DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, __________JOSE OSCAR CHICLAYO BRITO________________, identificado con

DNI N°___42857879____, con número de celular __954472719____ adscrito a la
(Subgerencia y Gerencia de) ODPE SULLANA, ocupando el cargo de:
_____CAPACITADOR CONVENCIONAL____________ cuyas funciones las desarrollo en
la (indicar la Sede de trabajo) ____ODPE-SULLANA_______, bajo el irrestricto respeto del
derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo
siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud*
Edad mayor a 65 años X
Cáncer X
Hipertensión Arterial X
Obesidad con IMC de 30 o más X
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 X
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
X
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). X
Enfermedad renal crónica X
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
X
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros X
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas. X
Síndrome de Down X
Infección por VIH X
Embarazo X
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe) X
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias X

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico),
con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las
graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y
establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.;
Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a SARS-CoV-2

Fecha:16/10/2022 Firma: _________________________

 Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Para el regreso o reincorporación al trabajo
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres:_______CHICLAYO BRITO JOSE OSCAR________________
Área de Trabajo: ODPE SULLANA
DNI:____42857879_____Edad:____37______
Dirección de su domicilio:____ MZ A LT 5 LAS COLINAS DE CHIRA _________Distrito____SULLANA
Número (celular):_____954472719___________
Correo electrónico personal:________ jose_chiclayo_7@hotmail.com __________________
Peso:_______70_______ Talla:_______1.69________ IMC:____24.5______
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre x
1.1 Malestar x
2. Dolor de garganta x
2.1 Tos y/o estornudos x
2.2 Dificultad para respirar x
3. Dolor de cabeza x
3.1 Diarrea x
3.2 Congestión nasal x
4. Pérdida del gusto y/o olfato x
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Está tomando alguna medicación x
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 07/ 09 /2022

Firma
 HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

ODPE 37 954472719
CHICLAYO BRITO JOSE OSCAR LS
SULLANA 965351350

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X ) 1.- NO ( X)

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

ROGER OSCAR CHICLAYO GIL (PADRE) 972955020

OLIVIA BRITO AGUIRRE (MADRE) 965351350

FIRMA: _______________________

FECHA: 16/10/2022
25/10/22, 12:07 MINSA - Carnet Vacunación

https://carnetvacunacion.minsa.gob.pe/#/main/certificate 1/1