craneales emergen del encéfalo y 31 pares de nervios espinales emergen de
la médula espinal. Cada nervio sigue un camino definido e inerva una región específica del cuerpo

NERVIO PERIFÉRICO (COMPUESTO POR FIBRAS):

- Sensitivas  pueden ser de las cualquiera de las tres clases principales

o Mielinizada grande conducen la sensibilidad de la propiocepción y la vibración al
cerebro
o Mielinizadas pequeñas y las no mielinizadas pequeñas conducen el dolor y la
sensibilidad térmica
- Motoras  casi siempre son fibras mielinizadas grandes que conducen con rapidez
- Autónomas  son de diámetro pequeño

Nervio puede dividirse en tres clases principales:

- Mielinizados grandes
- Mielinizados pequeños
- No mielinizados pequeños

Las neuropatías periféricas pueden afectar la función sensitiva, motora o autónoma, ya sea de
manera individual o combinada

Se clasifican dependiente de que parte del nervio periferico afecte:

- Todo el cuerpo celular (neuropatía o ganglionopatía)

- Mielina (Mielinopatía)
- Axón (axonopatía)

Si el paciente solo tiene debilidad  debe considerarse una neuropatía motora, una anomalia de
la unión neuromuscular o una miopatía

Ataques de desmayo, mareo ortostático, intolerancia al calor, disfunción intestinal, vesical o

sexual, por lo general ocurre disminución de la presión sanguínea sin aumento adecuado de la FC,
 síntomas de afectación autónoma

Distribución de la debilidad

1. - Debilidad distal
- Debilidad proximal y distal

2. - Debilidad focal y asimétrica

- Debilidad simétrica
La debilidad simétrica proximal y distal es rango distintivo de las polineuropatías desmielinizantes
inmunitarias adquiridas en sus formas agudas (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
= síndrome de guillean-barre) y crónica (polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica)

SINDROME DE GUILLEAN-BARRE
 Es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso periférico de origen autoinmunitario
(mediada por anticuerpos) que afecta los nervios periféricos y las raíces nerviosas
 Potencialmente grave y de evolución fulminante
 Que generalmente se desencadena por infecciones,
 Principal causa de parálisis aguda extensa
 El 20-30% de los pacientes necesita ventilación mecánica
 Es una polirradiculoneuropatia aguda, con frecuencia grave y de evolución fulminante (el
30% de los pacientes necesita ventilación mecánica), de origen autoinmunitario.

EPIDEMIOLOGIA
0.89-1.89 casos por 100,000 habitantes/año con predominio del género masculino

edad media de 51 años y el número de pacientes alcanzó su punto máximo entre 50 y 69 años,

ETIOLOGIA

Alrededor de 70% de los casos de GBS son precedidos en una a tres semanas por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.

- Campylobacter jejuni  0.25-0.65 casos por cada 100mil habitantes/año

- Virus del herpes, a menudo citomegalovirus (CMV)  0.6-2.2 casos por cada 100mil
habitantes/año o virus de Epstein-Barr.
- Mycoplasma pneumoniae
- Vacuna contra la gripe (influenza)
- Se observa con frecuencia mayor de la que podria atribuirse al azar en los pacientes con
linfoma, incluida la enfermedad de Hodgkin, en los pacientes seropositivos para VIH y en
los individuos con lupus eritematoso sistémico

Los principales agentes incriminados son:

- bacterianos (Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae),
- virales (citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB] o virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH])

SUBTIPOS DE GBS

Se distinguen las formas desmielinizantes y las formas axonales. En ambos casos, se trata de una
enfermedad inflamatoria, mediada por anticuerpos patógenos.

1. En las formas desmielinizantes, se constata una fijación de anticuerpos en la vaina de

mielina que a lugar a la activación de complemento y la formación de complejos de ataque
de membrana. Se degradan las células de Schwann que constituyen la vaina de mielina, lo
 que se sigue de una invasión de macrófagos. Secundariamente puede darse una
degeneración axonal.

2. En las formas axonales, los anticuerpos se fijan directamente en la membrana axonal a la

altura de los nódulos de Ranvier. La activación de complemento y la formación de
complejos de ataque de membrana entrañan directamente una degeneración axonal sin
desmielinización asociada

- Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Aguda

o Mas Frecuente
- Neuropatía Axónica Motora Aguda
- Neuropatía Axónica Sensitivomotora Aguda
- Síndrome De Miller-Fisher
o Ataxia, Arreflexia, Oftalmoplejía
o Representa cerca de 5% de todos los casos de SGB
o Presencia de anticuerpos anti-GQ1b (95% de casos)
o Sin tratamiento, la recuperación se produce al cabo de una media de 3 meses

INMUNOPATOGENIA

Todos los casos de SGB se deben a respuestas inmunitarias contra antígenos extraños
(microorganismos infecciosos, vacunas) que se desvían al tejido nervioso del hospedador por un
mecanismo de similitud de epitopo (semejanza molecular)

Es probable que los objetivos nerviosos sean glucoconjugados, de manera específica gangliósidos.
Los gangliósidos son glucoesfingolipidos complejos que contienen uno o más residuos de ácido
sialico;

Los gangliósidos participan en las interacciones celula-celula (incluidas las interacciones entre los
axones y las células de la neuroglia). Suelen estar expuestos en la membrana plasmática celular,
lo que los hace vulnerables a un ataque mediado por anticuerpos.

En el ser humano existen 188 tipos de gangliósidos y están presentes en grandes cantidades en
el tejido nervioso y en sitios clave, como los nódulos de Ranvier o en las células de sostén (glía).

En el síndrome de Guillean-barre son frecuentes los anticuerpos anti-gangliósido (20 a 50% de

los casos), que contribuyen al proceso de inflamación-desmielinización del nervio periférico.

Los principales anticuerpos encontrados son los:

- anti-GM1  formas axonales?, formas
desmielinizante
- GD1a  formas sensitivas
- GT1a
- GQ1b  formas con afectación oculomotriz, se
expresan predominantemente en el nervio
abducens, troclear y oculomotor
El mecanismo propuesto es el de mimetismo molecular entre los antígenos presentados por los
agentes patógenos y los gangliósidos que forman la mielina. Este mimetismo es evidente entre los
lipopolisacáridos de la pared bacteriana de C. jejuni y los gangliósidos GM1.

En el síndrome de Guillain-Barré relacionado con C. jejuni, evidencia sólida sugiere que existe un
mimetismo molecular entre los antígenos nerviosos y microbianos, lo que conduce al desarrollo de
Guillain-Barré.

CUADRO CLINICO

Es una polirradiculoneuritis aguda que se traduce clásicamente por:

 Déficit sensitivomotor de evolución ascendente, bilateral y simétrico

o parestesias distales o pérdida sensorial
o acompañada o seguida de debilidad que comienza en las piernas y progresa hacia
los brazos y los músculos craneales
o Los reflejos están disminuidos o ausentes en la mayoría de los pacientes
 Disautonomía es común
o inestabilidad de la presión arterial
o inestabilidad del ritmo cardíaco
o disfunción pupilar
o disfunción intestinal o vesical
 Dolor
o Muscular
o Radicular
o neuropático

El síndrome de Guillain-Barré continúa progresando durante un máximo de una a tres semanas

después de la aparición de los síntomas. Dos tercios de los pacientes no son capaces de caminar
de manera independiente cuando la máxima debilidad se ha alcanzado. La insuficiencia
respiratoria se produce en 25% de los pacientes y las principales complicaciones, como neumonía,
sepsis, embolia pulmonar y hemorragia gastrointestinal, se manifiestan en 60% de los pacientes
intubados.

El SGB evoluciona en tres fases:

 Fase de extensión

Por definición dura menos de 4 semanas. El cuadro clínico debuta frecuentemente con síntomas
sensitivos en forma de parestesias o disestesias de las extremidades. Son bien conocidos los
dolores lumbares. Se asocia un déficit motor, bilateral y simétrico, flácido y con arreflexia. El déficit
evoluciona de forma ascendente, con predominio proximal y de gravedad variable: riesgo de
evolución hacia tetraplejía, diplejía facial y afectación de nervios frénicos con insuficiencia
respiratoria restrictiva aguda.

Puede haber formas atípicas: forma descendente, evolución superaguda en menos de 24 horas,
conservación de los reflejos osteotendinosos e incluso hiperreflexia
  Fase de meseta

Esta fase es de duración variable. Las parestesias o dolores están presentes en 80% de los casos; la
arreflexia es generalizada en un 80% de pacientes, el 75% pierde la marcha y el 30% evoluciona
hacia una insuficiencia respiratoria

 Fase de recuperación

La recuperación motriz puede ser larga, y hasta un 20% de los pacientes no recupera la marcha a
los 6 meses.

Casi el 10% de los pacientes presentan todavía síntomas residuales a los 3 años del episodio. Se
observan fluctuaciones clínicas tras el inicio del tratamiento, con posibilidad de reagravación

Las recaídas del SGB son excepcionales, pero pueden verse en un 2-5% de los casos. El cuadro
clínico es generalmente idéntico, pero el factor desencadenante es diferente. Con más frecuencia
se trata del síndrome de Miller-Fisher (cf infra)

COMPLICACIONES

 insuficiencia respiratoria aguda: esta complicación es la principal causa de mortalidad en

el curso del SGB; la instauración de ventilación mecánica es necesaria en un 30% de los
pacientes. La instauración de insuficiencia respiratoria se hace de forma insidiosa y no se
debe esperar a constatar trastornos gasométricos, que son tardíos, para proponer soporte
ventilatorio mecánico.
Los primeros signos son: ortopnea, taquipnea, polipnea, sensación de opresión torácica o
dificultad para hablar. La vigilancia de la función pulmonar (frecuencia respiratoria,
capacidad vital [CV], presión inspiratoria y espiratoria) debe hacerse de manera regular. Es
importante saber que la descompensación puede ser brutal, tras una atelectasia o una
broncoaspiración.

 afectación bulbar: acontece en el 30% de los casos. Las principales complicaciones son
broncoaspiración con riesgo de neumopatía, insuficiencia respiratoria y atelectasia.
La exploración es difícil en la práctica, pues una buena deglución de líquidos no garantiza
la ausencia de microaspiraciones. Es importante resaltar que la intubación tardía es un
factor de riesgo de neumopatía precoz adquirida por ventilación mecánica, secundaria a
trastornos de la deglución

 disautonomía: el 70% de los pacientes tiene afectación del sistema nervioso autónomo.
Esta afectación origina trastornos del ritmo cardíaco, labilidad tensional (hipo e
hipertensión), retención urinaria, íleo funcional, trastornos vasomotores y síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La disautonomía puede llegar a
ser grave, con episodios de bradicardia extrema, especialmente durante las aspiraciones.
Los trastornos del ritmo cardíaco explicarían el 5% de las muertes
  dolores: presentes en casi dos tercios de los pacientes, son a menudo un signo prodrómico
de la enfermedad. Clásicamente, son dolores de tipo neurógeno en forma de parestesias y
disestesias, que predominan en las extremidades y en la región lumbar y que son graves (>
8/10 en la escala numérica simple). Estos dolores correlacionan con la gravedad del déficit
motor y pueden persistir durante varias semanas o años

 enfermedad tromboembólica venosa: la inmovilización prolongada y los tratamientos con

inmunoglobulinas polivalentes aumentan el riesgo de trombosis venosas profundas y/o de
embolia pulmonar. La incidencia en los pacientes en reanimación es, respectivamente, del
9 y 7%

 afectación neuromuscular adquirida en reanimación (ANMAR): como todos los pacientes

en sala de reanimación, los pacientes con SGB son susceptibles de desarrollar una ANMAR.
La gravedad de las lesiones correlaciona con la disfunción orgánica. Las ANMAR son un
factor de riesgo de mortalidad y de prolongación del retiro ventilatorio, por lo que deben
investigarse a diario. En el contexto del SGB el diagnóstico resulta difícil porque los
cuadros clínicos se parecen, con un déficit motor periférico, flácido y arreflexia. Para ello,
resulta útil el electroneuromiograma (ENMG), que mostraría una polineuropatía axonal, o
la biopsia muscular, en la que se encontraría denervación y atrofia de fibras musculares

 Otras manifestaciones: el SGB puede asociarse a fatiga importante que persiste varios
meses tras la recuperación motriz. Por otra parte, un 30% de pacientes tiene
alucinaciones, ilusiones u onirismn

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Electromiografía

Ayudar a discriminar entre los subtipos axonal y desmielinizante

- Punción lumbar (después de 7 días de haber iniciado los síntomas)

Disociación citoalbuminológica: la combinación de un recuento celular normal y un nivel elevado

de proteínas

Se aceptan hasta 50 elementos mononucleados por milímetro cúbico; más allá de esta cifra se
debe plantear otro diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO

- Plasmaféresis

Esta técnica es eficaz en varios aspectos: disminución de la duración de la ventilación mecánica,

disminución del tiempo de recuperación de la marcha con y sin ayuda y disminución del tiempo de
recuperación del déficit.
Se recomienda realizar cuatro recambios en las formas moderadas y graves (pérdida de la marcha,
necesidad de soporte ventilatorio) y dos en las formas leves (déficit motor sin pérdida de la
marcha).

Deben iniciarse precozmente, en los primeros 7 días tras el debut del déficit.

Contraindicaciones: coagulopatías, sepsis.

Complicaciones raras (< 5% de las sesiones) y frecuentemente benignas: de tipo hipotensión,

fiebre/ escalofríos o náuseas/vómitos

Dosis: 50-250ml de plasma/kg, 5 sesiones

- Inmunoglobulina polivalentes intravenosas

Cuando se inician en los 15 días que siguen el comienzo del déficit, las Ig i.v. son tan eficaces como
la plasmaféresis en términos de mortalidad y de recuperación clínica (retiro de ventilación
mecánica, recuperación de la marcha) a corto plazo (4 semanas) y largo plazo (1 año).

La tolerabilidad es mejor y las interrupciones de tratamiento son menos frecuentes que con la
plasmaféresis.

Contraindicaciones: déficit de IgA y la insuficiencia renal.

Efectos secundarios menores en un 1-5% de pacientes: (cefaleas, fiebre/escalofríos, náuseas/

vómitos, hipo/hipertensión, taquicardia, mialgias, artralgias) y generalmente se deben a una
velocidad de perfusión demasiado rápida.

Los efectos secundarios más graves que pueden observarse son: shock anafiláctico en pacientes
con déficit de IgA, meningitis asépticas, insuficiencia renal aguda orgánica, episodios
tromboembólicos, hiponatremia/seudohiponatremia, erupción cutánea o anemia hemolítica.

Dosis: 0.4g/kg/día durante 5 días