Formato de Encuesta de Condiciones de Salud y de Codigo: FT-GH-SST-78

Trabajo Fecha: 4/16/2020

Proceso Gestion Humana
Versión: 1
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Esta encuenta esta dirigida para empleados y Contratistas de Aires y Aires, la encuenta se aplica con el objetivo
de identificar la presencia sintomas, molestias, percepciones generales, que aportan para definir los protocolos
de atención en promoción y prevención para contribuir en el bienestar de los empleados. Esta encuent
hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Se le solicita al empleado responder esta encuenta son sinceridad y se le recuerda que esta información es
confidencial.

Fecha:
Datos personales:
Nombre:yefferson Apellidos:Herrera Edad: 26
Esta Civil: soltero Dirección y Barrio: villanueva Estrato: 3
EPS: sura ARL:sura
Area: Mantenimiento Cargo:tecnico de correctivo Años en el Cargo:
Actividades que desempeña: Elementos de Progeccion Personal que utiliza

Mantenimiento preventivo, correctivo y predictivo a equipos de

aire acondicionado industrial
guantes, tapabocas, botas, gafas, etc.
Marque con un X la respuesta Correpondiente:
ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Su grupo familiar presenta algunas de las siguientes enfermedades?
SI NO
Hipertencion Arterial x
Diabetes x
Cancer x
Coresterol x
Migraña x
Enfermedades Cardiovasculares x
Otras:
¿En su grupo familiar vive con personas mayores de 60 años? x
ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO
Hipertencion Arterial x
Diabetes x
Cancer x
Coresterol x
Migraña x
Enfermedades Cardiovasculares x
Otras:
¿En los ultimos 14 días a presentado usted algunas de las siguentes alteraciones?
SI NO
¿Tiene o ha tenido fiebre en los ultimos 14 días? x
¿Ha tenido problemas respiratorios (includa tos) durante los últimos 14 dias? x
¿Ha tenido contacto con personas que hayan viajado a paises de riesgo en los
ultimos 14 días? x
¿Ha estado en contacto con personas que hayan tenido cuadros de fiebre, tos, y/o
dificultades respiratorios en los ultimos 14 días? x
¿Ha presentado diarrea en los ultimos 14 días? x
¿A tenido gripas frecuentes? x
¿Frecuentemente le dan ataques de tos? x
¿Cuándo tose desgarra flema? x
¿Tiene usted un vecino y/o familiar que porte el Covid-19. Si
su respuesta es pisitiva esplique:
x
En general usted, diria que su salud es:

Excelente x Buena Regular Mala

¿Cuál fue su ultima visita al Medico?

De una a dos Semanas

De una a tres Meses

x
De tres a cinco Meses
SI NO
¿Usted Fuma? (Si su respuesta es si diga con que frecuencia) x

¿Usted Consume Licor? (Si su respuesta es SI diga con que frecuencia) x

¿Toma usted algun tipo de medicamento actualmete? (Si su respuesta es SI diga x

cual) :
ANTECEDENTES LABORALES
SI NO
¿Su puesto de trabajo cuenta con el espacios adecuado para realizar las tareas
requeridas? x
¿Conoce bien los riesgos a los que se expone en su puesto de trabajo? x
¿La empresa le recuerda constantemente las normas de seguridad? x
¿La empresa realiza capacitaciones de seguridad? x
¿La empresa realiza inspecciones constantes donde verifica que los empleados
porten los EPP adecuados? x

¿La información que empresa ha bridnda sobre el Covid-19 ha sido suficiente? x

¿Cuentan con el equipo de seguridad adecuado por parte de la empresa? x
¿Usted como trabajador tiene la cultura de seguir los protocolos de seguridad
adecuadamente? x
¿Cree que la salud tiene que ver con la seguridad? x
¿Cree que la empresa le da importancia suficiente a la suguridad? x

Firma del empleado:__yefferson herrera _________________________________________________________

Elaborado: Revisado: Aprobado:

Nombre: Olga Ramirez Munera Estefania Avendaño Omar Gomez Arango

Cargo: Lider en SST Gerente General

Gerente Administrativa y Gestion Humana
Fecha:
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