PLAN COVID-19

Plan SST-MA-AD-04 Versión 4.0

Formato de Factores de Riesgo para COVID-19

Empresa o Entidad Pública: consejeros y Corredores de Seguros S.A.

RUC: 20100219108

Consejeros y Corredores de Seguros S.A. de conformidad con la Ley Nro. 29733 (Ley de Datos
Personales) garantiza el tratamiento y protección de esta información en su banco de datos
personales. El trabajador está autorizado para ejercer las acciones de rectificación, supresión,
actualización e inclusión de conformidad con el artículo 20 de la citada Ley.

APELLIDOS Y NOMBRES: Ipanaque Jimenez Geraldine Isabel

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 48429048

POR FAVOR SIRVASE RESPONDER LA SIGUIENTE PREGUNTA:

1. ¿Usted presenta alguno de los siguientes Factores de Riesgo?

FACTOR DE RIESGO SI NO
1. Edad mayor de 65 años x
2. Hipertensión arterial no controlada x
3. Enfermedades cardiovasculares graves x
4. Cáncer x
5. Diabetes Mellitus x
6. Asma moderada o grave x
7. Enfermedad pulmonar crónica x
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis x
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x
10. Obesidad con IMC de 40 a más. IMC= Peso en kg / (Estatura en x
metros* Estatura en metros) Ejemplo: Si peso 70kg y mido 1.70
metros. IMC=70/1.70*1.70. Resultado=24.22

FECHA:07/02/ 2022

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