HIPOPARATIROIDISMO Y

PSEUDOHIPOPARATIROIDISM
O
HIPOPARATIROIDISM
O
Grupo de desórdenes metabólicos caracterizados por la
presencia de hipocalcemia e hiperfosfatemia

HIPOPARATIROIDISMO FUNCIONAL

Falla de la paratiroides en
Falla de la PTH para generar
secretar cantidades
una respuesta adecuada en
adecuadas de PTH
los tejidos blanco
biológicamente activa

Hipoparatiroidismo verdadero Pseudohipoparatiroidismo

HIPOPARATIROIDISM
O
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Producto principalmente de la hipocalcemia

• Irritabilidad neuromuscular, parestesias en manos y cara,
calambres, signos de Chevostek y Trosseau positivos.
• Si la hipocalcemia es severa: Laringoespasmo, convulsiones,
prolongación de QT, arritmias y falla cardiaca.
• Si la hipocalcemia es crónica: Papiledema, elevación de la
presión intracraneal, piel seca y áspera.
• Si CaxP elevado: Cataratas subcapsulares posteriores,
calcificación de estructuras intracraneales y
espondiloartropatías.
HIPOPARATIROIDISM
O
ETIOLOGÍA

El diagnóstico del hipoparatiroidismo suele ser sencillo

pero determinar su causa puede ser difícil

Destrucción o ablación de
Defectos intrínsecos
las paratiroides o
asociados a alteraciones
alteración en la secreción
genéticas y/o congénitas
o función de la PTH
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

SPG-1
Mutación en gen regulador de la autoinumunidad que provoca destrucción autoinmunitaria
de las paratiroides. Asocia candidiasis mucocutánea y enfermedad de Adisson.
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

SINDROME DE DIGEORGE:
Trastornos del tercer y cuarto arcos faríngeos que condicionan agenesia o
hipoplasia paratiroidea. Asocia además aplasia tímica, defectos cardiacos y
deformidades en nariz, ojos y boca.
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

ASOCIACIÓN CHARGE:
Alteración en embriogénesis que provoca agenesia o hipoplasia paratiroidea.
Acrónimo de coloboma, anomalías cardiacas, atresia de coanas, retraso del
crecimiento y desarrollo, hipoplasia de genitales y anomalías en pabellón
auricular y/o sordera.
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

SINDROME DUBOWITZ:
Alteraciones en la embriogénesis que condicionan agenesia o hipoplasia
paratiroidea. Asociada a RCIU, talla corta, retraso mental, microcefalia, eczema,
ptosis, micrognatia .
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

SINDROME BARTTER TIPO 5:

Mutación activante en el gen que codifica el receptor sensible a calcio
condicionando disminución en la secreción de PTH. Asimismo asocia pérdida
renal de sodio con hipotensión, hiperaldosteronismo hiperreninemico, acidosis
hipokalémica e hipercalciuria con nefrocalcinosis.
HIPOPARATIROIDISMO
CAUSAS GENÉTICAS

HIPOPARATIROIDISMO FAMILIAR AISLADO:

Mutaciones en el gen de PTH, del factor de transcripción perdido homólogo B de
células gliales y en SOX3 que condicionan disminución en la secreción de PTH.
HIPOPARATIROIDISM
O
CAUSAS NO GENÉTICAS
• Hipoparatiroidismo postquirúrgico.
• Hipoparatiroidismo autoinmune.
• Desórdenes infiltrativos: Hemocromatosis, enfermedad de
Wilson y metástasis.
• Hipoparatiroidismo postradiación.
• Hipo o hipermagnesemia.
• Alcalosis respiratoria.
• Pseudohipoparatiroidismo.
HIPOPARATIROIDISM
O
HIPOPARATIROIDISMO POSTQUIRÚRGICO

- Causa más frecuente de hipoparatiroidismo (±75%).

- PTH<15 ng/mL 20 mins o más postqx altamente sugestivo.
- Puede ser:
Transitorio: < 6-12 meses.
Permanente: ≥ 6-12 meses.
- A nivel mundial:
Hipoparatiroidismo postqx transitorio: 25.1% - 83%.
Hipoparatiroidismo postqx permanente: 0.12% - 6.4%.
En centros especializados: 0.1% - 5.8%.
HIPOPARATIROIDISM
O
HIPOPARATIROIDISMO POSTQUIRÚRGICO

Prevención:
- 25OH Vitamina D: 20-30ng/mL previo a qx.
- Schietroma et al (2013): Dexametasona 8mg EV 90min
previos a qx redujo tasa de hipoparatiroidismo postqx
transitorio.
- Identificar y preservar por lo menos 2 paratiroides en cirugía
reduce el riesgo de hipoparatiroidismo postqx.
- Autotransplante de paratiroides en ECM
 TIROIDECTOMÍA TOTAL O SUPLEMENTARIA
DISECCIÓN CERVICAL

PTH + Calcio sérico (x2)

8 primeras horas

PTH ≥ 15 ng/mL PTH < 15 ng/mL

Calcio normal o en incremento sin Calcio bajo o en disminución
clínica de hipocalcemia Clínica de hipocalcemia

Sales de calcio VO + vitamina D activa

Sales de calcio VO (terapeútico)
(profiláctico) Sales de calcio EV si hipocalcemia
aguda
HIPOPARATIROIDISM
O
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE

- Es la segunda causa más frecuente de hipoparatiroidismo.

- Puede presentarse en forma aislada o como parte de un
síndrome poliglandular autoinmune.
- Los autoanticuerpos más frecuentes son contra el receptor
sensor de calcio y contra la paratiroides.
- Se presenta hasta en el 75% de pacientes con SPG-1 antes
de los 10 años de edad, siendo la primera manifestación
endocrina del síndrome.
HIPOPARATIROIDISM
O
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

- Grupo de desórdenes hereditarios heterogéneos muy poco

frecuentes y caracterizados por la presencia de hipocalcemia
e hiperfosfatemia asociadas a PTH normal o elevada debido
a resistencia a la PTH.
- Los defectos moleculares comprometen principalmente el
gen GNAS (20q13.2-13.3) que codifica la subunidad alfa de la
proteína Gs, esencial en la activación de la adenilatociclasa y
la señalización intracelular del AMP cíclico.
- Se asocian en mayor o menor grado a un fenotipo
característico: Osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA).
HIPOPARATIROIDISM
O
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO I

- Deficiencia de subunidad alfa de proteína Gs, proteína

señal que se une al receptor de PTH, y permite la generación
de la cascada de señalización del AMPc.
- Se pueden distinguir hasta tres tipos:
Tipo 1a: Deficiencia generalizada de subunidad alfa de Gs.
Tipo 1b: Deficiencia restringida de subunidad alfa de Gs.
Tipo 1c: Variante del tipo 1a.
- Usualmente se puede hacer la diferenciación de acuerdo al
patrón de resistencia hormonal y el fenotipo.
HIPOPARATIROIDISM
O
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 1A

- La variante más común y reconocida.

- Mutación heterocigota en el ALELO MATERNO del gen GNAS.
- Fenotipo OHA.
- Patrón de resistencia hormonal: PTH, TSH, gonadotrofinas, GH y
calcitonina:
Hiperfosfatemia + PTH elevada precede a hipocalcemia.
TSH elevada desde nacimiento pero resistencia en niñez o
adolescencia.
Pubertad retrasada o incompleta, oligoamenorrea o infertildad.
Deficiencia variable de GH.
RCIU, peso y talla bajos al nacimiento.
HIPOPARATIROIDISM
O

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 1B

- Resistencia hormonal principal es a PTH.

- Ocasionalmente a TSH con hipotiroidismo subclínico.
- Carecen del fenotipo OHA salvo braquidactilia leve.
- Las manifestaciones bioquímicas son similares a las del tipo Ia,
pero carece de las características asociadas con la osteodistrofia
renal.
- El defecto bioquímico de este proceso no se conoce, las
determinaciones de la proteína G son normales, pero existe una
incapacidad para sintetizar AMPc nefrogénico en respuesta a PTH.
 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 2

Este trastorno es bastante raro .

Los pacientes no presentan tampoco las características somaticas de
morfotipo Albright tienen hipocalcemia, hiperfosfatemia, pth alta.
Pero son capaces de inducir la producción de AMP nefrogénico sin
respuesta fosfaturica tras la infusion de pth, lo que indica que el
defecto para la acción de la hormona reside en lugar situado mas allá
de la producción de ampc

- La función del complejo receptor de PTH-adenilato ciclasa está

conservada pero el AMPc no es capaz de actuar y generar respuesta.
- Genera un cuadro clínico y bioquímico similar al de deficiencia de
vitamina D.
HIPOPARATIROIDISM
O
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HIPOPARATIROIDISMO
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
VERDADERO

- PTH baja o ausente - PTH normal o elevada

- Calcio urinario alto - Calcio urinario relativamente bajo
- Recambio óseo bajo - Recambio óseo normal o alto
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO

ETAPA AGUDA - Tratar la hipocalcemia aguda

- Prevenir crisis de hipocalcemia

- Mantener el calcio sérico ligeramente por debajo
del nivel normal o en el rango normal bajo
- Mantener el producto CaxP por debajo de
ETAPA CRÓNICA 55mg2/dl2
- Evitar hipercalciuria (H<300mg/d – M<250mg/d)
- Evitar hipercalcemia
- Evitar calcificaciones extraesqueléticas
 HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA
(Ca sérico < 7.5mg/dL o hipocalcemia sintomática)

Debe ser manejada con la administración de sales de calcio EV en dos

pasos:
a) 1 a 2 ampollas de gluconato de calcio 10% en 50cc de dextrosa
5% pasar en 10 a 20 minutos, seguido de,
b) Infusión de gluconato de calcio 10% a 0.5-1.5 mg/kg/h en un
periodo de 8 a 10 horas.

RECORDAR: Gluconato de calcio 10% presentación en ampollas de

10cc que contienen 90mg de calcio elemental
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

- Requerimiento varía por paciente (±1.5-3g/día).

- Carbonato de calcio (40% de calcio elemental).
- Citrato de calcio (21% de calcio elemental).
SALES DE CALCIO
- Usar citrato en caso de aclorhidria, uso de
inhibidores de bomba de protones e intolerancia al
carbonato de calcio.
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

- Ayuda a reducir el requerimiento de calcio.

- Recordar: PTH estimula la alfa hidroxilasa, por tanto es
VITAMINA D preferible usar vitamina D activa: calcitriol, alfacalcidiol o
dihidrotaquisterol.
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

- Útiles en presencia de hipercalciuria al estimular

la resorción tubular de calcio.
- Debe estar acompañado de dieta baja en sodio.
TIAZIDAS - Dosis: 25-50mg/bid.
- Efecto: 3 a 4 días post inicio de tratamiento.
- Vigilar K y Mg por riesgo de hipokalemia e
hipomagnesemia.
HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

USO DE PTHrh

ÚLTIMA DEFICIENCIA ENDOCRINA

CLÁSICA EN LA CUAL SE APRUEBA
LA SUSTITUCIÓN HORMONAL
 HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

USO DE PTHrh 1-34

Teriparatide (Forteo ®)

- Winer et al:
a) Beneficios en niños y adultos.
b) Normaliza excreción de calcio y marcadores de recambio óseo.
c) Infusión continua > Doble dosis diaria > Dosis única diaria.
- Hipoparatiroidismo postqx en adultos: mejora calidad de vida.
- No aprobado por la FDA para uso en hipoparatiroidismo.
 HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

USO DE PTHrh 1-84

Natpara ®

- Mayor vida media biológica e in vitro en comparación con PTH 1-34.

- Hasta 50% de reducción en requerimientos de calcio y vitamina D.
- Reducciones transitorias en la excreción de calcio.
- Mejora en la calidad de vida.
- Incrementa el recambio óseo.
- ADVERTENCIA: Osteosarcoma en ratas.
- No aprobado en casos de alteraciones del sensor de calcio o en
hipoparatiroidismo postquirúrgico.
 HIPOPARATIROIDISM
O
MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO

USO DE PTHrh 1-84

Indicaciones de PTHrh 1-84

(Endocrine Society 2016)

- Control inadecuado de la calcemia con hipo e hipercalcemia frecuente.

- Carbonato de calcio >2.5g, calcitriol >1.5ug o alfacalcidiol > 3ug.
- Hipercalciuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis o FG < 60ml/min.
- Hiperfosfatemia y/o CaxP > 55mg2/dL2.
- Patología gastrointestinal que condicione malabsorción.
- Calidad de vida reducida.