DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIÓN FISICA

Yo, Alexander Jesús Livaque Ramos de

29 años, identificado(a) con DNI/CE Nº 73117455 , puesto de
trabajo asesor de ventas , número de celular 926632467 , correo electrónico
Alexander.livaque.ramos@gmail.com declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud:

Nota: La información es estrictamente confidencial, solo tendrá acceso el área de Salud Ocupacional de la
empresa, y se requiere saber si se encuentra en el grupo vulnerable para el contagio de la COVID-19. La
información solicitada será analizada por el profesional de la salud de Bio a fin de establecer acciones de
salud correspondientes.

I. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PADRE: Vivo sí X No

ENFERMEDADES QUE PADECE: NO

MADRE: Vivo sí X No

ENFERMEDADES QUE PADECE: NO

II. ANTECEDENTES MÉDICOS:

1. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (Operaciones):

2. ALERGIAS (Por ejemplo, Rinitis alérgica):

3. ENFERMEDADES: Marque con una (X) si presenta alguna de estas enfermedades

Presentó algunas de las siguientes condiciones de Observaciones y/o

N° SI NO
salud comentarios:
1 Hipertensión Arterial (HTA) no controlada X

2 Enfermedades cardiovasculares graves X

3 Cáncer X

4 Diabetes Mellitus X

Obesidad, por favor coloca: X

5 Peso:70 (Kg) Talla:1:67 (m)
6 Asma moderada o grave X

7 Enfermedad pulmonar crónica X

Insuficiencia renal crónica en tratamiento con X

8
hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X

10 Gestante (indicar semana de Gestación) X

De acuerdo a lo dispuesto por la Ley 29733 (Ley de Protección de Datos Personales) y su Reglamento,
quien suscribe brinda su consentimiento de manera libre, previa, inequívoca, informada y expresa a
BUSINESS INTELLIGENCE OUTSOURCING BIO S.A.C., a efectos de que realice el acopio y tratamiento
de mis datos personales adjuntos en la presente encuesta. Y en cumplimiento al Protocolo para la
implementación de Medidas de Vigilancia, Prevención y Control de la salud de los trabajadores con riesgo
a exposición COVID-19; declaro que todos los datos en esta encuesta son ciertos y constituyen
declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la
salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: …………………25/11/2021………………………………………………….

Ciudad: ……………LIMA……………………………………………………….

DNI: ……………73117455…………………….....……

Firma del trabajador:

Huella digital