INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA LUIS FABIO XAMMAR JURADO

DIRECCION PEDAGOGICA

INFORMACIÓN DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO - COVID 19

Yo, ___Karina Lopez Huaman identificado(a) con DNI/CE Nº 15760337 , declaro lo siguiente
respecto a mis condiciones de salud:

PRESENTO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES SI NO

CONDICIONES DE SALUD
Mayor a 65 años x
Hipertensión arterial refractaria x
Enfermedades cardiovasculares x
Cáncer x
Diabetes x
Obesidad con IMC de 40 a más x
Enfermedad pulmonar crónica x
Enfermedad renal crónica x
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario x
debilitado) por inmunodeficiencia primarias, uso
prolongado de corticoides u otros medicamentos
inmunosupresores.
Receptores de transplante de órganos sólidos o x
células madre sanguíneas.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia x
cerebral)
Embarazo x
Síndrome de Down x
Infección por VIH x
Otros a indicar x

 Cuento con 3 dosis de vacuna.

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia,

asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o su
inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud
del Ministerio de Salud.

Santa María, 25 de Febrero de 2 022

Firma: karina Lopez Huaman.

INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA LUIS FABIO XAMMAR JURADO
DIRECCION PEDAGOGICA

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Entidad Pública: IE Luis Fabio Xammar Ruc: ______

Unidad orgánica: UGEL 09 HUACHO.

Apellidos y Nombres: LOPEZ HUAMAN . kARINA DNI: 15760337

Dirección: CALLE FRANCISCO DE ZELA N° 273 Hualmay Celular: 972713 956

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SINTOMAS SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X

4. Pérdida del gusto y/o del olfato X

5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID- X
19

6. Está tomando alguna medicación Detallar cuál o cuáles: x

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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte. He
sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: 25 / 02 / 2 022

Firma: ___karina LopEZ Huaman.