DECLARACIÓN JURADA

Yo, Liz Maricielo Elizalde Guevara, identificado (a) con DNI N° 73993672, con domicilio en Cooperativa Grau F3, Distrito
Pisco, Provincia Pisco, Departamento Ica, DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACIÓN
VIRTUAL O FÍSICO de fecha 08/09/2022 que he presentado a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad
competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración, información o documentación presentada,
asumo la responsabilidad civil y/o penal que determinen las autoridades competentes.

Teléfono: 924718544
Correo Electrónico: lizelizalde@gmail.com

Firma:

Pisco, 08 de setiembre del 2022.

 DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, Liz Maricielo Elizalde Guevara, identificado con DNI N°73993672, con número de celular 924718544 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de)
ODPE/ICA, ocupando el cargo de: CM cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) Ica, bajo el irrestricto respeto del derecho a la
intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* SI NO
Edad mayor a 65 años x
Cáncer x
Hipertensión Arterial x
Obesidad con IMC de 30 o más x
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 x
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o
x
miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). x
Enfermedad renal crónica x
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
x
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso
x
prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas. x
Síndrome de Down x
Infección por VIH x
Embarazo x
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe) x
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias x

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar su
evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología (con antigüedad NO
MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual
de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de salud descrita en el cuadro,
deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen
estado de salud en la actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que
afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION
MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.; Aprueban la Directiva Administrativa N°321- MINSA/DGIESP-2021 que
establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de
exposición a SARS-CoV-2

Fecha: 08 de setiembre del 2022 Firma:

 Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Para el regreso o reincorporación al
trabajo Declaración Jurada
Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales
RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: Elizalde Guevara, Liz Maricielo
Área de Trabajo: ODPE ICA
DNI: 739936752 Edad: 20
Dirección de su domicilio: Cooperativa Grau F3 Distrito: Ica
Número (celular): 924718544
Correo electrónico personal: lizelizalde@gmail.com
Peso: 70 Talla: 1.59 IMC: 18.4
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los
SI NO
síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre x

1.1 Malestar x

2. Dolor de garganta x
2.1 Tos y/o estornudos x
2.2 Dificultad para respirar x
3. Dolor de cabeza x
3.1 Diarrea x

3.2 Congestión nasal x

4. Pérdida del gusto y/o olfato x
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Está tomando alguna medicación x
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 08 / 09 / 22
Firma
 HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

20 924718544
IS Tercero
Elizalde Guevara, Liz Maricielo

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( x ) 1.- NO ( x )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

Elizalde Pomez, William Martin (Padre – 972316343)

Guevara Peña, Maria Del Carme (Madre – 918690573)

FIRMA:

FECHA: 08 de setiembre del 2022