DECLARACIONES JURADAS DE SALUD DE LOS

DOCENTES DE LA I.E.B Nº 257

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres SANTILLAN MANUEL, Leonora
Unidad Orgánica/Oficina UGEL RIO TAMBO
Teléfono de contacto 938365172
Domicilio C.N. BETANIA
DNI 40841815 EDAD 42
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria X
2 Enfermedades cardiovasculares graves X
3 Diabetes mellitus X
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X
5 Cáncer X
6 Asma moderada o grave X
7 Enfermedad Pulmonar Crónica X
8 Insuficiencia Renal Crónica en X
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento X
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años X
11 Me encargo de cuidar a una persona con X
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación X
13 Otros (indicar) X

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania setiembre del 2021

Firma
HUELLA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: CENTRO DE SALUD BETANIA RUC:

Apellidos y nombres: SANTILLAN MANUEL, Leonora

Órgano/Unidad orgánica: UGEL RIO TAMBO DNI:4084185
Dirección: C.N BETANIA Número
(celular):938365172
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
6. ¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

FIRMA

Betania, setiembre del 2021.

 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres Salome campos yisela
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 966564296
Domicilio Ccnn betania
DNI 74419445 EDAD 26 años
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria X
2 Enfermedades cardiovasculares graves X
3 Diabetes mellitus X
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X
5 Cáncer X
6 Asma moderada o grave X
7 Enfermedad Pulmonar Crónica X
8 Insuficiencia Renal Crónica en X
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento X
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años X
11 Me encargo de cuidar a una persona con X
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación X
13 Otros (indicar) X

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania, setiembre del 2021

HUELLA

Firma
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: CENTRO DE SALUD BETANIA RUC:

Apellidos y nombres: SALOME CAMPOS, Yisela

Órgano/Unidad orgánica: UGEL RIO TAMBO DNI: 74419445
Dirección: C.N BETANIA Número
(celular): 966564296
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
6. ¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

FIRMA

Betania, setiembre del 2021.

 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres LUCAS CAMPOS,Mirla
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 984025167
Domicilio CC.NN. Betania
DNI 42428984 EDAD 38
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria x
2 Enfermedades cardiovasculares graves x
3 Diabetes mellitus x
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) x
5 Cáncer x
6 Asma moderada o grave x
7 Enfermedad Pulmonar Crónica x
8 Insuficiencia Renal Crónica en x
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento x
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años x
11 Me encargo de cuidar a una persona con x
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación x
13 Otros (indicar)

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania,Setiembre de 2021

HUELLA

Firma
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: RUC:
20131373237
Apellidos y nombres: LUCAS CAMPOS, Mirla
Órgano/Unidad orgánica: DNI:42428984
Dirección: Número
(celular):984025167
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomassiguientes:
SI NO
1.-Sensación de alza térmica o fiebre X
2.-Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3.-Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4.-Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19 X
5.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): X
6.-¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio? X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

Betania, Setiembre de 2021

_______________________
FIRMA
 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres MECHI TOMAS MAGUIÑO DE GARCIA
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 963543302
Domicilio CCNN BETANIA
DNI 45895277 EDAD 33 AÑOS
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria NO
2 Enfermedades cardiovasculares graves NO
3 Diabetes mellitus NO
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) NO
5 Cáncer NO
6 Asma moderada o grave NO
7 Enfermedad Pulmonar Crónica NO
8 Insuficiencia Renal Crónica en NO
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento NO
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años NO
11 Me encargo de cuidar a una persona con NO
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación NO
13 Otros (indicar) NINGUNA

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania ,setiembre del 2021

HUELLA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: RUC:
20131373237
Apellidos y nombres: Tomas Maguiño de García, Mechi
Órgano/Unidad orgánica: DNI: 45895277

Dirección: CN Betania Número

(celular):963643302
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomassiguientes:

SI NO
1.-Sensación de alza térmica o fiebre
X
2.-Tos, estornudos o dificultad para respirar
X
3.-Expectoración o flema amarilla o verdosa
X
4.-Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
X
5.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
6.- ¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?
X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

FIRMA

Betania, setiembre del 2021

 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres JUAREZ DIQUEZ,YUSI SHELI
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 920342742
Domicilio CC.NN BETANIA
DNI 47477410 EDAD 30
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria X
2 Enfermedades cardiovasculares graves X
3 Diabetes mellitus X
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X
5 Cáncer X
6 Asma moderada o grave X
7 Enfermedad Pulmonar Crónica X
8 Insuficiencia Renal Crónica en X
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento X
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años X
11 Me encargo de cuidar a una persona con X
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación X
13 Otros (indicar)

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania, setiembre del 2021

HUELLA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: RUC:
20131373237
Apellidos y nombres: JUÁREZ DIQUEZ, YUSI SHELI
Órgano/Unidad orgánica: DNI:47477410
Dirección: CC. NN BETANIA Número
(celular):920342742
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomassiguientes:
SI NO
1.Sensación de alza térmica o fiebre
X
2.Tos, estornudos o dificultad para respirar
X
3.-Expectoración o flema amarilla o verdosa
X
4.-Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
X
5.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
6.-¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?
X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

FIRMA

BETANIA 28 DE SETIEMBRE DEL 2021.

 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres PECHO ZARATE, MAYURIT EMPERATRIZ
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 948902637
Domicilio JR: AGRICULTURA- SATIPO
DNI 47468473 EDAD: 30 años
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria X
2 Enfermedades cardiovasculares graves X
3 Diabetes mellitus X
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) X
5 Cáncer X
6 Asma moderada o grave X
7 Enfermedad Pulmonar Crónica X
8 Insuficiencia Renal Crónica en X
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento X
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años X
11 Me encargo de cuidar a una persona con X
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación X
13 Otros (indicar) X

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania, setiembre del 2021

HUELLA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: RUC:
20131373237
Apellidos y nombres: Mayurit Emperatriz Pecho Zarate
Órgano/Unidad orgánica: DNI: 47468473
Dirección:ccnn betania Número
(celular): 948902637
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomassiguientes:

1.-Sensación de alza térmica o fiebre

2.-Tos, estornudos o dificultad para respirar
3.-Expectoración o flema amarilla o verdosa
4.-Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
5.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
6.-¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

FIRMA

Betania, setiembre 2021

 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres GARCIA SANCHEZ LOURDES VIRGINIA
Unidad Orgánica/Oficina
Teléfono de contacto 955644854
Domicilio C.N. Betania
DNI 40624393 EDAD 41
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO,
encontrarme dentro del grupo deservidores con riesgo vulnerable
por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o controlado
SI NO
1 Hipertensión arterial refractaria x
2 Enfermedades cardiovasculares graves x
3 Diabetes mellitus x
4 Obesidad con IMC de 40 a más (*) x
5 Cáncer x
6 Asma moderada o grave x
7 Enfermedad Pulmonar Crónica x
8 Insuficiencia Renal Crónica en x
tratamiento con hemodiálisis
9 Enfermedad o tratamiento x
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años x
11 Me encargo de cuidar a una persona con x
factores de riesgo por el COVID-19
12 Gestación x
13 Otros (indicar)

La información brindada en la presente Declaración Jurada es

verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera
devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud.

Betania, Setiembre de 2021

HUELLA

Firma
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
SEDE: RUC:
20131373237
Apellidos y nombres: GARCIA SANCHEZ LOURDES VIRGINIA.
Órgano/Unidad orgánica: DNI:40624393
Dirección: Número
(celular)955644854
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomassiguientes:
SI NO
1.-Sensación de alza térmica o fiebre
X
2.-Tos, estornudos o dificultad para respirar
X
3.-Expectoración o flema amarilla o verdosa
X
4.-Contacto con personas (s) con u caso confirmado de COVID-19
X
5.-Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
6.-¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de laboratorio?
X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumosus consecuencias.

Betania,28 de Setiembre de 2021

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