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  • Grupo de Riesgo

    Cargado por

    nelson gutierrez gallo
    21 vistas1 página
    Este documento es una ficha de grupo de riesgo que contiene la declaración jurada de Julio Adolfo España Perez, de 63 años de edad. La ficha incluye información sobre su empleador, área de trabajo, proyecto, dirección y número de contacto. También contiene una lista de 10 condiciones de salud e inquiera si tiene alguna de ellas, a lo que el señor España responde que no presenta ninguna. Finalmente, firma la declaración jurada afirmando que los datos son verídicos y que asume las consecuencias de omitir

    Descripción original:

    Título original

    grupo de riesgo

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es una ficha de grupo de riesgo que contiene la declaración jurada de Julio Adolfo España Perez, de 63 años de edad. La ficha incluye información sobre su empleador, área de trabajo, proyecto, dirección y número de contacto. También contiene una lista de 10 condiciones de salud e inquiera si tiene alguna de ellas, a lo que el señor España responde que no presenta ninguna. Finalmente, firma la declaración jurada afirmando que los datos son verídicos y que asume las consecuencias de omitir

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    de 1

    Código: G-TGP-SSOMA-75

    FORMATO Versión: 01
    Página: 1 de 1
    FICHA DE GRUPO DE RIESGO
    DECLARACIÓN JURADA
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
    Empresa: consultores y constructores ANDANA S.A.C RUC: 20600988841
    Apellidos y Nombres: España Perez Julio Adolfo
    Área de Trabajo: conductor Edad: 63 años
    Proyecto: killaris DNI N.°: 21514019
    Dirección: Menorca Número (celular): 956570797

    He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad.
    (Marque con X según corresponda)
    N° Presenta usted alguna de las siguientas condiciones: SI NO
    1 Edad mayor a 65 años x
    2 Hipertensión arterial refractaria x
    3 Enfermedades cardiovasculares graves x
    4 Cáncer x
    5 Diabetes mellitus x
    6 Asma Moderada o Grave x
    7 Enfermedad Pulmonar crónica x
    8 Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con Hemodiálisis x
    9 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x
    10 Obesidad con IMC de 40 a más x
    Fecha / / Firma

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las
    consecuencias.

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