Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
10 Hemorragia Digestiva
10 Hemorragia Digestiva
DEFINICIÓN
Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde
la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser:
Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia
entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.
Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–.
Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de
Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del
sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb.
1. ETIOLOGÍA
50-75 % de casos.
La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero
ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por
horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
* Localización:
a) Bulbo duodenal.
b) Curvatura menor.
c) Zona prepilórica.
De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la
duodenal, en general, es la más frecuente.
La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la
lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la
pilórica y la gastroduodenal.
* Mecanismo:
Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido
clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico;
entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en
sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de:
• Corticoterapia prolongada.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Alcohol: secretagogo gástrico.
1.5. Neoplasias
Síndrome de Mallory-Weiss
Síndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.
1.10. Uremia
Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del
estómago e intestino delgado.
2. CUADRO CLÍNICO
* Examen Físico
* Magnitud de la Hemorragia
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.
CLASE II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de
30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.
CLASE IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.
FASE I: REANIMACIÓN
- El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central.
Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y
en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido, pues no sólo permitirá la
reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión
venosa central (PVC), esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y
el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio
de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.
- La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes
hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con
enfermedad isquémica cardiaca conocida.
Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.D.A. por úlcera
péptica, aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o
resan-grado.
Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras técnicas.
Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repetición de sangrado indican la técnica a usar.
- Hospitalizaciones frecuentes.
- Hematemesis repetidas.
- Melena frecuente.
- Dolor abdominal.
- Hematoquezia
- Cambios ortostáticos de inicio rápido.
3.- Palidez
- Primeras 24 hrs (4 u )
- Con 2 episodios de resangrados
- Transfusión de un total de 6 a 8 unidades
FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sábana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
ulceroso o coágulo oscuro adherido.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.
5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
* Métodos Endoscópicos:
Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes propiedades
irritantes del tejido. La concentración ideal del esclerosante ha sido determinada tanto
por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos
entre derivados de ácidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol.
Electrocoagulacion
Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo aplicado a
la lesión sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulación debido a
la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La
corriente vuelve después a través de una placa, estableciéndose una amplia área de
contacto con el paciente.
Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz, se manifiesta por
melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la
enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella).
Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la
succión descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error.
La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son
de tipo crónico e intermitente, pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico.
Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios
usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadísticas
hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. Cuando se
sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de
sangrado para poder realizar una técnica adecuada.
Historia u examen clínico bien realizado, la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto.
Estudio endoscópico, proctoscopía en rectorragias, colonoscopía con fibroscopía.
Gammagrafía, usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa, se obtienen estudios
gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado, da resultados positivos
hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de
sangrado en intestino delgado y colon derecho.
1. CAUSAS DE SANGRADO
Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60
años, pérdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnóstico con colonoscopía.
Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda.
Cáncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.
Tratamiento: hemicolectomía.
En úlcera tífica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jóvenes con úlcera tífica
sangrante, con varias úlceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer
hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. En Fístula
Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido
operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave.
El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para
hemorragias digestivas altas.
* La Hemorragia Mayor
Pacientes, que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24
horas son tributarios de cirugía.
Sitio más común de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores;
para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. En la mesa de
operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intra- operatoria, puede ayudar a identificar el
lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable, con un tubo por cecostomía o
en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia,
para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta
identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada.