Ficha de sintomatología COVID-19

Para Regreso al Trabajo

Declaración Jurada

De acuerdo a la RM N°972-2020-MINSA en su artículo 7.2.2.1 indica que cada centro de trabajo, deberá gestionar a cada
trabajador, de manera previa al regreso o reincorporación, la Ficha de sintomatología COVID-19, de carácter declarativo;
la cual debe ser respondida en su totalidad.

He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Empresa: ACE R&L S.A.C RUC: 20603380721

Apellidos y Nombres: YONATHAN JOSE LARA CORREDOR
Área de Trabajo (Gerencia y área): Locación: lima
Dirección (domicilio actual): av tantamallo lt 01 calle 15 Distrito / Provincia: lima
Correo electrónico: yonathalara@gmail.com N° DNI / CE: 004286235
Teléfono fijo: Celular: 925707500
Persona de contacto en caso de emergencia: Número de contacto:
902756760
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas (marque con una X)
siguientes: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre x
2. Tos, estornudos y dificultad para respirar x
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa x
4. Pérdida de gusto y/o del olfato x
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): x

Mencionar fecha de su último examen médico: 03/09/2021

Resultado Obtenido (Marcar con x): APTO_X__ APTO CON
RESTRICCIÓN___
El día de hoy mi PESO es: 75 mi TALLA es: 1.70
Mencionar si a la fecha recibo tratamiento o presento los siguientes (marque c on una X)
diagnósticos: SI NO
1. Edad Mayor a 65 años X
2. Hipertensión Arterial X
3. Diabetes Mellitus X
4. Enfermedad Pulmonar Crónica X
5. Obesidad IMC > 40 X
6. Asma X
7. Enfermedad Cardiovascular X
8. Insuficiencia Renal X
9. Cáncer X
10. Algún otro estado de Inmunosupresión (especifique): X

Todos los datos expresados en la ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, asumiendo las responsabilidades que corresponden.

Fecha (dd/mm/aa): Firma: