DJ-2021-0000102494

Declaración Jurada
(Ficha de sintomatología COVID-19)

EMPRESA: SAN MARTIN RUC: 20102078781

Nombres y Apellidos: Carlos Andrés Mamani Jimenez DNI: 47987177
Fecha de Nacimiento: 18/11/1993 (28) años IMC: 25.26
Sede: - Área de trabajo: Proyectos
Celular: 955501808

ITINERARIO
Fecha de Partida: 16/06/2021
Lugar de Origen: Arequipa / APV la Cantina Mz B Lt.16
Lugar de Destino: UO Inmaculada / Ayacucho

En los ultimos catorce (14) dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
6. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea X
8. Dolor en el pecho X
9. Desorientación o confusión X
10. Coloración azul en los labios X
11. Está tomando alguna medicación X

Tiene los siguientes factores de riesgo:

SI NO
1. Edad mayor de 60 años X
2. Hipertensión arterial X
3. Enfermedad cardiovascular X
4. Cáncer X
5. Diabetes mellitus X
6. Obesidad con IMC de 30 a más X
7. Asma o enfermedad pulmonar crónica X
8. Insuficiencia renal crónica X
9. Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado de inmunosupresión X

En los ultimos catorce (14) dias:

SI NO
1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19 X
2. Ha viajado al exterior X
3. Ha visitado un establecimiento de salud X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo
perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual es una falta grave a la salud pública.

Fecha: 16 de junio del 2021