Identificando las

diferentes insulinas,
ventajas y desventajas

Augusto Antezana Román

Endocrinólogo
Hospital Hipólito Unanue MINSA Tacna
Docente Universitario

1
2
 Patrón de secreción de insulina en
individuos sanos
Níveles plasmáticos
de insulina

Insulina endógena
Insulina pre-prandial
Insulina basal

Desayuno Almuerzo Cena

Horario de día

Basado en J Am Board Fam Pract 2005;18:199-204 3

4
 Producción excesiva de glucosa hepática
es la principal causa de hiperglicemia de
ayuno

4,0
Producción hepática de
glucosa (mg/kg.min)

3,5 Normal (n=73)

DM2 (n=77)
3,0 Valores
normales

2,5

r=0,847
2,0
p<0,001

1,5
0 100 200 300

Glicemia Basal (mg/dl)

Adaptado de DeFronzo R. Diabetes 1988;37:66787. 5

 Efecto del manejo de hiperglicemia basal
(de ayuno) sobre la glicemia de 24 horas

400

Diabético
300 no tratado
GBP (mg/dl)

200
Diabético
en tratamiento
100
Normal

0
6 10 14 18 22 2 6
Hora del día

Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 6

 Efecto del manejo de hiperglicemia basal
sobre la glicemia de 24 horas

400

Diabético
300 no tratado
GBP (mg/dl)

200
Diabético
en tratamiento
100
Normal

0
6 10 14 18 22 2 6
Hora del día

Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 7

 Contribución de hiperglicemia basal a la
glicemia global
290 pacientes DM2 tratados con dieta o ADOs
Glucosa plasmática basal (GPB) normal definida
como 110 mg/dl
GPB
100
GPP
Contribución relativa (%)

70%
50

30%
0
<7,3 7,3―8,4 8,5―9,2 9,3―10,2 >10,2
Hb A1C (%)
8
 Inicio de Insulinoterapia

 Inicio temprano/oportuno 1
 Restaurar la respuesta normal de la insulina
 Mejorar la función de la célula beta
 Inducir la remisión de la hiperglicemia a largo
plazo
 Basada en 3 estrategias
 Insulina Basal + medicación oral (AO)
 Insulina Basal + Insulina Prandial
 Insulinas Premezcladas

1 Weng J, Li Y, Xu W et al. The Lancet 2008; 371: 1753.

9
 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema BOT
Desayuno Almuerzo Cena
Plasma Insulin (μU/ml)

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Hora

CAPACITACIÓN
USO INTERNO
 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema Basal Plus

Desayuno Almuerzo Cena

Plasma Insulin (μU/ml)

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Hora
CAPACITACIÓN
USO INTERNO
 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema Basal-Bolo

Desayuno Almuerzo Cena

Plasma Insulin (μU/ml)

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Hora
CAPACITACIÓN
USO INTERNO
 Clasificación de Insulinas

 Insulinas Basales
 Acción Intermedia
• Insulina NPH o Neutral Protamine Hagedorn
 Acción Prolongada
• Insulina Glargina
• Insulina Detemir
 Insulinas Prandiales
 Acción Corta
• Insulina Regular
 Acción Ultra-corta
• Glulisina, Lispro, Aspart
13
 Clasificación de Insulinas

 Insulinas Pre-mezcladas
 Humanas
• 70/30
 Análogas
• 75/25
• 50/50

14
 Insulinas Basales

 Controlar la producción hepática de glucosa

 Mantener estable la GPB y entre comidas
 Prevenir la cetoacidosis

15
 Insulinas NPH

 Absorción lenta
 Protamina
 Inicio de Acción: 2-4
horas
 Pico Acción: 4-10 horas
 Duracción acción: 13 a
16 horas
El pico de acción es responsable del incremento del riesgo de hipoglicemia
Si se aplica en la noche, hay riesgo de hipoglicemia nocturna
No cubre 24 horas, requeriría 2 inyecciones
16
Insulinas NPH

 Etiqueta de color verde

 Vial x 10 ml
 100 UI / mL
 Cantidad total de
insulina x vial: 1000 UI
 forma de aplicación:
jeringas de insulinas
30UI, 50UI y 100UI.

17
Insulinas NPH

 Etiqueta de color verde

 Cartucho x 3 ml
 100 UI / mL
 Cantidad total de
insulina x vial: 300 UI
 forma de aplicación:
Lapicero aplicador.

18
 Insulina Glargina Gly (A21), di-Arg (B31, B32) - insulina

Cadena A
Cadena B
B31 B30 B1
B32

Añade 2 ARG Asparagina  Glicina

(cadena B) (cadena A)
A21

Punto Iso-eléctrico Hexámero

(5.5  6.5) más estable

19
 Insulina Glargina

 Primer análogo de insulina de acción prolongada

 Perfil de acción de 24 horas
 Sin picos
 Evita el riesgo de hipoglicemia nocturna
 Aplicación 1 vez al día
 Puede administrarse por la mañana o por la noche

Ashwell SG et al. Expert Opinion Pharmacother 2001:2(11): 1891-1902

20
Insulinas Glargina
 Lila con plomo
 Solostar x 3 ml
 100 UI / mL
 Cantidad total de
insulina : 300 UI

 Vial x 10 mL
 100 UI / mL
 Cantidad total de
insulina x vial: 1000 UI
21
 Attachment of a C14-fatty acid chain at
Detemir position B29

Tyr Phe Phe Gly

Thr
Arg
Pro
Lys Glu
Gly
Thr
B29
Cys
Asn Cys Val
Deletion of Threonin A21 Tyr
at position B30 Leu
(chaine B) A1 Asn
Tyr
GIy
A-chain Glu
Leu
Ile Leu
Ala
Val GIn
Glu
Glu Tyr
Val
Gln Leu
Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu
His
Strong albumin Ser
binding Gly
B1 Cys
Phe Val Asn Gln His Leu
B-chain
22
Insulinas Detemir

 Azul con verde

 Flexpen x 3 ml
 100 UI / mL
 Cantidad total de insulina x
lapicero: 300 UI

23
 Insulina Detemir

 Segundo análogo de insulina de acción prolongada

 Duración de acción: 16 horas
 Perfil de acción entre 20 a 24 horas
 Dependiente de la dosis
 Duración 20 horas: 0.4 U/Kg
 Duración 24 horas: 0.8 U/Kg
 Aplicación 1 ó 2 veces al día
 Puede administrarse por la mañana o por la noche

Plank J. Diabetes Care 28:1107–1112, 2005

24
 Insulina Prandiales

 Usadas para controlar la glicemia prandial

 Administradas antes de los alimentos
25
Cinética de las Insulinas

26
 Insulinas Premezcladas
Insulina Endógena
Cristalina
NPH
HIperglIcemia

Fenómeno
del Alba

Des Alm Cen Acostarse Des

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 1st Edition.

New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87
 Desventajas de las Insulinas Premezclas
en el Inicio de Insulinoterapia

 No imitan el perfil fisiológico de la insulina

 Requiere el uso de 02 inyecciones al día para
una cobertura de 24 horas (basal)
 No permiten flexibilidad en la titulación
 Riesgo mayor de hipoglicemia
 Menor flexibilidad en el horario de alimentos

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 1st Edition.

New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87
28
Insulina Basal :
¿acción intermedia o
prolongada?

Reproducir la secreción de
insulina basal
Inhibir la producción de glucosa
hepática
Controlar la Glucosa ayunas

29
 Elección de Insulina Basal

 Acción Intermedia : insulina humana

 NPH: insulina con protamina

 Acción Prolongada :
 Glargina : de 24 horas
 Detemir : de 16 – 20 - 24 horas

30
 Basal Insulin Choice

 NPH insulin versus Treat To Target

Riddle et al. Diabetes Care 2003;
insulin Glargina 26:3080-3086.
LANMET
Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;
49:442-51.

 NPH insulin versus Hermansen et al. Diabetes Care 2006;

insulin Detemir 29:1269-1274.

 Insulin Glargine versus Rosenstock et al. Diabetologia 2008;

51:408-416.
insulin Detemir

31
 Elección de Insulina Basal

 Glargina / NPH: Treat To Target. Riddle et al.

 Resultados similares de HbA1c con 1 inyección /día a
la hora de acostarse
 Dosis similares
 Menos hipoglicemias con Glargina

32
 Insulina glargina + AO alcanza control
glicémico con bajo riesgo de hipoglicemia
 Treat-to-Target es un estudio clínico CRUCIAL:
 Comparación aleatorizada de AO + insulina glargina o NPH tituladas
por 24 sems en 756 pacientes tipo 2 con sobrepeso no usuarios de
insulina
NPH
9 25 insulina glargina
8.56 8.61
p<0.02

Events per patient-year

8 20
17.7
HbA1c (%)

p<0.005
6.96 6.97
7 15 13.9
12.9

6 10 9.2

5 5
Baseline Study end Symptomatic Confirmed
hypoglycaemia hypoglycaemia*

* Confirmed events of ≤4mmol/L (72 mg/dL) 33

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.
 Porcentaje de pacientes que HbA1c <7 %
sin hipoglicemia nocturna

 Mejor respuesta (HbA1c <7% sin hipoglicemia nocturna) en el

grupo de insulina glargina vs. NPH

% pacientes p<0.05

33%
27%

LANTUS® NPH

34
 LANMET: insulina glargina o NPH con
metformina

 9-meses, estudio comparativo de insulina glargina + metformina

versus NPH + metformina en 110 pacientes con DMT2

insulina glargina + metformina

NPH + metformina
16
Glucosa sanguínea (mmol/l)

12
p=0.0047
Inicio
*
8 *
p=0.07
*
p=0.0003 Semanas 25 - 36

4
Before After Before After Before After 22:00 04:00
breakfast breakfast lunch lunch dinner dinner

Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-51.

35
 LAPTOP

Inicio de insulina en pacientes tipo 2

mal controlados al añadir insulina
glargina a la terapia oral o al cambiar
a insulina premezclada 2 veces al día:
Estudio clínico aleatorizado

36
Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59
 Métodos

 Estudio abierto, multicéntrico (66), aleatorizado

 364 pacientes tipo 2 no controlados:
 Pacientes no usuarios insulina
 35 - 75 años
 Con diagnóstico ≥ 1 año
 SU + MET a dosis estables ≥ 1 mes
 IMC 35 Kg/m2
 HbA1c: 7.5 – 10.5%
 GBA 120 mg/dL
 Duración tratamiento: 6 meses

Lantus® mañana + Glimepirida (3-4 mg) + MET

PreMix(30/70) x2 (mañana - noche)

Selection Phase Treatment/Titration Phase

Week -4 to Week 0 Week 24

Week -1
Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59
37
 HbA1c

p=0.0003

9 8.85 ± 0.98 8.83 ± 0.87

1.64 1.30
8
HbA1C%

7.49 ± 1.09
7.15 ± 0.90
7

6
Inclusión Fin Inclusión Fin
estudio estudio
LANTUS® mañana PreMix x 2

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

38
 Glucosa Basal Ayunas

p<0.001

200
171 172
GàJ (mg/dL)

150
133
115

100

50
Inclusion End of Inclusion End of
study study
LANTUS® mañana PreMix x 2

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

39
 Tasa de respuesta

insulina glargina + OADs

p=0.013 Insulina PreMix

50
45.0 p=0.0002
45
Proportion of patients
reaching target (%)

40
35
29.0 31.6
30
25
20 15.0
15
10
5
0
HbA1c ≤7% FBG ≤100 mg/dL

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

40
 Control glicémico

insulina glargina + OADs

Premixed insulina
250
Blood Glucose Level (mg/dl)

200
Baseline

150 *
*
Endpoint
*
* *
100
Fasting After Lunch After Dinner After Bedtime 3:00 am
Breakfast Lunch dinner

* p<0.05

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

41
 Insulina: dosis promedio

Inicio Final Diferencia dosis

(UI/d) (UI/d) (UI/d)

Lantus® 9.9  2.6 28.2  15.2 18.3  14.9

Premix
Mañana 10.3  2.5 33.5  18.0
Noche 10.3  2.5 31.0  16.0 44.0  17.1

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

42
 Hipoglicemias

Reducción
insulina riesgo
insulina
glargina + p relativo
premezcla
AOs con insulina
glargina (%)
Todos episodios de
hipoglicemia por 3.0 6.3 <0.0001 -52
paciente
Episodios de
hipoglicemia sintomática 2.3 4.4 0.0009 -48
por paciente
Episodios de
hipoglicemia nocturna 0.3 0.8 0.0067 -63
por paciente
Episodios de
hipoglicemia severa por 0.01 0.03 0.13 -67
paciente

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

43
 Peso

 No hubo diferencia significativa entre los 2

grupos después de 24 semanas de
tratamiento, pero si una tendencia:
 PreMix (x2): +2.1  4.2 Kg
 Lantus®: +1.4  3.4 Kg

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

44
 Diabetes Tipo 2 no controlada con dosis
máximas de AOs

Insulina basal es recomendada en asociación

con AOs

 De acuerdo a la guías oficiales*, la adición de insulina

basal es recomendada en caso de falla a la terapia
oral con dosis máximas, para alcanzar la meta HbA1c
<6.5%

*ADA, Diabetes Care 2004, 27 (Supl1), S15-S35; AH Barnet, Pract Diab Int April 2003 vol 20 N° 3
Recommandations françaises (French Recommendations) HAS 2006
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006.
45
 Insulina Basal para iniciar la insulino-
terapia en diabetes tipo 2

 Eficiente
 Efecto directo sobre GBA y disminución de los
niveles de glucosa durante el día
 Protocolo simple
 Educación simple al paciente
 Titulación hasta alcanzar la meta
 Menos hipoglicemias
 Insulinas pre-mezcladas no son recomendadas al
iniciar

46
 Control efectivo de glucosa a través de la
titulación sistemática de insulina glargina

Treat-To-Target1 LANMET2 INSIGHT3

GBA objetivo ≤100 mg/dl ≤100 mg/dl ≤100 mg/dl

SU
0, 1 ó 2 AOs
Continuo sin discontinuadas,
Uso de AO continuados sin
cambio metformina
cambio
continuada
+2 a +8 IU +2 IU ó +4 IU +1 IU
Algoritmo
cada semana cada 3 días cada día

HbA1c (%) final 6.96 7.14 7.0

Dosis insulina final (U) 47 68 38

Dosis insulina final
0.48 0.69 0.41
(U/kg)

1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−86.

2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442−51.
3. Gerstein HC, et al. Diabet Med 2006;23:736−42.
47
 Puntos a recordar

 La insulinoterapia oportuna es beneficiosa

 Glucotoxicidad
 Lipotoxicidad
 El esquema insulina + AO es una manera sencilla de
iniciar la insulinoterapia
 Los análogos de insulina ofrecen ventajas frente a la
Insulina NPH

 El uso de insulinas pre-mezcladas no es lo apropiado

para el inicio de insulina

48
 TIPS

 Prescripción

Rp. Rp.

•Insulina NPH # 01 •Insulina NPH

frasco 10 Unidades vía
(nombre comercial) Subcutánea 10 pm
•Monitoreo de glucosa
•Jeringas de insulina En ayunas x 3 días
100 ui # 30 •Comunicar
Firma
49
 TIPS

 Prescripción

Rp. Rp.

•Insulina Determir # •Insulina Detemir

01 10 Unidades vía
(Flexpen) Subcutánea 10 pm
•Monitoreo de glucosa
•Agujas para lapicero En ayunas x 3 días
•Comunicar
Firma
50
 TIPS

 Prescripción

Rp. Rp.

•Insulina Glargina •Lantus

Solostar # 01 10 Unidades vía
(Lantus Solostar) Subcutánea 10 pm ú
8 am
•Agujas para lapicero •Monitoreo de glucosa
# 30 En ayunas x 3 días
Firma •Comunicar

51