DECLARACION JURADA DE BUENA SALUD

Yo, maria
__________________ 76594659
celeste campos boratovich identificado/a con DNI No._________________ matriculado en el

gastronomía
programa de estudios _________________________, 2
del periodo académico _________,

declaro BAJO JURAMENTO que me encuentro en buen estado de salud física y mental, no

presento enfermedad crónica ni infectocontagiosa y tengo las condiciones físicas y mentales

para asistir a clases presenciales de las unidades didácticas en que estoy matriculado y que

están programadas como tal para la Sede de Lima Norte.

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley No

27444 “Ley de Procedimiento Administrativo General, la misma que en caso de falsedad se

tomarán las acciones administrativas y penales a que hubiere lugar.

Lima 17 abril
__ de ________ del 2022

Firma
DNI No. HUELLA DIGITAL
(INDICE DERECHO)
 DECLARACIÓN DE SALUD
Nombres y Apellidos: maria celeste campos boratovich

19 943601600
76594659
DNI o Pasaporte:____________ Edad: ____ N° de teléfono: __________________
65
Peso (aprox): ____________ 1.63
Talla(aprox): __________

Marque con una ASPA "X" en cada casilla según corresponda "SI" o "NO"

1. ¿Ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuación?

SI NO
Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, enfermedades
01
de sangre
x
Trastornos cardiacos o circulatorios, dolores en el pecho, presión alta, dificultad
02 x
en la respiración o fiebre reumática
Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso, desmayo,
03 x
epilepsia, convulsiones o parálisis, enfermedades a los ojos, oídos, nariz, boca
04 Afección pulmonar, asma, enfermedades de la piel, tuberculosis, tiroides x
Enfermedad a los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota,
05
amputaciones o deformación de algún miembro. x
Trastorno de los riñones, del sistema urinario, próstata, sífilis, diabetes azúcar,
06 x
o albumina en la orina, del recto o colon.
Afecciones estomacales, ulceras intestinales, enfermedades del hígado,
07 x
vesícula o páncreas, cálculos, colitis, cirrosis.
08 Enfermedad mental o nerviosa, adicción a drogas o alcoholismo
x
Ha tenido SIDA o ha sido informado de tener, o ha sido tratado por síndrome de Inmune
09
Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA (ARC-CRS) x
10 Alguna enfermedad congénita y otra dolencia no indicada anteriormente x
11 Se encuentra en proceso de GESTACIÓN x

2. En los últimos tres años usted ha requerido de los servicios indicados a continuación
SI NO
01 Una intervención o tratamiento quirúrgico
x
02 Ser internado en una clínica y hospital x
03 Exámenes médicos o pruebas especializadas x

04 Tomar algún medicamento, en periodos prolongados x

05 Tratamiento psiquiátrico x

Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvase proporcionar la información detallada:

tuve un accidente de transito el años pasado y me quedaron secuelas

Realizo la presente declaración manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación
de lo declarado.
Lima,__ abril
17 de _________ del 2022

_______________________
Firma

HUELLA DIGITAL
(INDICE DERECHO)