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Protocolo de Prevención de COVID-19 para de
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Ingreso de Contratistas a las Instalaciones

Anexo 1

Declaración Jurada – Evaluación de la aptitud para el regreso o reincorporación al trabajo

Evaluación de la aptitud para el regreso o reincorporación al trabajo Declaración Jurada

Empresa: Aquarius Consulting

Apellidos y nombres: HILARIO ROJAS SAMIR
Área de trabajo: Almacenes
Documento de identidad: 70120293
Dirección domicilio: Urb. URB. AMAUTA MZ. A LOTE 33 - S.J.M
Número (celular): 959 228 426
País o Departamento de procedencia: LIMA - PERU
¿En los últimos 10 días calendario ha tenido alguno de los síntomas Sí No
siguientes?
X
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19* Mayor de 65 años
X
Cáncer
X
Enfermedad renal crónica
X
Enfermedad Pulmonar crónica
X
Afecciones cardiacas
X
DM tipo 1 o 2
X
Obesidad (IMC >30)
X
Inmunosupresión
X
Receptor de trasplante de órganos
X
Enfermedad cerebrovascular
X
Hipertensión arterial
X
Síndrome de Down
X
Embarazo
X
Infección por VIH
Otro

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4TA DOSIS
8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que
de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.
Declaro que en caso de presentar algún síntoma respiratorio el día de mi desplazamiento, acudiré
inmediatamente al servicio de salud más cercano. Mediante mi firma declaro lo expresado como verdad, para los
fines que TGP considere pertinente. Asimismo, me sujeto a las disposiciones de los servicios de salud deTGP
respecto a la posibilidad de viajar o no.

Fecha: 21/02/2023 Firma:

Si tuviera alguna duda, contáctese con el área de Salud Ocupacional de TGP.

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