LOGIK EXPRESS S.A.C.

DECLARACIÓN JURADA DE FACTORES DE RIESGO PARA

COVID19
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.

APELLIDOS Y NOMBRES: Arriola Mestas Gilmer Jeison________________________________

PUESTO DE TRABAJO: _Conductor ______________EMPRESA/SEDE: LOGIK EXPRESS S.A.C.__

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 73060482 __ CELULAR: 992645336 _

DIRECCIÓN: Mz. 2E Lt.8 Dulanto Callao _

Factores de Riesgo (*)

SI NO

1. Mayor a 65 años   x
2. Hipertensión Arterial Refractaria (a pesar del tratamiento)   x
3. Cáncer x
4. Diabetes Mellitus x
5. Obesidad > IMC 40   x
6. Asma moderada o Grave x
7. Enfermedad Pulmonar Crónica x
8. Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis x
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x

Embarazo: _ ______________________

Otros, especifique: _________________________________________________

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA CONSTITUYEN DECLARACIÓN JURADA DE MI
PARTE.
EN ESE SENTIDO, ASUMO RESPONSABILIDAD ABSOLUTA DE LO DECLARADO, ASÍ COMO MI COMPROMISO DE
SEGUIR LAS INDICACIONES SEÑALADAS POR MITSUI AUTOMOTRIZ S.A. PARA LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO DE
LA INFECCIÓN DEL COVID19.

FECHA: 13/ 04 / 2021

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FIRMA

(*) Información actualizada de Factores de Riesgo: RM-448-2020-MINSA (30/06/2020)