médicas

Universidad de
Mendoza

2020
 Síndrome Coledociano

◦ Síndrome caracterizado por ictericia, coluria y acolia o

hipocolia, originado por una obstrucción a nivel de la vía biliar,
la cual puede ser de causa benigna o maligna.
 Síndrome Coledociano
Causas Benignas Causas Malignas
• Litiasis Coledociana • Tumor de Cabeza de Páncreas
• Litiasis Intrahepática • Tumores periampulares
• Colangitis Aguda • Colangiocarcinoma
• Sme. Mirizzi • Compresiones extrínsecas tumorales de la
• Lesiones de vía biliar (posoperatorias o vía biliar
traumáticas) • Cáncer de Vesícula
• Parasitosis (Fasciola hepática)
• Compresiones de vía biliar por patologías
benignas (quistes biliares simples hepáticos,
quistes de vía biliar)
 Litiasis Coledociana
Presencia de Litiasis a nivel Coledociano
Litiasis Secundaria:
La mayoría de los cálculos en la vía biiar provienen de la vesícula
Su principal constituyente es el colesterol y suelen ser blanquecinos.
Litiasis Residual:
Es el cálculo que persiste en la vía biliar luego de una colecistectomía o luego de procedimientos realizados sobre la
vía biliar (CPRE, Papilotomías)
Se diagnostican antes de pasados los 2 años de la colecistectomía
-Litiasis Primaria o Recidivada:
Es aquella litiasis que se forma de Novo en la vía biliar después de la cirugía biliar.
Por lo general coexiste una estenosis papilar orgánica (papilitis) o una disfunción del esfínter de oddi que condiciona
la formación de litiasis.
Se diagnostican posterior a los 2 años de la colecistectomía y son por lo general cálculos marrones y blandos
 Litiasis Coledociana
Clínica • Puede cursar en forma asintomática y tener un hallazgo incidental.
• Dolor abdominal, Ictericia, coluria, hipocolia o acolia
• Complicaciones: Colangitis. Pancreatitis.

Laboratorio • Hiperbilirrubinemia a predominio de la directa

• FAL elevada
• GGT elevada
• Si ocasiona Colangitis habrá leucocitosis
• Si ocasiona Pancreatitis habrá leucocitosis e hiperamilasemia (> 6 veces VN)
Imágenes • Ecografía abdominal: Es el estudio inicial. Poco sensible pero muy específico a la hora de
detectar litiasis coledociana.
• RMN de abdomen con colangio-resonancia: Es el estudio más sensible, no es invasivo, y ofrece
un mapeo de toda la vía biliar. Gold standard para el diagnóstico.
• CPRE: es invasivo. Tiene la ventaja de ser diagnóstico y poder tratar la litiasis coledociana en el
mismo acto.
• CIO (Mirizzigrafía): permite detectar en forma intraoperatoria la presencia de litiasis en la vía
biliar o lesiones quirúrgicas, además de brindar información sobre la anatomía de la vía biliar.
• Colangiografía transfistular: se puede realizar en casos en el que en el posoperatorio de una
exploración de vía biliar se deja un drenaje dentro de la misma (tubo de kehr), permite un
mapeo de la vía biliar y detectar litiasis residuales.
 TRATAMIENTO
Paciente Paciente no colecistectomizado
colecistectomizado (Litiasis vesicular y coledociana)
• Paciente con Drenaje - Tratamiento en un tiempo
Biliar (tubo de Kehr): • Colecistectomía Laparoscópica, CIO, instrumentación de vía biliar transcística o a
EXTRACCIÓN través de coledocotomía laparoscópica.
TRANSFISTULAR • Colecistectomía Laparoscópica, CIO, conversión a vía abierta, instrumentación
• Paciente sin drenaje transcística o a través de coledocotomía abierta.
biliar: • Colecistectomía abierta, CIO, instrumentación de vía biliar transcística o a través
- CPRE con papilotomía de coledocotomía abierta.
endoscópica y • Colecistectomía abierta o laparoscópica, CIO, CPRE intraoperatoria con
extracción de litos. papilotomía y extracción de lito (Rendez-Vouz)
- Reoperación vía - Tratamiento en dos tiempos
abierta o • Colecistectomía Laparoscópica o abierta + CPRE y papilotomía endoscópica con
laparoscópica extracción de litiasis coledociana pre o postoperatoria.

Anastomosis Biliodigestivas: Hepático yeyuno anastomosis o Colédoco Duodeno anastomosis.

En casos de panlitiasis coledociana. Se utilizan sólo en el 2-3% de los casos
 Litiasis Intrahepática
Presencia de Litiasis a nivel de la Vía biliar intrahepática
(por encima del conducto hepático común)
Litiasis por Migración
Desde la vesícula, 96% de los casos
Su principal constituyente es el colesterol y suelen ser blanquecinos.
Litiasis autóctonas:
Cálculos suelen ser pigmentarios y se desarrollan allí por estenosis congénitas o adquiridas de la vía
biliar intrahepática
 Litiasis intrahepática
Clínica • Puede cursar en forma asintomática y tener un hallazgo incidental.
• Dolor abdominal, Ictericia y Colangitis (más frecuentes que en la litiasis coledociana)

Laboratorio • Hiperbilirrubinemia a predominio de la directa

• FAL elevada
• GGT elevada
• Si ocasiona Colangitis habrá leucocitosis
• Si ocasiona Pancreatitis habrá leucocitosis e hiperamilasemia (> 6 veces VN)
Imágenes • Ecografía abdominal: Es el estudio inicial. Poco sensible pero muy específico.
• RMN de abdomen con colangio-resonancia: Es el estudio más sensible, no es invasivo, y ofrece
un mapeo de toda la vía biliar. Gold standard para el diagnóstico.
• CPRE: es invasivo. Tiene la ventaja de ser diagnóstico y poder tratar la litiasis intrahepática
(aunque con mayor dificultad que la litiasis coledociana) en el mismo acto.
• CIO (Mirizzigrafía): permite detectar en forma intraoperatoria la presencia de litiasis en la vía
biliar o lesiones quirúrgicas, además de brindar información sobre la anatomía de la vía biliar.
• Colangiografía transfistular: se puede realizar en casos en el que en el posoperatorio de una
exploración de vía biliar se deja un drenaje dentro de la misma (tubo de kehr), permite un
mapeo de la vía biliar y detectar litiasis residuales.
 TRATAMIENTO
Litiasis Intrahepática

- Tratamiento de la Colangitis
- Tratamiento mediante CPRE, Papilotomía, extracción de litiasis coledociana y dilatación de
estenosis.
- Tratamiento Percutáneo, con drenaje, dilatación de estenosis, y extracción de litos en
forma percutánea.
- Tratamiento Quirúrgico
• Exploración de vía biliar con posterior anastomosis biliodigestiva
• Resecciones hepáticas: En litiasis intrahepáticas izquierdas segmentarias, con estenosis complejas,
colangitis a repetición y abscesos hepáticos
• Transplante hepático: excepcional en casos de colangitis esclerosante secundaria, cirrosis biliar
secundaria, Enf. De Caroli Bilateral.
 Colangitis Aguda
Cuadro infeccioso sistémico cuyo foco de origen radica en los conductos biliares, secundario
a obstrucción biliar con estasis y sobrecrecimiento bacteriano.

Etiología
Causas Benignas Causas Malignas
• Litiasis Biliar (85% de los casos) • Tumor de Cabeza de Páncreas
• Sme. Mirizzi • Tumores periampulares
• Lesiones de vía biliar (posoperatorias o traumáticas) • Colangiocarcinoma
• Parasitosis (Fasciola hepática) • Compresiones extrínsecas
• Compresiones de vía biliar por patologías benignas tumorales de la vía biliar
(quistes biliares simples hepáticos, quistes de vía biliar) • Cáncer de Vesícula
• Anastomosis Biliodigestivas por infección ascendente
• Posprocedimientos en la vía biliar.
 Colangitis Aguda
Clínica • Tríada de Charcot: Dolor abdominal (en hipocondrio derecho). Fiebre. Ictericia
• Pentada de Reynolds: Tríada de Charcot + Hipotensión y Alteración del sensorio

Laboratorio • Hiperbilirrubinemia a predominio de la directa

• FAL elevada
• GGT elevada
• Leucositosis (80% de los casos) o Leucopenia en casos graves
• Alteración en recuento de plaquetas, tiempos de coagulación e indicadores de función renal en
casos graves.
Imágenes • Ecografía abdominal: Es el estudio inicial. Permite detectar la causa de la Colangitis, la dilatación
de la vía biliar y la presencia de aerobilia. Generalmente asociado a la clínica dan el diagnóstico.
• Radiología simple: permite detectar la presencia de aerobilia.
• RMN de abdomen con colangio-resonancia: estudio más sensible pero que en el contexto de la
urgencia depende de su inmediata disponibilidad.
• CPRE: Estudio de elección para el diagnóstico y eventual tratamiento de una obstrucción biliar
• Colangiografía transparietohepática: en casos de que no se pueda realizar la CPRE. Es
diagnóstica y puede ser terapéutica.
 TRATAMIENTO
Colangitis Aguda

• Internación
• Dieta cero
• Toma de Hemocultivos por 2 e inicio de Antibioticoterapia empírica
• Monitoreo y tratamiento de disfunciones orgánicas (renal, respiratoria,
cardíac ETC)
• Drenaje urgente de vía biliar: CPRE (elección), Percutáneo o Quirúrgico
Síndrome de Mirizzi

Tratamiento
quirúrgico
Carcinomas Periampulares

Carcinoma de Cabeza de Páncreas

Carcinoma de ampolla de Vater
Carcinoma de la Vía Biliar distal
Carcinoma del Duodeno
 Etiología
Carcinoma de • Multifactorial
Cabeza de • Como factores de riesgo se
Páncreas reconocen el tabaquismo,
IMC elevado, dieta rica en
grasas, Exposición a
productos químicos
Carcinoma de • Multifactorial
ampolla de • Asociado a traumatismo
Vater papilar por cálculos y a
infecciones crónicas
Carcinoma de • Multifactorial
Vía Biliar distal • Asociado a infecciones
crónicas y estasis biliar
Carcinoma del • Multifactorial
Duodeno • Asociado a PAF, Enf de
Crohn, Sme. de Gardner y
Enfermedad celíaca
Epidemiología
• Es el más frecuente de los
carcinomas periampulares
• 7,3/100000 hab en Argentina •
• Mayor frecuencia en hombres
de entre 60 y 80 años de edad
• Alta mortalidad
• Son raros. Sólo el 6% de los
tumores periampulares
• Presenta manifestaciones
clínicas precozmente
• Representan el 25% de todos
los colangiocarcinomas.
• Más frec en hombres de 50 a
70 años de edad
• Poco frecuentes. Sólo el 0,5%
de los carcinomas
gastrointestinales.
Tipo histológico
• Adenocarcinoma Ductal en el
85-90%.
Mucinoso, Anaplásico o de células
en anillo de sello con mucha
menor frec.
2 tipos
• Adenocarcinoma ampular intestinal
• Carcinoma ampular pancreático
(peor pronóstico)
• 90% son adenocarcinomas.
• El más frecuente es el
adenocarcinoma
• Menor frecuencia para Tumores
carcinoides, Linfomas y
leiomiosarcomas
 Carcinomas periampulares
Clínica • Ictericia no dolorosa y progresiva, coluria, acolia, prurito y pérdida de peso.
• Puede asociar vómitos o náuseas
• Dolor abdominal continuo e intenso en casos avanzados

Laboratorio • Hiperbilirrubinemia a predominio de la directa

• FAL elevada
• GGT elevada
• CA 19-9 elevado

Imágenes • Ecografía abdominal: Es el estudio inicial. Permite detectar la dilatación de la vía biliar, el nivel
de la obstrucción, y en ocasiones la causa de la obstrucción. Además permite evaluar la
presencia de ascitis y de MTS hepáticas.
• Tomografía computarizada: Estudio de elección para la estadificación de estos tumores.
• RMN de abdomen con colangio-resonancia: permite un mapeo de la vía biliar y el nivel en el
cual se encuentra la obstrucción
• CPRE: Permite hacer el diagnóstico etiológico, mapear la vía biliar y tomar biopsias de lesiones
sospechosas, además de colocar stents para drenar la vía biliar.
• Ecoendoscopía: permite obtener imágenes de alta calidad, observar márgenes de resección y
realizar punciones biopsias transduodenales del tumor.
 TRATAMIENTO
Tumores Periampulares

• Resecable o No?
• Duodenopancreatectomía cefálica si es resecable +
Tratamiento oncológico
• Tratamiento paliativo si no es resecable: Stents
biliares, drenajes percutáneos, tratamientos
quirúrgicos para descomprimir vía biliar + Tratamiento
del dolor + Tratamiento psicológico.
 Colangiocarcinoma
s

Clasificación:
1. Tercio superior: TU de Klatskin es el más
frec., desde la confluencia hasta el
conducto hepático común
2. Tercio medio: desde la confluencia
hepatocística hasta el borde superior del
duodeno
3. Tercio inferior: desde el borde superior
Clínica del duodeno hasta la papila de Vater
• Ictericia no dolorosa es lo más frecuente, progresiva,
coluria, acolia, prurito y pérdida de peso. Tratamiento quirúrgico en caso
• Dolor abdominal en 30% de los casos cuando de ser resecables con reconstrucción
neoplasia progresa posterior
 Vesícula
• 80% se relaciona con la presencia de litiasis vesicular.
• Más frecuente en mujeres
• Más entre los 50 y 70 años de edad
• 85% corresponden a adenocarcinomas, otros son el anaplásico (2-7%) y el adenoacantoma (1-4%)
• 60% se origina en fondo vesicular, 30% en cuerpo y 10% en cuello.
- Vías de diseminación: Invasión por
contigüidad a órganos vecinos (hígado
más frec., Vía Linfática, Vía hemática,
Vía perineural y Vía canalicular biliar
- Tratamiento:
1. Colecistectomía simple
2. Colecistectomía extendida a los segmentos IVA hepático y V
3. Colecistectomía radical con resección hepática a demanda, resección de la Vía biliar principal,
Linfadenectomía y resección de órganos adheridos al tumor y eventual DPC
4. Tratamiento paliativo en casos avanzados