FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA SSO-FOR-105 Ver.

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EL REGRESO AL TRABAJO Fecha de elab.: 09/05/2020
DECLARACIÓN JURADA Pagina 01 de 01

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
compañeros, lo cual es una falta grave.

Empresa: RUMI INGENIEROS INTEGRALES SAC RUC: 20555039311

Apellidos y nombres: Diego andrei pizarro yanav
Area de trabajo: Mantenimiento DNI: 47471413
Dirección: Los pinos lll etapa mz "B" lote "18" santa maria Número (celular): 965665538
Fecha de nacimiento: 24-09-1992 Edad: 28 años

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (Especificar):_________________________
___________________________________________________________________ x
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. x
3. Dolor de garganta. x
4. Congestión o secreción nasal. x
5. Expectoración o fiebre amarilla o verdosa. x
6. Perdida de olfato o perdidad del gusto. x
7. Dolor abdominal, naúseas o diarrea. x
8. Dolor en el pecho. x
9. Desorientación o confusión. x
10. Coloración azul en los labios. x
11. Está tomando alguna medicación (detalle): x

En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta): SI NO

1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19 x
2. Ha viajado al exterior x
3. Ha visitado un establecimiento de salud x

Tiene los siguientes factores de riesgo: SI NO

1. Edad mayor de 65 años. x
2. Hipertensión arterial x
3. Enfermedades cardiovasculares x
4. Cáncer x
5. Diabetes mellitus x
6. Asma moderada o grave x
7. Enfermedad pulmonar crónica x
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis x
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x
10. Obesidad con IMC de 40 a más x
11. Otro (detallar) x
Fecha : 02/07/2021 Firma:_______________