INSULINOTERAPIA

Las insulinas disponibles en el mercado suelen clasificarse según la duración de la

acción de cada tipo de insulina (acción ultrarápida, rápida, intermedia y prolongada),
lo que se denomina “la curva de la insulina”.

Existen muchos tipos de insulina para diferentes personas, distintas situaciones y

estilos de vida.

administrarse a través de una inyección, habitualmente por vía subcutánea. Es

posible administrar un solo tipo de insulina o varias inyecciones según las
necesidades de cada persona.
La insulina destinada a cubrir las necesidades constantes suele denominarse
“insulina basal”, mientras que la insulina inyectada para reducir los picos de
hiperglucemia se denomina “bolo”. Es muy importante ajustar bien las dosis y el tipo
de insulina con la ingesta de alimentos y la práctica de ejercicio, para evitar
hipoglucemia y otras descompensaciones
TIPOS DE INSULINA

Los nuevos análogos de insulina parecen tener un perfil más estable y predecible que las
insulinas humanas.

Desde un punto de vista práctico, podemos clasificar las insulinas en tres

grupos:rápidas,basales (intermedias y lentas) y bifásicas.

Ø Rápidas:

ü Insulina rápida, regular, soluble o cristalina: Es una insulina humana sin

retardantes añadidos. Está constituida por hexámeros de insulina que
rodean un núcleo de cinc. Cuando se administra por vía subcutánea,
tiene un inicio de acción rápido (30-60 min), una concentración máxima a
las 2-4 h y una duración máxima de acción de 6 h (entre 5 y 10 h). Suele
administrarse 20-30 min antes de las comidas, aunque este tiempo puede
demorarse o acortarse si la glucemia preprandial está elevada o baja,
respectivamente. El perfil farmacocinético de insulina regular (comienzo
de acción relativamente lento y duración excesiva) se adapta mal a la
secreción fisiológica de insulina posprandial, por lo que hay riesgo de
hipoglucemia posprandial tardía, que puede minimizarse recomendando
la ingesta de un suplemento alimentario a las 3-4 h de la inyección de
insulina.

Insulina regular es la única insulina que puede administrarse por vía

intravenosa,bien en bolo o,bien en infusión continua,y es la insulina de
elección en situaciones agudas. Por vía intravenosa tiene un inicio de acción
en pocos minutos, una acción máxima en 1-2 h y una duración de 3-4 h.

ü Analogos de insulina rápida (ultrarrápidas): Incluyen insulinas

lispro,aspártica y glulisina. Tienen en común que no se agregan en
hexámeros cuando se inyectan por vía subcutánea. El inicio de su acción
(5-15 min),su efecto máximo (30-90 min) y su duración (4-6 h).

Su perfil farmacocinético se adapta mejor a la excursión de la glucemia

posprandial y consigue tanto un mejor control de ésta como una reducción
del riesgo de hipoglucemias posprandiales tardías. Debe enfatizarse que,con
los análogos rápidos, los controles posprandiales deben realizarse a los 60-
90 min de la ingesta; pueden administrarse en el mismo momento de la
ingesta,lo que permite una mayor flexibilidad en individuos con horarios
irregulares de comidas o en las situaciones clínicas en las que no está
garantizada la cuantía de la ingesta oral (pacientes con demencia, hiporexia,
náuseas o intolerancia alimentaria) o si la glucemia preprandial es baja.

Sus principales inconvenientes respecto a insulina regular son su mayor

coste y, en algunos casos, el no poder administrarse por vía intravenosa
 (glulisina). El empleo de insulinas aspart y lispro está autorizado en
embarazadas.

Ø Insulinas basales

ü Intermedias:

· Insulina NPH o isofánica (Neutral Protamina Hagedorn).La adición

de protamina a la insulina humana regular le confiere una
absorción más lenta,con un inicio de acción a las 2-4 h, un pico
máximo a las 4-8 h y una duración máxima de 14-18 h, aunque
habitualmente la duración efectiva es de 12 h.

· Análogos de insulina intermedia. Insulina SILP (Suspensión de

Insulina Lispro Protamina). Es el resultado de añadir protamina al
análogo de insulina lispro.Tiene un perfil fármacocinético similar a
NPH.

· Análogos de insulina de acción prolongada.Incluyen insulina

glargina e insulina detemir. Insulina glargina sólo es soluble en
medio ácido, por lo que, al precipitar en microcristales tras su
administración subcutánea, se enlentece su absorción. Insulina
detemir tiene una elevada afinidad por la albúmina,lo que facilita
su liberación de manera constante

- Insulina glargina inicia su efecto a las 4-6 h,con una

duración de 20-24 h que permite su administración en
dosis única.

- Insulina detemir tiene un comienzo de acción a las 4-6

h y una duración de efecto de 18-20 h. La duración de
acción de insulina detemir es dependiente de la dosis, y
es de 12 h para dosis de 0,2 U/kg y de 24 h para dosis
de 0,4 U/kg. En aproximadamente un tercio de los
pacientes será preciso administrar dos dosis de detemir
para cubrir de forma adecuada las 24 h.Insulina detemir
tiene menor variabilidad intraindividual que glargina y
requiere mayores dosis (20-30% más) que insulinas
glargina y NPH

Generalmente, los análogos basales se administran en una dosis única nocturna

(bed time).Algunos pacientes se controlan mejor con una dosis matutina. Si se
presentan hipoglucemias nocturnas, es preferible administrarlas por la mañana.
Su principal ventaja es su menor incidencia de hipoglucemias, sobre todo
nocturnas
Ø Bifásicas: Son preparados comerciales de distintas mezclas de insulinas rápidas (humana
o análogos ultrarrápidos) con insulinas intermedias humanas (NPH) o análogos (SILP,
NPA). Con frecuencia,las mezclas de insulinas humanas no consiguen un adecuado control
de hiperglucemia posprandial temprana (por la lentitud de inicio de insulina regular) y
pueden inducir hipoglucemia posprandial tardía, entre 4 y 6 h después de la ingesta. Por
ello, las mezclas de insulinas humanas están siendo sustituidas por mezclas fijas con
análogos ultrarrápidos que,por su acción más rápida y corta,permiten un mejor control de la
glucemia posprandial con menos riesgo de hipoglucemia.

En comparación con la pauta basal-bolo, las pautas con mezclas fijas tienen
como principal ventaja su mayor comodidad al requerir menos
inyecciones.Sus inconvenientes son su menor flexibilidad y el mayor riesgo
de hipoglucemias si intentamos un control intensivo.Por tanto,constituyen una
opción razonable para los pacientes que no requieran un control glucémico
estricto.
Cómo debe conservarse la insulina

Cuáles son los dispositivos de administración de insulina

● Jeringuillas :Las jeringas con aguja subcutánea (SC) son desechables y se
utilizan una sola vez. Se cargan a partir de un frasco de insulina. Su uso ha
quedado reducido a medios hospitalarios y a casos muy concretos
● Plumas de insulina : Son dispositivos del tamaño de un bolígrafo que vienen
precargados y sirven para varias dosis. Permiten seleccionar la dosis de
 insulina que se administra cada vez. Prácticamente, es el único dispositivo
utilizado actualmente por su gran comodidad.
● Bombas de insulina En casos especiales, se pueden utilizar estos pequeños
aparatos que administran insulina de forma continuada. Constan de dos
partes:
➔ El infusor es un microordenador que se programa para administrar
insulina de forma continuada las 24 horas del día y bolos (cantidades
extras), según el tipo de comida que se acaba de ingerir.
➔ El catéter de conexión es un tubo muy fino de plástico que conecta la
bomba con el tejido subcutáneo. Al final de este catéter se encuentra
una cánula de plástico localizada debajo de la piel, donde se deposita
la insulina administrada por la bomba.
Este método requiere una instrucción y un aprendizaje muy importantes, por lo que
su indicación es para casos muy concretos.
Dónde debe inyectarse la insulina
La insulina debe inyectarse en el tejido subcutáneo, es decir, por debajo de la piel y
por encima del músculo. No puede administrarse por vía oral, porque se destruiría
en el tubo digestivo. También es importante rotar las zonas de inyección, ya que la
velocidad de absorción y, por tanto, la acción de la insulina varía según el lugar en
el que se administra.
Zonas donde se puede administrar la insulina:

Es fundamental establecer un sistema de rotación del lugar exacto del pinchazo, ya

que podría ocasionar depósitos de grasa debajo de la piel (lipodistrofias) que,
además de antiestéticos, hacen que la acción de la insulina sea menos fiable.
DM1:

Para el tratamiento adecuado de la diabetes tipo 1 se precisa contar con insulinas

que se ajusten lo más posible a la secreción fisiológica. Esta secreción tiene dos
componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia
pospandrial.

En sujetos no diabéticos, la ingesta de comida produce un rápido aumento de la

concentración de insulina plasmática a los 30-45 minutos seguido por una
disminución a los valores basales a las 2-3 horas. En la actualidad disponemos de
diferentes insulinas con distintos perfiles de acción para poder imitar el patrón de
secreción de insulina fisiológico . Así, los requerimientos basales de insulina se
cubrirán con insulina de acción lenta y para evitar la hiperglucemia pospandrial se
administrarán insulinas de acción rápida antes de cada ingesta

1. INSULINAS DE ACCIÓN LENTA O RETARDADA: Para el mantenimiento de la

insulinemia basal y por lo tanto para el control de la glucemia prepandrial o en
ayunas.

Insulina de acción intermedia (NPH). Se obtiene tras la adicción de protamina a la

molécula de la insulina consiguiendo de este modo una curva de acción lenta. Esta
insulina sin embargo tiene un perfil de acción demasiado corto que nos obliga a su
administración varias veces al día. A este problema se le añade una gran
variabilidad de absorción y acción que dificultan en muchas ocasiones su manejo.
Por otro lado, su pico de acción pronunciado puede producir hipoglucemias tardías
con un importante riesgo especialmente durante la noche.
es de aspecto turbio o lechoso y tiene un inicio de acción entre las 1 y 4 horas. Su
pico máximo es entre las 6 y 10 horas y su duración es de aproximadamente de 10
a 16 horas.

- Análogo de acción retardada (Glargina). Se trata de un análogo de acción

retardada que se produce al añadir a la insulina humana, por técnicas de
recombinación genética, dos argininas en la región C terminal de la cadena B, y
sustituir la asparagina por glicina en la posición A21 de la cadena A(5) . Estos
cambios hacen que esta insulina precipite con el pH neutro del tejido subcutáneo,
formando microcristales que se liberan lentamente y sin picos a la sangre. La
inyección diaria de insulina glargina produce el control de la glucemia
aproximadamente 24 horas, aunque cuando se usa en dosis muy bajas, como
ocurre en los pacientes pediátricos, pueden ser necesarias dos inyecciones para
cubrir un día completo. Esta nueva insulina parece que puede mejorar el control
basal evitando algunos de los problemas mencionados de la insulina de acción
intermedia .En pacientes con un buen control metabólico y con hipoglucemias
mínimas o ausentes no parece indicado sustituir el uso de NPH por glargina.

Análogo de acción retardada (Detemir). Análogo soluble de insulina retardada

que se caracteriza por la unión de la insulina a un ácido graso, el ácido mirístico. El
ácido mirístico se une a los receptores de ácidos grasos presentes en la albúmina
del paciente de forma reversible de manera que se lentifica su absorción y se
prolonga su acción. Esta insulina se une a la albúmina en un 98% y sólo su fracción
libre puede unirse a los receptores de insulina de las células diana. Es soluble a pH
neutro por lo que tras su inyección subcutánea permanece líquida y por tanto con
una menor variabilidad en su absorción. Tiene menor potencia hipoglucemiante que
la insulina NPH por lo que debería administrarse en una dosis mayor que la NPH.
Su duración de acción aproximada es de 20 horas con un perfil más plano que la
NPH. La detemir tiene mejores niveles y menor variabilidad de la glucemia en
ayunas, menor riesgo de hipoglucemias totales y nocturnas y menor ganacia de
peso que la NPH

2.INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA: Utilizadas para el control de las glucemias

postingesta y corregir situaciones de descompensación con hiperglucemia.

- Insulina regular. Esta insulina se consigue tras un proceso de cristalización de la

insulina en medio ácido. Se usa en la mayoría de las pautas diarias junto a la
insulina intermedia y es la única insulina soluble que posibilita su uso vía
intravenosa. Sin embargo tiene un inicio de acción tardío y un pico y duración
prolongados por lo que su curva no se asemeja del todo a la secreción fisiológica de
insulina postingesta. Por este motivo se debe administrar una media hora antes de
las comidas. Este problema desaparece con los nuevos análogos de acción rápida

- Análogos de acción rápida. La modificación en su estructura molecular logra

unas características farmacocinéticas diferentes a las de la insulina regular con un
perfil de acción más rápido. Hoy en día disponemos de dos AAR en el mercado, la
insulina aspart y la insulina lispro.

- La insulina aspart es idéntica estructuralmente a la regular, salvo por la sustitución

de la prolina en la posición 28 de la cadena B por un ácido aspártico lo que reduce
la tendencia a la agregación de los monómeros.

- La insulina lispro cambia la prolina de la posición 28 de la cadena B por la lisina

de la posición 29.

El inicio de acción más rápido de estas insulinas (10-20 minutos) permite su

administración coincidente con las comidas. Son eficaces administrados tras las
comidas en niños pequeños con ingestas variables. Además de esta importante
ventaja (Tabla 2), existen diversos estudios que concluyen que aquellos niños
tratados con insulina lispro presentan un menor número de hipoglucemias graves si
se comparan con los que recibieron insulina regular (3), y también un mejor control
postpandrial tanto en DM1 como en DM2

DOSIS DE INSULINA
En el control de la DM tipo 1 las pautas de insulinoterapia han de ser individualizadas y
adaptadas a cada caso según sea el perfil glucémico de cada paciente. Por lo tanto, para
conseguir un buen ajuste de pauta y dosis el diabético deberá realizarse al menos cuatro
controles glucémicos diarios.

Los objetivos glucémicos óptimos para un adecuado control metabólico se establecieron en

consenso por la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) el año
2000

La dosis inicial de insulina dependerá de la clínica y la presencia o no de cetonemia/uria al

debut de la DM1. El rango de unidades a administrar estará entre 0,5-1,2 u/Kg/día y la
insulina utilizada las primeras 24 horas será generalmente la insulina regular vía subcutánea
o en infusión continua (11,12). 7 Una vez estabilizado la dosis necesaria de insulina variará
según las características de cada sujeto. Tras las primeras horas de tratamiento y ya
conseguido un ajuste aproximado de la dosis diaria, ésta se repartirá entre el 60-50% de
insulina de acción prolongada (Glargina) ó intermedia (NPH) y un 40-50% de insulina de
acción rápida (regular ó análogo). En algunas etapas de la vida como sucede en la
adolescencia se produce un incremento de la insulino-resistencia precisándose dosis de
insulina de hasta 1,5-1,6 UI/Kg para conseguir un buen control metabólico.

DM2:
La DM2 es una enfermedad crónica de carácter progresivo, caracterizada desde el punto
de vista fisiopatológico por un estado de RI y una disfunción gradual de las células que
conducen a una situación de insulinopenia relativa o absoluta. En consecuencia, el
tratamiento con insulina es, para muchos pacientes con DM2,la única opción disponible
para alcanzar los objetivos terapéuticos.

La insulina no sólo es el fármaco antidiabético más antiguo sino también el más efectivo. Es
el único fármaco antidiabético con una potencia hipoglucemiante ilimitada, lo que nos
permite normalizar cualquier valor de HbA1c y la convierte en un tratamiento insustituible en
situaciones de descompensación o en pacientes sin reserva pancreática. A diferencia de
otros antidiabéticos, no hay una dosis máxima de insulina; su única limitación es la
hipoglucemia. Muchos estudios indican que los médicos sólo nos decidimos a insulinizar
tras períodos largos de mal control metabólico por fracaso de los ADO, con una HbA1c que
a menudo es > 9% y el tratamiento se va a individualizar en función de las características
del paciente: Edad, peso, HbA1c, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad, nivel
educativo, apoyo sociofamiliar, expectativas y preferencias.

Resistencia a la insulinizacion:

Ø Por parte del paciente:

- Impacto en la calidad de vida

- ganancia de peso

- miedo a las inyecciones

- necesidad de autocontroles

- modificación de hábitos

- necesidad de revisiones frecuentes

- estigmatización social

Ø Por parte del médico:

- Hipoglucemia

- inercia terapéutica

- sobrecarga asistencial

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

Debemos iniciar la insulinoterapia cuando no podamos alcanzar los objetivos terapéuticos

(en general,cuando la HbA1c sea > 7-7,5%), con la modificación del estilo de vida y los
fármacos antidiabéticos. Si son asintomáticos y clínicamente estable, solo se tendrá en
cuenta si no se alcanza el objetivo con los fármacos antidiabéticos. El consenso conjunto
de la ADA-EASD contempla considerándola la opción más eficaz,y recomienda
expresamente introducir una insulina basal si la HbA1c es > 8,5% en pacientes (tanto con
normopeso como obesos) tratados con modificación del estilo de vida y metformina.
También puede contemplarse la insulinización temprana si la HbA1c está muy elevada (> 9-
9,5%),puesto que los fármacos antidiabéticos no suelen bajarla más de dos puntos.

Cuando usarla permanentemente o transitorio.

PAUTAS DE ADMINISTRACION SUBCUTANEA DE INSULINA

Fisiológicamente, la secreción pancreática de insulina se divide casi por igual en dos

componentes: basal (cantidad de insulina necesaria para evitar la hiperglucemia de ayuno)
y prandial (insulina precisa para cubrir las comidas sin desarrollar hiperglucemia
posprandial).

Algunas características clínicas que pueden indicar la presencia de deficiencia de insulina

en la DM2 son:

• Antecedentes de pancreatectomía o disfunción pancreática.

• Historia de fluctuaciones amplias en las concentraciones plasmáticas de glucosa.

• Antecedentes de cetoacidosis diabética.

• Necesidad de insulina durante más de 5 años y/o diabetes de más de 10 años de

evolución.
• Pérdida espontánea de peso.

El algoritmo propuesto por la ADA-EASD para el inicio y el ajuste del tratamiento con
insulina en la DM2

Habitualmente,la insulinización se inicia con una dosis nocturna de insulina basal

(NPH,glargina,detemir).En algunas circunstancias (pacientes con HbA1c > 8,5%,glucemias
basales > 250 mg/dl, glucemia casual > 300 mg/dl,cetonuria o síntomas cardinales),la pauta
de insulina basal puede ser insuficiente y pueden requerirse dos dosis de insulina,una pauta
bifásica o incluso un tratamiento basal-bolo.

- En la mayoría de las guías se recomienda mantener el tratamiento con

metformina cuando vaya a iniciarse la insulinización, pues disminuye los
requerimientos insulínicos y reduce los efectos adversos de la insulina
(hipoglucemias,ganancia de peso)
 - El uso combinado de sulfonilureas e insulina se acepta por la Canadian
Diabetes Association30 y la NICE31, pero la ADAEASD5 la desaconseja

- La combinación de glitazonas e insulina es desaconsejable por mayor riesgo

de insuficiencia cardiaca

- El uso combinado de inhibidores de la DPP-4 con insulina parece

prometedor, pero está poco estudiado y aún no aparece en ficha técnica

- No disponemos de suficientes pruebas científicas que soporten la

asociación de insulina a otros antidiabéticos (glinidas,inhibidores de las
alfaglucosidasas,análogos de GLP-1).

A diferencia de los pacientes con DMI, que,en ausencia de estrés médico o cambios
importantes en el estilo de vida,suelen requerir una dosis de insulina bastante predecible
(entre 0,5 y 1 U/kg/día), las necesidades insulínicas del diabético tipo 2 presentan un
intervalo más amplio,dependiendo del peso corporal,su reserva pancreática,el grado de
insulinorresistencia y su ingesta calórica. La dosis de inicio recomendada para las insulinas
basales es de 10 U o 0,15-0,2 U/kg (0,1 U/kg en sujetos no obesos o en ancianos). A la
hora de iniciar la insulinización,la clave es comenzar con dosis bajas e ir ajustándolas con
frecuencia hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias. Las
hipoglucemias son el único límite de la dosis de insulina.

Las dosis final suele estar en torno a 0,3-0,7 U/kg/d, aunque en obesos puede llegar a 1,5
U/kg/d.Los ancianos pueden requerir dosis finales más bajas (0,2 U/kg/día).

INSULINA PRANDIAL

Consiste en iniciar la insulinización administrando, en vez de la pauta habitual de insulina

basal, una o varias dosis de insulina rápida (generalmente un análogo rápido antes del
almuerzo). Poco usada

TRATAMIENTO BASAL PLUS

En pacientes tratados con insulina basal, que continúan con HbA1c elevadas a pesar de
presentar glucemias en ayunas controladas, el objetivo debe ser controlar la hiperglucemia
posprandial.Un paso intermedio,antes de plantear una terapia basalbolo,sería el administrar
una dosis de insulina rápida antes de la comida que se asocia a una mayor hiperglucemia
posprandial.

INSULINIZACION TRANSITORIA

La hiperglucemia crónica disminuye la secreción pancreática de insulina e incrementa la

RI.Este efecto glucotóxico puede revertirse con un adecuado control glucémico.En
determinadas situaciones clínicas (pacientes con DM2 de corta evolución mal controlada o
DM2 descompensada por procesos intercurrentes) podemos plantearnos una insulinización
transitoria. Si, una vez estabilizado el paciente, requiere una dosis total de insulina menor
de 0,3 U/kg/d, podríamos valorar la posibilidad de suspender la insulina y pasar a ADO.

EFECTOS ADVERSOS

ü Hipoglucemia. El principal riesgo del tratamiento con insulina es la

hipoglucemia, aunque el riesgo hipoglucemia grave (definida como la que
requiere asistencia de otras personas) es mucho menor en la DM2 que
en la DM1. Los análogos rápidos reducen el riesgo de hipoglucemias
respecto a insulina regular;esta reducción es más modesta con los
análogos basales respecto a NPH

ü Ganancia de peso. El tratamiento con insulina se asocia a una ganancia de

2-4 kg de peso debido a su acción anabólica, la corrección de la glucemia
y la reducción de la glucosuria. Las hipoglucemias frecuentes pueden
incrementar la ganancia de peso. La asociación de metformina y el uso
de detemir pueden paliar en parte este problema

ü En pacientes muy mal controlados (HbA1c > 9-10%), no es recomendable

una rápida mejoría del control glucémico, sobre todo si presentan
retinopatía proliferativa o si tienen un riesgo cardiovascular alto, puesto
que una rápida consecución de la normoglucemia puede empeorar la
retinopatía diabética e incrementar la morbimortalidad cardiovascular.

ü Otras complicaciones poco frecuentes son las lipodistrofias,las alergias

(locales y generalizadas),los anticuerpos antiinsulina y los edemas por
insulinización

MANEJO DE PACIENTES DIABÉTICOS HOSPITALIZADOS

La hiperglucemia intrahospitalaria se define como un valor de glucosa >140 mg/dL, esto

puede ocurrir en un paciente diabético conocido, un paciente diabético de novo o un
paciente diabético secundario a un fenómeno de estrés.
Los efectos agudos de la hiperglucemia no son tan determinantes en el escenario del
paciente diabético hospitalizado, a menos que la causa de hospitalización sea la
descompensación aguda de la diabetes por un estado hiperosmolar hiperglicémico o una
cetoacidosis diabética, condiciones en las cuales prima la deshidratación; la hiperglicemia
marcada, sostenida y en aumento; el desequilibrio ácido-base, y las alteraciones en la
osmolaridad plasmática.
Si no se instaura el manejo urgente adecuado se tiene una alta mortalidad temprana

Un control estricto de la glucemia en el contexto hospitalario garantiza una menor tasa de

complicaciones y una estancia hospitalaria reducida.
en los pacientes con evidencia de hiperglicemia al ingreso (glicemia >140 mg/dL) o los
diabéticos conocidos deben ser incluidos en un protocolo que facilite este aspecto. Por
tanto, debe realizarse glucometría antes de cada comida principal (preferiblemente cuando
esta sea servida o máximo 1 hora antes) y antes de dormir.
Aunque los equipos de glucometría pueden variar hasta en un 32% debido a múltiples
situaciones (hipotensión, hipoperfusión, anemia, hipoxia, alteraciones del pH), siguen siendo
el método más práctico para el seguimiento.
Si el paciente está recibiendo nutrición parenteral, se recomienda realizar glucometrías
cada 4 a 6 horas, o más frecuente si se encuentra con infusión continua de insulina, para
así titular la dosis y evitar las hipoglucemias.
Las metas en el paciente hospitalizado son valores <140 mg/dL preprandial y <180 mg/dL al
azar.
Es necesario tener en cuenta la condición clínica del paciente, en particular una corta
expectativa de vida, la presencia de comorbilidades graves, una edad avanzada o un
estadio terminal para permitir metas más laxas (<200 mg/dL) y evitar las hipoglicemias y
que empeore la calidad de vida.

Una glucometría <100 mg/dL debe ser una alerta para buscar que puede estar pasando con
el paciente (medicamentos, ayuno, pobre ingesta, dosis inadecuada) y se debe ser
proactivo y ver la necesidad de modificar el esquema de manejo. Si las glucometrías son
<70 mg/dL, deben considerarse las condiciones antes descritas y disminuir la dosis de
insulina para evitar eventos adversos serios e incluso la muerte

Los pacientes diabéticos que requieran hospitalización deben ser valorados por un equipo
multidisciplinario, en el cual es necesario incluir un especialista en nutrición pues estos
pacientes deberían tener una dieta en la que la cantidad de carbohidratos y calorías sean
fijos, lo cual facilita el manejo farmacológico
Al ingreso de todo paciente diabético se deben suspender todos los medicamentos
antidiabéticos orales o inyectados, excepto la insulina, debido a que no existe evidencia
suficiente que evalué su seguridad en el ámbito hospitalario
Si el paciente venía siendo manejado con insulina de manera ambulatoria, se debe
reevaluar la dosis ya que los requerimientos, las comorbilidades y la dieta pueden aumentar
el riesgo de hipoglucemia y de hiperglucemia.
Para iniciar un esquema intensivo (basal-bolo) de insulina se deben tener en cuenta
las siguientes recomendaciones:
a. Calcular la dosis total de insulina: 0.3 U/kg en pacientes >70 años o con tasa de filtración
glomerular conocida <60 mL/min/m2 . sin importar la edad, 0.4 U/kg en pacientes con
glucemia al ingreso de 140-200 mg/dL que no cumpla los criterios antes descritos y 0.5 U/kg
en pacientes con glucemia al ingreso de 201-400 mg/dL que no cumplan los criterios antes
descritos.
b. Distribuir la dosis calculada en 50% de insulina basal (glargina 1 vez al día, detemir 2
veces al día o NPH 2 veces al día) y 50% de insulina preprandial, esta última dividida en
tres partes iguales para cada una de las comidas principales (aspart, glulisina, lispro o
regular). En los pacientes con una ingesta irregular o que van a ser sometidos a
procedimientos quirúrgicos es adecuado el esquema basal-plus (0.2 U/kg de insulina basal
más el esquema de corrección).
c. No usar dosis de insulina modificadas de manera arbitraria. Se recomienda que las
modificaciones se hagan cada 48 horas teniendo en cuenta las glucometrías.
d. Establecer un esquema de corrección de insulina, el cual será adicionado a la dosis de
insulina preprandial antes calculada, dependiendo de las glucometrías preprandiales. Si una
dosis de insulina debe ser corregida más de 2 veces, esta se debe recalcular dependiendo
del promedio de insulina con la cual se corrija.
e. Seguir el siguiente esquema de insulina de corrección y tener en cuenta la sensibilidad a
la insulina
1. Sensibilidad a la insulina: pacientes >70 años, tasa de filtración glomerular calculada <60
mg/mL/min o ausencia de vía oral.
2. Sensibilidad usual: pacientes con vía oral que no requieran ambulatoriamente más de 80
U/kg de dosis total de insulina y que no cumplan con los criterios de sensible a la insulina.
3. Resistente a la insulina: pacientes con vía oral, que requieran más de 80 U/kg de dosis
total de insulina de manera ambulatoria, que estén recibiendo esteroides y que no cumplan
los criterios anteriores.

f. Escalar en el esquema, es decir, pasar de sensible a usual o de usual a resistente y

considerar ajustar la insulina basal o bolo según sea necesario si la glucometría en ayunas
o preprandial se encuentra por fuera de metas de forma persistente (>140 mg/dL) a pesar
de estar usando el esquema de corrección.
g. Contrario a lo anterior, moverse en el esquema, es decir, pasar de resistente a usual o de
usual a sensible y ajustar la insulina basal o bolo según sea necesario si la glucometría en
ayunas o preprandial se encuentran de manera persistente en hipoglucemia debido al
esquema de corrección (<70 mg/dL). Cuando la glicemia en ayunas sea <100 mg/dL se
debe considerar disminuir la insulina basal tratando de disminuir la incidencia de
hipoglicemia.
h. Tomar una glucometría cada 4 horas y corregir la hiperglucemia usando la columna
“sensible a la insulina”, dependiendo del valor, con insulina de acción rápida en caso de que
el paciente se encuentre sin vía oral. Si se utiliza insulina regular, las glucometrías deben
ser evaluadas cada 6 horas. La dosis de insulina basal debe ser calculada como se
describió en el punto a.
En caso que el paciente requiera nutrición enteral o parenteral, la dosis debe ser ajustada
dependiendo del tipo de nutrición así:
i. Si el paciente se encuentra con nutrición enteral o parenteral continua, la dosis se calcula
como se indicó en el punto a y la insulina preprandial se aplica cada 4 horas si es de acción
rápida o cada 6 horas si es regular.
j. Si el paciente se encuentra con nutrición enteral o parenteral por bolos, la dosis se
calcula como se indicó en el punto a y la insulina preprandial se aplica antes de cada bolo
de nutrición.
 k. Si el paciente se encuentra recibiendo nutrición enteral o parenteral cíclica, la dosis se
calcula como se indicó en el punto a y se administra la dosis de insulina basal junto a una
dosis de insulina preprandial al inicio de la nutrición, luego se administra cada 4 horas la
dosis preprandial si se usan insulinas de acción corta o cada 6 horas si se usa insulina
regular.
l. La dosis de corrección se calcula dependiendo de las condiciones del paciente, es decir,
si cumple criterios de resistencia o si está siendo tratado con esteroides, independiente del
tipo de nutrición que esté recibiendo
Los pacientes que serán llevados a procedimientos quirúrgicos deben tener un estricto
control metabólico, ya que esto ha demostrado disminuir las complicaciones peri y post
operatorias, además de la estancia hospitalaria. Si el paciente se encuentra sin vía oral
debe ser manejado como se explicó en el punto h.
En la transición del hospital al ambiente ambulatorio, se recomienda ajustar el manejo
acorde al estudio de Umpierrez et al.

Se recomienda educar o reeducar en el manejo de la diabetes antes del alta a los pacientes
y sus acompañantes. También es importante suministrarles instrucciones detalladas, tanto
verbales como por escrito, y solucionarles las dudas que hayan surgido durante la
hospitalización.