OBJETIVOS DOCENTES

• Revisar la situación y uso actual de la radiografía simple de abdomen.

• Debatir sus indicaciones.
• Repasar los aspectos técnicos y las proyecciones básicas tanto esencial (decúbito supino)
como complementarias (bipedestación, decúbito lateral…).
• Estudiar la anatomía y semiología radiológica.
• Aprender la lectura sistemática y reconocer las patologías más frecuentes.

REVISIÓN DEL TEMA

INTRODUCCIÓN:

El dolor abdominal es un motivo de consulta común y frecuente en los Servicios de atención

primaria, de Urgencias y hospitalización, con un amplio diagnóstico diferencial. Para ello, existen
multitud de métodos diagnósticos para su estudio, ya sea de forma programa o urgente. Estos
son:

- Radiografía simple de abdomen

- Estudios con contraste: EGD, tránsito, enema.
- Ecografía
- Tomografía Computarizada (enteroTC, angioTC, colonoTC)
- Resonancia Magnética (enteroRM o colangioRM)

En el servicio de Urgencias, las tres técnicas más utilizadas por su disponibilidad son la
radiografía simple, la ecografía y la TC de abdomen. Sin embargo, la primera de ellas ha sido
postergada por las otras dos, sobre todo por la TC, hasta convertirse en una gran desconocida
para radiólogos jóvenes y residentes. Sin embargo, se trata de una técnica sencilla, disponible,
rápida y útil.

La radiografía simple de abdomen es una de las herramientas más antiguas y sencillas que
tenemos para aclarar el diagnóstico de un paciente con dolor abdominal. Si bien hay patologías
habituales para las que no tiene capacidad diagnóstica como pueden ser la apendicitis o la
diverticulitis, sigue teniendo su validez en muchas otras como la obstrucción intestinal, el cólico
renoureteral o el neumoperitoneo. Además, tiene la ventaja de ser una prueba barata, sencilla,
rápida de realizar y menos radiante que una TC.

INDICACIONES

A parte de ayudar a orientar cuadros de abdomen agudo inespecíficos, existe una serie de
diagnósticos que pueden realizarse de forma aislada mediante esta prueba:

• Perforación de víscera hueca / neumoperitoneo (si bien la prueba de elección ante

una alta sospecha de neumoperitoneo es la radiografía simple de tórax centrada en
cúpulas).
• Obstrucción intestinal y vólvulos.
• Ingestión de cuerpos extraños radiopacos.
 • Valoración o seguimiento de litiasis en la vía urinaria.
• Exploración radiológica inicial en estudios con contraste.
•
Valoración del tránsito intestinal con marcadores o Gastrografín®

PRINCIPIOS GENERALES:

La radiografía simple de abdomen, dado que tiene que atravesar principalmente estructuras
sólidas, presenta más radiación que una radiografía simple de tórax donde se administra menos
kilovoltaje al atravesar aire a este nivel. Una Rx de tórax equivale a 0,02 mSv, o 3 días de
radiación natural; una de abdomen, 1 mSv o 6 meses de radiación natural. Por tanto, una
radiografía simple de abdomen son 50 radiografías simples de tórax.

TÉCNICA:

Lo primero es indicar al paciente que se retire la ropa y los objetos opacos de la zona a
radiografiar. Esto es así tanto en la radiografía simple de abdomen como de cara a la fluoroscopia
urodigestiva. Se recomienda que el paciente lleve una bata hospitalaria con la abertura y los
nudos en el dorso. La ropa interior que quede debajo no debe llevar nada metálico, como ocurre
habitualmente con los sujetadores de aro.

El campo de visión de la radiografía debe incluir todo el abdomen desde el diafragma hasta la
pelvis, incluyendo ambos flancos (Figura 1). Debe realizarse con kilo voltaje medio (60-80 Kv) y
alto mili amperaje para mostrar la diferencia entre las distintas densidades (aire-grasa-tejidos
blandos).

Para prevenir el movimiento respiratorio se pide al paciente que realice una inspiración y
espiración profunda previa, y que aguante la respiración durante el disparo (al contrario que la
de tórax, esta se realiza en espiración). Se recomienda un tiempo de exposición breve para evitar
que los movimientos peristálticos del intestino artefacten la prueba.

Si se dispone de protectores gonadales podrían utilizarse de forma habitual en hombres,

mientras que en las mujeres en edad reproductora depende de si la protección enmascara o no
estructuras abdominales esenciales para el diagnóstico.

ANATOMÍA REGIONAL BÁSICA:

Al igual que en la radiografía simple de tórax, obtenemos una imagen en dos dimensiones de un
cuerpo con tres, por lo que partimos con el hándicap de la superposición de estructuras.
Además, la densidad de las estructuras incluidas en la radiografía de abdomen es similar y por
tanto el signo de la silueta dificulta diferenciar la mayoría de los órganos abdominales.

Sin embargo, la grasa intraabdominal delimita las estructuras de mayor densidad con las que
está en contacto, y por tanto conocer la anatomía y semiología radiológica a este nivel y cómo
se ve un abdomen normal en una radiografía simple es muy útil en caso de encontrarnos ante
una patológica donde puede existir borramiento de bordes o aparición de bordes patológicos
(como ocurre en caso de aire intraabdominal entre asas).

Las estructuras más relevantes que hay saber identificar mediante esta técnica son (figura 1):
 • Hígado: hay que evaluar el reborde hepático inferior en hipocondrio derecho, ya que
puede indicar hepatomegalia en caso de sobrepasar el reborde costal o ascitis si no la
visualizamos (signo de la silueta por densidades líquido-líquido en contacto). En esta
región se pueden observar hiperdensidades redondeadas que sugerirán colelitiasis, o
clips quirúrgicos sugestivos de colecistectomía.
• Bazo: la esplenomegalia también es identificable mediante esta técnica si el reborde
inferior sobrepasa las costillas, desplaza la cámara gástrica y/o el ángulo izquierdo del
colon. Al igual que en el caso anterior la ascitis impedirá la correcta visualización de la
línea visceral.
• Los músculos psoas se distinguen como dos estructuras triangulares simétricos a ambos
lados de la columna lumbar, más estrechos en la transición toraco-abdominal, más
anchos en la cavidad pelviana. Las líneas del psoas son relevantes ya que se borran en
caso de existir procesos retroperitoneales infiltrativos o expansivos (hemorragias,
abscesos…) a este nivel.
• Los riñones se ubican laterales a los músculos psoas. A veces sólo se visualiza su polo
inferior, por la superposición del colon transverso. El izquierdo suele localizarse más alto
que el derecho. Los uréteres no se observan mediante esta técnica, pero se puede intuir
el trayecto teórico descendente anterior a los psoas desde las siluetas renales a la pelvis
menor en busca de litiasis radiopacas ante la sospecha de cólico renoureteral.
• Líneas pro-peritoneales: en ambos flancos deben observarse las líneas grasas de la
interfase del peritoneo con la pared abdominal. Se trata de una interfase grasa-líquido,
por lo que si las vemos borradas de forma bilateral hay alta sospecha de ascitis.
• La vejiga también es localizable en hipogastrio, aunque a veces puede ser isodensa a los
tejidos circundantes y no valorarse la línea vesical. En casos de sospecha de globo vesical
o incluso de obstrucción intestinal que se observe una ausencia de asas a nivel
hipogástrico delimitada de forma redondeada y simétrica, es altamente sugestivo de
esta entidad.
• Los tejidos blandos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal, como las bases
pulmonares y las regiones inguinales, también deben evaluarse con cuidado, ya que
pueden contener hallazgos anormales que podrían explicar los síntomas abdominales.

En cuanto a la valoración del sistema digestivo es importante conocer la distribución y

localización normal del aire intestinal intraluminal, el calibre normal de las asas (y a partir de
cuánto está dilatado) y las diferencias en cuanto al luminograma de intestino delgado como
grueso.

1) Intestino delgado:
- No tiene una distribución concreta más allá de localizarse central y por dentro de los
límites del marco cólico si no hay cirugías previas. El yeyuno suele tener una localización
superior e izquierda, cae según la línea del mesenterio y el íleon se sitúa inferior y
derecho.
- Se considera dilatado a partir de 3 cm.
- Presenta un patrón “en pilas de monedas”, donde se objetiva el aire en su interior
atravesado por líneas finas más densas completas, estrechas y poco separadas entre sí
(las válvulas conniventes del intestino).
 - En casos de obstrucción si vemos únicamente dilatación del ID, seguramente se trate
de una obstrucción a este nivel. Si asocia dilatación del colon y se observan también asas
de delgado dilatadas, lo más probable es que haya una incompetencia de la válvula
ileocecal.
2) Intestino grueso:
- Tanto el colon ascendente como el descendente tienen una localización fija en ambos
flancos debido a su carácter retroperitoneal. El ciego, el colon transverso y el sigma son
intraperitoneales y por tanto móviles en pacientes sanos, por lo que pueden adoptar
disposiciones diferentes.
- Se habla de dilatación colónica a partir de 6 cm, y concretamente del ciego a partir de
9 cm.
- El aire en el intestino grueso no se ve atravesado por completo, sino que se observan
leves indentaciones en el lumen por las haustras del mismo.

PROYECCIONES (Figura 2)

1) Decúbito supino (Fig. 2A)

Es la proyección estándar, con la que comenzar siempre que haya una sospecha de alteración a
este nivel. Debe incluir desde las cúpulas diafragmáticas a la sínfisis del pubis. Hay que colocar
al paciente tumbado y cómodo, centrado en la camilla, con las piernas extendidas y los brazos
excluidos hacia arriba. El rayo atraviesa de delante hacia atrás (anteroposterior) y se dirige a
nivel de las crestas iliacas.

Criterios de calidad:

• Visualización desde abdomen superior a pubis.

• Equidistancia entre raquis y los bordes externos de la pelvis y las costillas.
• Apófisis espinosas alineadas en el centro del canal vertebral.
• Líneas del psoas y grasa properitoneal visibles.
• Ausencia de movimiento.

2) Bipedestación (Figura 2B)

Es una proyección complementaria, principalmente útil en el estudio de niveles hidroaéreos

(como complemento al decúbito supino ante la sospecha de obstrucción intestinal). También en
caso de sospecha de perforación, si bien no es de elección para valorar el neumoperitoneo sin
realizar también la radiografía simple de tórax.

El paciente debe colocarse de pie o en sedestación entre 5 a 10 minutos previos a la prueba,

para facilitar el desplazamiento antideclive del aire. Se colocará de pie con las piernas separadas,
la espalda pegada contra el chasis y los brazos excluidos a los lados. El rayo se dirige 5-8 cm por
encima de las crestas ilíacas con trayecto anteroposterior.

Criterios de calidad

• Visualización completa del diafragma.

• NO es necesario incluir toda la pelvis.
• Debe permitir observar niveles hidroaéreos intestinales si los hubiera.
 • Ausencia de movimiento.
• Ausencia de rotación: las alas ilíacas son simétricas, y los bordes costales inferiores más
externos (si son visibles) han de estar a la misma distancia de la columna vertebral. La
columna también debe estar recta (excepto en casos de escoliosis), alineada con el
centro del receptor de imagen.

2.1) Tórax y abdomen PA en bipedestación (Fig. 2D): centrada en cúpulas diafragmáticas para
descartar neumoperitoneo o patología de las bases pulmonares con manifestación de abdomen
agudo.

3) Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (Fig. 2C)

Presenta las mismas indicaciones que la previa, pero en pacientes que no toleren la
bipedestación.

El paciente tiene que acostarse sobre su lado izquierdo, apoyando la cabeza en la almohada,
elevando los brazos y con las rodillas semiflexionadas. Siempre se realiza del lado izquierdo
porque si se hace apoyado hacia la derecha, hay una superposición con el colon y el ángulo
esplénico. El rayo central se dirige unos 5 cm por encima de las crestas iliacas con trayecto
anteroposterior.

Al igual que con la realizada en bipedestación, se realizará tras 5 – 10 minutos en esta posición
para permitir que el aire ascienda o que se acumulen los fluidos anormales. De hecho, si es
posible, es preferible dejar pasar 10-20 minutos para demostrar mejor posibles cantidades
pequeñas de aire intraperitoneal.

Criterios de calidad:

• Visualización completa de la pelvis, columna lumbar y últimas costillas.

• La columna debe estar centrada en la placa, recta y alineada, sin objetivarse rotación.
• Debe incluir ambos lados del diafragma.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES.

1) Obstrucción intestinal: Se trata de una de las sospechas más habituales ante las que se solicita
una radiografía simple de abdomen en la urgencia, por lo que es importante conocer el patrón
normal de asas y ser capaz de identificar lo patológico.

Un error frecuente que encontramos en la Urgencia de nuestro centro hospitalario es la solicitud

de únicamente una placa simple en bipedestación ante la sospecha de obstrucción intestinal,
cuando se trata de una proyección complementaria y cuyos hallazgos solo son útiles
correlacionando con la radiografía en supino. Los niveles hidroaéreos no son específicos de la
obstrucción intestinal, y tampoco seremos capaces de valorar la dilatación de asas o en qué
parte del intestino se localiza el cambio de calibre.

Las obstrucciones aisladas de intestino delgado presentan asas dilatadas (más de 3 cm) con el
ya descrito patrón “en pila de monedas” (Figura 3). La causa más frecuente son las
bridas/adherencias postquirúrgicas y, en gente sin antecedentes de cirugía, las hernias. Son
cuadros que suelen manejarse de forma conservadora (con colocación de sonda nasogástrica
y/o administración de Gastrografín©) y que no suele requerir otras pruebas de imagen si con
ello se resuelve.

Las obstrucciones de intestino grueso pueden asociar dilatación de asas de delgado si existe
incompetencia de la válvula ileocecal, objetivándose entonces un luminograma mixto. Si la
válvula es competente, únicamente se observará dilatación del marco cólico (ciego más de 9 cm
y resto más de 6 cm) hasta el punto de cambio de calibre, donde se interrumpirá el gas. En estos
casos, lo principal a descartar será patología tumoral que haya que intervenir de forma urgente,
por lo que estas obstrucciones suelen requerir un estudio más dirigido con una TC abdominal
urgente. No obstante, y sobre todo si el luminograma distiende todo el colon y se interrumpe a
nivel de la ampolla rectal, no hay que olvidar la posibilidad de un fecaloma y se ha de
recomendar primero una valoración mediante tacto rectal y/o enemas.

2) Vólvulo intestinal: Existen tres vólvulos intestinales principales: gástrico, ciego y sigma (no son
los únicos, pero el resto son entidades raras y normalmente asociadas a malrotaciones
intestinales). Esto ocurre por la localización intraperitoneal de los mismos y la posible torsión
sobre su meso, dando lugar al signo típico del remolino en la TC abdominal.

El más habitual es el vólvulo de sigma (Figura 4), que puede diagnosticarse únicamente con la
placa simple y dirigir el tratamiento sin otros estudios. La sintomatología es similar a la de otras
obstrucciones de intestino grueso, y suele ocurrir en pacientes mayores con dolicosigma y/o
problemas del tránsito.

Su presentación en la radiografía simple de abdomen es un asa cerrada de colon muy dilatada

que ocupa casi todo el abdomen. Algunos signos clásicos que se han descrito en esta entidad
son:

• Signo del grano de café: por su similitud en cuanto a morfología, si bien puede
presentarse también en el vólvulo de ciego (Figura 5).
• Northern exposure y/o superposición sobre el hígado: el vólvulo se proyecta por encima
del colon transverso, o se superpone sobre la silueta del hígado.
• Signo de Frimann-Dahl: se objetivan tres líneas hiperdensas convergentes en la zona de
la obstrucción, normalmente en la pelvis.

El manejo habitual de este cuadro tras el diagnóstico (que puede limitarse a la placa simple si
no hay sospecha de sufrimiento de asas) es la detorsión endoscópica. Si se trata de cuadros
recurrentes, se puede realizar la colopexia sigmoidea tras tratar el cuadro agudo.

3) Neumoperitoneo: hallar gas intraabdominal extraluminal puede indicar un proceso grave

subyacente como la perforación de víscera hueca, aunque también puede aparecer en casos
como diálisis peritoneal o postoperatorios recientes intestinales, por lo que es importante
conocer los antecedentes del paciente para la valoración de imágenes que nos sugieran gas
intraperitoneal.

La prueba indicada para su valoración es la radiografía simple de tórax en postero-anterior y en

bipedestación (Figura 6). Se puede realizar una combinación de tórax-abdomen (descrita
anteriormente en las proyecciones habituales) o, si el paciente no puede levantarse, una
radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
Hay que recordar que la prueba más sensible para localizar neumoperitoneo muy leve es la TC
abdomino-pélvica, por lo que, ante placas simples negativas y muy alta sospecha de perforación,
se recomienda realizar más estudios.

El signo más conocido para diagnosticar neumoperitoneo es el gas infra diafragmático, sobre
todo a nivel de hipocondrio derecho (ya que dibuja la cúpula hepática y es más fácil de ver). Hay
que diferenciarlo del síndrome de Chilaiditis, donde el ángulo hepático se interpone al hígado y
puede simular este cuadro, aunque es sencillo de diferenciar ya que este último presenta
haustras y una morfología característica.

Existen otros tantos descritos para referirse al gas extraluminal en los diferentes espacios
intraabdominales o la delimitación de este por ligamentos específicos (ligamento redondo,
ligamento falciforme, ligamento umbilical lateral…). Tampoco hay que olvidar el signo de Rigler
o de la doble pared, donde se observa la pared intestinal a ambos lados de esta por el gas que
existe tanto dentro como fuera.

4) Litiasis renoureteral: ante la sospecha de un cólico renoureteral, la primera prueba de imagen

a realizar es la placa simple de abdomen. Algunas litiasis son radiolúcidas, por lo que no
encontrar una piedra en riñones, trayectos de los uréteres o vejiga no descarta por completo el
cuadro, pero es útil en casos de litiasis radiopacas para valorar localización, tamaño y avance de
estas si eran conocidas. Si no hay datos de complicación del cólico, puede ser la única prueba
necesaria que realizar.

Con respecto al sistema excretor, también es posible intuir la presencia de un globo vesical si la
silueta de la vejiga se localiza muy craneal, aparta las asas y el paciente tiene clínica de retención
de orina o incluso obstrucción intestinal.

5) Cuerpos extraños: La placa simple sigue siendo el primer estudio de imagen a realizar ante la
sospecha de ingestión de cuerpos extraños, sobre todo si tienen componente metálico (Figura
7). Sirve para valorar el avance de algo ingerido de pequeño tamaño y decidir el tratamiento
conservador o el quirúrgico. También para localizar objetos de forma incidental y dirigir el
diagnóstico a otras pruebas.

Por ejemplo, nuestro hospital recibe pacientes de un aeropuerto por lo que no es infrecuente
encontrar pacientes con radiografías de abdomen repletas de bolsitas con droga como intento
de narcotráfico, los coloquialmente llamados “mulas” o “boleros” (Figura 8).

6) Dispositivos externos e intraabdominales: La radiografía simple de abdomen también se

utiliza para valorar la colocación de dispositivos médicos hiperdensos, o verse de forma
incidental en pacientes que los tienen puestos y se les pide la prueba por algo distinto. Es
importante saber diferenciarlos y valorar su posición.

• Sonda nasogástrica u orogástrica (Figura 9): su evaluación suele realizarse con placa
simple de tórax, pero con la de abdomen podemos localizar el extremo distal de la
misma y valorar si está normoposicionado, si hace algún bucle y regresa a esófago…
• Catéter de derivación ventrículo-peritoneal.
• Dispositivos internos en columna: osteosíntesis y neuroestimulador.
• Dispositivos internos intrapélvicos-ginecológicos.
• Prótesis digestivas (Figura 10).
 • Prótesis vasculares.
• Material de embolización.
• Dispositivos externos de sujeción.
• Catéteres de drenaje.
• Gastrostomías.
• Catéteres doble J (a vejiga, a ileostomía, directamente a piel).

CONCLUSIÓN:
La radiografía simple de abdomen es un estudio más en el arsenal diagnóstico del radiólogo que
lleva años pasando desapercibida, pero con ventajas indiscutibles frente a otras técnicas. Es
rápida, rentable y puede tanto enfocar el diagnóstico como dirigir el tratamiento quirúrgico
inmediato en patologías abdominales graves en la urgencia. No debemos dejarnos cegar por la
potencia de la TC, sino solventar de forma ágil y efectiva la duda diagnóstica al médico
peticionario y facilitar el tratamiento al paciente.

FIGURAS:

FIGURA 1: Radiografía simple de abdomen.

Tanto en la placa como en el esquema se pueden observar las diferentes líneas y siluetas de
interés.

- Líneas del psoas (rojo)

- Silueta hepática (marrón oscuro)
- Silueta de polos renales inferiores (azul)
- Silueta del bazo (marrón claro)
- Líneas properitoneales (azul oscuro)
 - Luminograma normal (verde, amarillo)

FIGURA 2: Proyecciones radiológicas de radiografía simple de abdomen. A) AP en decúbito

supino. B) AP en bipedestación. C) Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. D) PA de tórax-
abdomen.
FIGURA 3: Obstrucción de intestino delgado. En esta imagen observamos una dilatación de asas
de intestino delgado (>3 cm) con patrón “en pila de monedas” debido a las válvulas conniventes.
No se observa el marco cólico ni gas distal.
FIGURA 4: Vólvulo de sigma. En esta imagen se observa el asa dilatada formando el típico signo
“del grano de café”. El reborde superior del vólvulo supera el colon ascendente (signo del
“northern exposure”.
Figura 5: Vólvulo de ciego. Se trata de una patología menos habitual, donde la distribución del
vólvulo es contraria al de sigma y no observamos el resto del marco cólico.
FIGURA 6: Neumoperitoneo. En el hipocondrio derecho, entre el hígado y la silueta
diafragmática, se observa una hipodensidad lineal compatible con aire extraluminal.

FIGURA 7: Cuerpos extraños intestinales (1). Se observan unos auriculares proyectados sobre la
región gástrica, probablemente ingeridos de forma accidental. El resto del luminograma y
siluetas intraabdominales es normal.
FIGURA 8: Cuerpos extraños intestinales (2). Se trata de bolsitas llenas de narcóticos en un
“bolero”/“mula”, distribuidas por todo el intestino.
FIGURA 9: Sonda nasogástrica normoposicionada con extremo distal proyectado sobre
cuerpo/antro gástrico.
FIGURA 10: Prótesis endoluminal de colon. En la imagen de la izquierda se observa la prótesis
metálica normoposicionada en colon descendente, y a la derecha se muestra un corte coronal
de una TC abdomino-pélvica del mismo paciente.