UNIVERSIDAD CENTRAL

SEDE COCHABAMBA
CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA

Trabajo de Investigación “CLINICA l”

“DERMATITIS SEBORREICA”

Estudiantes:
ASTERIA BARRIOS MARTINEZ
CRISTOPHER CORALES SALAZAR
ARACELY FLORES SILES
LUCIANA GOMEZ CHURA
CAMILA ROSADO GUZMAN

Docente:
LIC. LORENA FIORILLO

Cochabamba – Bolivia
 I – 2022

DERMATITIS SEBORREICA

l. DEFINICIÓN

La dermatitis seborreica o también conocido como eczema seborreica es una

dermatosis inflamatoria crónica descamativa que es incluso más frecuente que la
psoriasis y afecta al 5% de la población en general. Afecta a regiones con una elevada
densidad de glándulas sebaceas, como el cuero cabelludo, la frente (especialmente el
entrecejo), el conducto auditivo externo, la zona retroauricular, los pliegues
nasolabiales y la zona preesternal.

La dermatitis seborreica se asocia a la inflamación de la epidermis y no es una

enfermedad de las propias glándulas sebáceas.
II. CLASIFICACIÓN

Hay dos tipos: dermatitis seborreica infantil y dermatitis seborreica del adulto

2.1. Dermatitis seborreica infantil

Usualmente se inicia después de la primera semana de vida y puede persistir por

meses , es así como en el lactante podemos ver pequeñas laminas grasosas y
adherentes en el Vértix y la fontanela anterior que pueden extenderse a todo el cuero
cabelludo asociadas a inflamación e inclusive llevando a la formación de láminas
gruesas “ costra láctea “ pueden aparecer también lesiones diseminadas en cara ,
surco retroauricular , cuello , tronco y extremidades proximales con una apariencia
psoriasiforme .

La presencia de eritema intenso en ocasiones puede sugerir infección secundaria por

bacterias como staphylococcus aureus o por levaduras cómo candida albicans.

Su origen es desconocido pero se ha relacionado con la influencia de las hormonas

maternas en la producción de sebo, aún que los lactantes no mantienen los altos
niveles de producción de sebo encontrado en los neonatos, también se ha relacionado
con deficiencias en los ácidos grasos esenciales o en biotina.

2.2. Dermatitis seborreica del adulto

Es más frecuente encontrada en el cuero cabelludo y menos en cara, pudiendo

aparecer también en región pre-esternal, interescapular y áreas intertriginosas. La
forma eritrodermica del adulto aún que descrita es extremadamente rara.

La DS del cuero cabelludo o pityriasis simples capitis (caspa) se define como

láminas o descamacion sebácea difusa del cuero cabelludo, parecida al afrecho,
sin un significativo eritema o irritación, estás escamas caen del cabello y la barba
 muy se hacen visibles en la ropa oscura del individuo. Esta situcion frecuente
puede estar asociada constitucionalmente a xerosis y dermatitis atópica. Las
formas severas evidencia prurito e inflamación y se diferencian de la psoriasis del
cuero cabelludo en qué las placas descamativas son más difusas con predominio
temporal y en el borde de la línea del cabello.

En la cara es más simétrica en frente, cejas, párpados superiores, surcos

nasolabiales , bordes de alas de la nariz , región retroauricular y cuello , otras
manifestaciones que pueden apreciarse son la blefaritis y eccema del conducto
auditivo externo .

Las DS tiene curso crónico con fases de mejora y recaída o crisis, el calor, la
transpiración, la fricción, la ingestión de carbohidratos, alimentos condimentados,
alcohol y estrés puede. Agravar el cuadro, esto lo debe conocer tanto el terapeuta
como el paciente.

III. ANATOMÍA INVOLUCRADA

3.1. Piel

La piel, es el órgano más grande del cuerpo, se integra con la epidermis y la dermis
subyacente. Proporciona un recubrimiento para la totalidad de los tejidos blandos, la
piel desempeña muchas funciones adicionales que incluyen:

● Protección: contra lesiones, invasión bacteriana y desecación.

● Regulación de la temperatura corporal
 ● Recepción de sensaciones continuas del ambiente es decir tacto, temperatura
y dolor.
● Excreción de glándulas sudoríparas
● Absorción de la radiación ultravioleta del sol para la síntesis de vitamina D
La piel posee dos capas: una epidermis externa y la dermis una capa de tejido
conjuntivo profundo.

3.1.1 Epidermis

Es un epitelio plano poliestratificado y queratinizado que cubre la totalidad de la

superficie corporal. Es la capa de la piel con mayor número de células y con una
dinámica de recambio extraordinariamente grande. Presenta un espesor variable, con
un valor medio de 0,1 mm, pudiendo alcanzar en zonas, como las plantas de los pies y
las palmas de las manos, espesores de hasta 1 o 2 mm. Compuesta por:

● Queratinocitos en fases progresivas de diferenciación, que conforme se

dividen, se mueven de la capa más profunda a la más superficial, modelando
cuatro estratos diferentes que desde el interior hacia el exterior serían.
● Estrato basal o estrato germinativo. La más profunda. Se encuentra
separada de la dermis por la membrana basal y se asienta en la dermis que
crea una interfaz regular. La membrana basal se identifica con facilidad como
una membrana homogénea, eosinofílica, con una estructura compleja..
● Estrato espinoso: se compone de varias capas de celulas polimorfas con
actividad mitotica cuyas prolongaciones proporcionan a esta capa un aspecto
espinoso. Las celulas en el estrato espinoso son ricas en tonofilamentos que
representan el citoqueratina.
● Estrato granuloso: tres a cinco capas celulares de espesor estos
queratinocitos aun conservan sus nucleos las clelulas contiene gran ulos de
queratihialina grandes y gruesos y granulos de recubrimiento de la membrana.
● Estrato lucido: se encuentran solo en la piel gruesa las celulas del estrato
lucido carecen de nucleos y organelos pero contienen eledina; producto de
transformación de la queratohiliana.
● Estrato córneo: es la capa mas superficial de la piel, se compone de de
numerosas capas de celulas queratinizadas y aplanadas con un plasmalema
engrosado. Estas celulas carecen de de nucleos y organelos, pero estan
llenas de con filamentos de queratina.
● Celulas de langerhans: son presentadoras del antigeno ubicadas entre las
celulas del estrato espinal. Estas celulas funcionan como en la reaccion
inmunitaria.
 ● Celulas de Merkel: se esparcen entre los queratinocitos del estrato basal de la
epidermis, son abundantes en las yemas de los dedos, la mucosa bucal. Y en
la base de los foliculos pilosos.
● Melanitocitos: derivados de las celulas de la cresta neural, producen pigmento
de la melanina que confiere una colaboración oscura a la piel.

FUENTE: Garcia y Alonso. Clinica dermatólogica Salamanca. Capas de la epidermis

FUENTE: Garcia y Alonso. Clinica dermatólogica Salamanca. Capa basal.

3.2. Dermis
Situada por por debajo de la epidermis, deriva del mesodermo y se compone de una
capa capilar laxa y una mas profunda reticular densa. Y se divide en dos capas:
● Capa papilar de la dermis: es la capa mas superficial, se interdigita en
forma directa con la epidermis y forma los rebordes dermicos (papilas).
Posee asas capilares que estos regulan la temperatura corporal y
nutren las celulas de la epidermis avascular ( corpusculos de
Meissner).
● Capa reticular de la dermis: esta capa tambien contiene estructuras
derivadas del de la epidermis como ser las glándulas sudoríparas,
folículos pilososy glándulas sebáceas.
3.3 Hipodermis
Tejido subcucutáneo presenta caracteristicas similares a la dermis con diferencia que,
el tejido que la contituye tiene mas predominio de tejido conjuntivo laxo y dependiendo
el estado nutricional del sujeto posee mayor o menor porcentaje de tejido adiposo.

FUENTE: Garcia y Alonso. Clinica dermatólogica Salamanca. Red vascular de la piel.

3.2. Anexos de la piel

Son estructuras que participan activamente en la fisiologia de la piel.
3.2.1. Glándulas de la piel
Comprenden la ecrinas, sudoriparas apocrinas y sebáceas y la glándula mamaria.
● Glándulas sudoríparas ecrinas: estas abundan en en la totalidad de la piel y
vierten su producto secretor,el sudor,a través de del método de secreción
merocrino. Tienen participación de la termorregulación. Se hallan en la
profundidad de la dermis o la hipodermis subyacente.
● Glándulas sudoríparas apocrinas: solo se encuentran en las axilas, areolas
del pezón y la región anal. Le secreción de estas glándulas esta influida por
hormonas y se inicia en la pubertad.
● Glándulas sebáceas: secretan una sustancia oleosa conocida como sebo,
que conserva la flexibilidad de la piel. Con excepción de las palmas de las
manos , plantas de los pies, las glándulas sebáceas se encuentran en la
totalidad del cuerpo, incluidas en la dermis y la hipodermis. Abundan en la
cara, cuero cabelludo y la frente. El producto secretor “sebo” es una
combinacion oleosa, semejante a la cera, de colestero,triglicéridos y desechos
celulares secretores. El sebo facilita la conservacioón de la piel y la flexibilidad
 del pelo apropiados, las glándulas sebáseas estan sometidas a la influencia de
las hormonas sexuales y su actividad se incrementa a en gran proporción
después de la pubertad.

FUENTE: Garcia y Alonso. Clinica dermatólogica Salamanca. Capas de la piel

3.2.2. Pelo
Son estructuras filamentosas y queranitizadas que se proyectan desde la superficie
epidérmica de la piel. El pelo crece en la mayor parte del cuerpo. En el cuerpo humano
se encuentran dos topos de pelo.
● Pelos blandos o vellosos, son finos y cortos y pálidos.
● Pelos duros, grandes, gruesos largos y oscuros conocidos tambien como pelos
terminales.
3.2.3. Folículos pilosos: se desarrollan desde la epidermis e invaden la dermis e
hipodermis. Se rodean de de acumulaciones densas de tejido conjuntivo fibroso que
pertenecen a la dermis
3.2.4. Músculos ercetores de del pelo: son células de músculo liso que se extienden
de la mitad del tallo del folículo pilosoa la capa papilar de la dermis.
3.2.4. Uñas
Las uñas representan células epiteliales queratinizadas dispuestas en placas de
queratina dura.

FUENTE: Garcia y Alonso. Clinica dermatólogica Salamanca. Receptores sensoriales

IV. EPIDEMIOLOGÍA

Frecuente en Europa, américa y áfrica y con menor repercusión China., no existe

predilección por la edad y el género

● Adultos hombre ocupa el 1 a 3 y 5 a 6% de la consulta dermatológica

● Recién nacidos es de 12% ocupa el tercer lugar entre las enfermedades
propias del primer mes de vida
● 30 a 80% de los enfermos de sida

La dermatitis seborreica tiene dos picos etáreos principalmente, uno durante la

infancia, dentro de los tres primeros meses de vida, y el segundo de la 4ª a la 7ª
década de la vida. La enfermedad afecta aproximadamente de 2.5 % de la población.

La dermatitis seborreica afecta entre el 1% y el 3% de la población inmunocompetente.

Es más frecuente en hombres que en mujeres Afecta al 1-3 % de la población Más
frecuente en el sexo masculino que el femenino.

En países de cuatro estaciones empeora en invierno y mejora en verano. El sol mejora

algunos casos, otro lo empeora.

4.1. Etiología

Para la mayoría de los autores, la enfermedad sigue siendo de etiología desconocida;

sin embargo, existen numerosos factores relacionados en su presentación; entre estos
factores podemos destacar:

● Un componente familiar importante

● Un aumento de actividad en las zonas de mayor concentración de glándulas
sebáceas (valores de grasa superficial normales, pero con mayor contenido de
colesterol y triglicéridos),
● Un componente neurológico (se asocia a anomalías del sistema nerviosos
central como la enfermedad de parkinson, la parálisis facial, poliomielitis y la
siringomielia)

Aunque la mayor parte de los pacientes con dermatitis seborreica no tienen otra
patología neurológica subyacente; también se relaciona con los cambios

● Estacionales (más frecuente en invierno)

● El estilo de vida (más frecuente en sedentarismo y en la alimentación rica en
hidratos complemento).
Existen otros factores como los fármacos que producen lesiones semejantes a la
dermatitis seborreica, entre los cuales se encuentran el arsénico, oro, metildopa,
cimetidina y los agentes neurolépticos.

El agobiamiento emocional parece agravar la enfermedad de carbono). En niños se ha

asociado al déficit de biotina (vitamina B que se encuentra en muchos alimentos y
ayuda a convertir los carbohidratos, las grasas y las proteínas que consume en
energía que usted necesita.)

Antes de la adolescencia la enfermedad es muy rara antes lo que coincide con las
etapas de mayor actividad de las glándulas sebáceas.

Se piensa que existe una alteración cualitativa del sebo con mayor proporción de
colesterol, triglicéridos y parafina y menor de escualeno y ésteres de cera.

La seborrea es básicamente un factor predisponente por vía de estimulación de los

andrógenos, éstos se encuentran activos en el nacimiento por andrógenos maternos,
lo que explicaría la DS del lactante.

Su estímulo cesa después de algunos meses acompañándose del desaparecimiento

espontáneo de las lesiones, para luego reaparecer en la pubertad, con una mayor
incidencia entre los 18 y 40 años de edad

Con respecto a los factores inmunológicos involucrados, se conoce que, la función de

células T esta disminuida, la prevalencia de células “natural Killer” esta aumentada y/o
los niveles totales de IgA e Ig G en suero

Además se ha encontrado una expresión de citotoxicidad-ligandos activadores (MICA)

y reclutamiento de células “Killer” creando un microambiente pro-inflamatorio.

El aumento de IgG no se relaciona con la presencia de Malassezia . De esta forma se

ha sugerido una nueva hipótesis patogénica. Según esta propuesta, la dermatitis
seborreica estaría producida como consecuencia de una reacción anormal de la piel
frente a la presencia de las levaduras y esta reacción podría estar relacionada con la
capacidad de Malassezia para sintetizar una toxina o estimular actividad lipasa.

La respuesta inflamatoria en la piel afecta de dermatitis seborreica se traduce en un

aumento de las células NK1+ y CD16+, activación del complemento y incremento de la
producción de interleucinas inflamatorias en comparación con la piel normal. Diversos
agentes microbianos como bacterias y levaduras incluyendo la Candida albicans en
lactantes y el Pityrosporum ovale en el adulto.
El reciente resurgimiento en el interés por las levaduras del género Malassezia ha
reavivado la antigua hipótesis que la dermatitis seborreica es causada por una relación
alterada entre estos microorganismos comensales superficiales y el huésped, es más,
el éxito de medicamentos antimicóticos para el tratamiento apoya esta hipótesis ya
que la terapia está basada en controlar y disminuir la producción de sebo, inhibir la
multiplicación de Malassezia y otras levaduras y desinflamar el área afectada .

Además, en la dermatitis seborreica no se han comprobado los cambios morfológicos

microscópicos hacia la forma micelial patogénica de la levadura, que se observa en la
pitiriasis versicolor. Aún más, no está demostrado que los pacientes con dermatitis
seborreica tengan o no un mayor recuento de Malasezzia en su piel, aunque sí se ha
encontrado una correlación entre la densidad de levaduras y la severidad de la
dermatitis seborreica.

Para algunos autores, el origen de la dermatitis seborreica es una alteración de

hiperproliferación. De esta manera, el cuadro cutáneo es secundario a un aumento del
recambio celular epidérmico. Esta hipótesis explicaría la respuesta del proceso al
tratamiento con queratolíticos o medicamentos anti-inflamatorios como los corticoides
tópicos.

Es posible que no haya un cambio en el recuento total de levaduras del género

Malassezia en la piel de los enfermos con dermatitis seborreica, sino una alteración en
la cantidad de cada una de las especies de Malassezia. De esta manera, se ha
demostrado que en los pacientes con dermatitis seborreica la especie predominante
es M. globosa, frente a los controles sanos en los que la especie principal es M.
sympodialis.

Entre otros factores que exacerban esta condición están; el calor, la humedad, el uso
de ropas adheridas al cuerpo o de tejido grueso que retengan sebo y sudor como la
lana y el tejido sintético, trabajar con computadoras, o aire seco. También han sido
implicados como agravantes; la tensión emocional, crisis de estrés o de ira o de
depresión. Cuadros neurológicos como siringomielia, poliomielitis, lesiones del
trigémino, parálisis facial así como la enfermedad de Parkinson.

El alcoholismo, la excesiva ingesta de carbohidratos, alimentos condimentados,

copiosos o el comer rápido pueden agravar la erupción o las “crisis”. Deficiencia de
algunas vitaminas y oligoelementos como el zinc han sido implicados también en la
etiopatogenia de esta compleja entidad. Se ha asociado con pancreatitis alcohólica
crónica, infección por VHC y varios tipos de neoplasias malignas. Es más frecuente
también en pacientes con enfermedades genéticas, como síndrome de Down,
enfermedad de Hailey-Hailey y síndrome cardio-faciocutáneo.

La prevalencia de dermatitis seborreica en pacientes VIH positivos y SIDA alcanza el

34% y el 83% respectivamente. Por otro lado, existen evidencias histológicas y
moleculares que apoyan diferencias entre la dermatitis seborreica clásica y la asociada
a VIH positivos. Estos datos sugieren que estos cambios se deben a alteraciones en la
interacción entre las células T y los queratinocitos de los pacientes con SIDA.

V. CLÍNICA

En todos los casos se encuentra el estado seborreico, es decir, excesiva producción

de grasa en la piel; se pueden distinguir en:

5.1. Lactantes

Se afecta principalmente el cuero cabelludo y los grandes pliegues (inguinocrurales)

con escamas y costras de aspecto grasoso, pudiendo afectarse también la cara, el
tórax y el cuello. La cabeza puede estar cubierta por una costra de aspecto grasoso y
gruesa (llamada costra de leche) sin causar caída de pelo y con poca inflamación.

Dermatitis seborreica en cuero cabelludo Dermatitis seborreica en cuerpo del lactante

Cuando se usa ropa semioclusiva y los pañales favorecen la humedad, la maceración

y la dermatitis intertriginosa, sobre todo en grandes pliegues, puede ocasionar
infecciones secundarias por C. Albicans, S. Aureus y otras bacterias.

Dermatitis seborreica de los pliegues: Afecta a lactantes y se presenta como manchas

eritematosas y zonas de maceración en cuello, axilas e ingle

También podemos hablar de eritrodermia descamativa (enfermedad de Leiner):

consiste en una generalización de la enfermedad (eritrodermia). Los niños la
presentan en forma severa con anemia, diarrea y vómitos. Presentando estos
pacientes un déficit de C5. Esta enfermedad se suele presentar en niños menores de
tres meses de edad y tiene el potencial de llegar a ser bastante grave. En las primeras
etapas, las lesiones se manifiestan en cara, región inguinal y anal, para después
generalizarse a toda la piel.

Enfermedad de Leiner en bebe de dos meses

5.2. Jóvenes y Adultos

La dermatitis seborreica en adultos es más frecuente encontrarla en cuero cabelludo

que en la cara, el signo más importante es la inflamación que manifiesta como finas
placas descamativas grasosas demilidadas y varian en el color rosado amarrillo o rojo
marrón en regiones como cuero cabelludo, región centro-facial de cara, cejas, región
preesternal, región intra escapular y axilas, pliegue intramamario y ombligo:

● Costras que suelen acompañarse de pruirito y/o escozor,

● Las escamas suelen ser grasientas y descansan sobre placas eritematosas,
● En cuero cabelludo se manifiesta habitualmente abundante caspa. En esta
localización, el eritema y la descamación se extienden gradualmente para
formar placas de bordes bien definidos; pueden permanecer aisladas o confluir
por fuera de la línea de implantación del pelo, originando la llamada “corona
seborreica”.
● Hojuelas de piel (caspa) en el cuero cabelludo, el cabello, las cejas, la barba o
el bigote,
● Manchas de piel grasosa cubiertas con escamas blancas o amarillas, o costras
en el cuero cabelludo, la cara, los costados de la nariz, las cejas, las orejas, los
párpados, el pecho, las axilas, la zona de la ingle o debajo de las mamas,
● Enrojecimiento de la piel.
 DS en cejas DS en cuero cabelludo DS en centro facial

VI. TRATAMIENTO

Existe una gran variedad de medicamentos que, solos o combinados, mejoran a la

dermatitis seborreica. El tratamiento tópico se apoya en algunos medicamentos
considerados inespecíficos (disulfuro de selenio, alquitrán de hulla y succinato de litio)
y otros fármacos que han demostrado su especificidad (derivados azolicos, alilaminas,
hidroxipiridonas, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina).

El uso de medicamentos sistémicos, como antimicóticos y esteroides, está reservado a

casos graves o recalcitrantes.

6.1. Tópicos

● Miel: Por el efecto antimicótico de su aplicación tópica, debe utilizarse

caliente y en condiciones estériles. Se ha propuesto que una aplicación de
tres horas mejora la dermatosis, mas no hay suficientes estudios al
respecto.
● Sulfuro de selenio: En formulación de champú 2.5%. Se considera un
agente queratolítico porque forma puentes de hidrógeno entre los
queratinocitos.
● Alquitrán de hulla: Considerado uno de los agentes queratolíticos por
excelencia. Tiene poca aceptación cosmética, pero su eficacia clínica es
adecuada.
● Ácido salicílico: Según el porcentaje de la preparación, actúa como
queratoplástico y queratolítico. La respuesta es satisfactoria, pero lenta.
● Piritionato de cinc: Por su efecto antimicótico, reduce la multiplicación de
los queratinocitos.
● Succinato y gluconato de litio: Útiles por sus efectos antiinflamatorios y
antifúngicos. El mercado europeo ofrece presentaciones en aceite y gel.
● Zileutón: Inhibidor de la lipooxigenasa, impide directamente la síntesis del
sebo de una manera transitoria, efecto similar al de isotretinoina oral en
dosis bajas.
● Tacalcitol: Derivado sintético de la vitamina D3, actúa sobre la piel
modulando el crecimiento epidérmico, la queratinización y la inflamación
 ● Keluamida: Utilizada como queratolítico y antiinflamatorio, facilita la
eliminación de escamas por su efecto anfifílico. Éste se debe a que la
molécula de keluamida tiene un polo hidrófilo y otro hidrófobo que le
confieren propiedades surfactantes; es decir, humecta la superficie cutánea
y emulsifica , dispersa y solubiliza el sebo.
● Metronidazol: Gracias a su tolerancia cutánea y posible efecto
antiinflamatorio, se ha propuesto el uso de metronidazol 0.75% en gel.
● Alfahidroxiácidos: Su efecto es queratolítico y están disponibles en gel,
lociones y champús.

6.2. Antimicóticos tópicos y sistémicos

Disponibles en tabletas, cápsulas, champú, cremas y ungüentos: ketoconazol;

miconazol; bifonazol; itraconazol; fluconazol; terbinafina; ciclopiroxolamina;
pramiconazol.

6.3. Corticosteroides tópicos

Se utilizan por su actividad antiinflamatoria de baja y de mediana potencia como

hidrocortisona 1% y betametasona 0.05%, solos o combinados, dependiendo de la
presentación del medicamento en cada país.

6.4. Inhibidores de calcineurina

De comprobada eficacia antiinflamatoria y con menos efectos colaterales que los

esteroides, pimecrolimus 1% y tacrolimus crema 0.01% o 0.03% se han utilizado cada
vez con más frecuencia y buena tolerancia cutánea
Bibliografía

Robbins Y Cotran (2015). Ptologia Estrucutural Y Funcional.Elsevier España Roberto

arenas (2019), atlas diagnóstico y tratamiento.

Dr. Leodegario Oliva Zárate.( Recibido 28/10/03 - Aceptado 26/11/03 ) Artículo de

Revisión Dermatitis Seborreica.Instituto De Ciencias De La Salud

Jaime Piquero-Martín.Dermatitis Seborreica

Diana E. Medina Castillo (junio 2014) Dermatitis seborreica: una revisión.
DermatologíaCMQ2014; 12(2):135-141. Vol.12. Recuperado el 08 de octubre del 2022.

Dr. Leodegario Oliva Zárate (Diciembre 2003) Dermatitis Seborreica. Revista Médica
de la Universidad Veracruzana / Vol. 3 núm. Recuperado el 08 de octubre del 2022.

Medina Diana E., 2014; dermatitis seborreica: una revisión; estado de México

Gartner y Hiatt. Texto Atlas de Histologia. Editores Mc.GRAW-HILL

INTERAMERICANA. Tercera edición. Mexico. 2008.

Garcia y Alonso. Dermatólogia ( pediatria integral). Clinica dermatológica Salamanca.

Regreso a las bases.

Montalvo Arenas. Biologia celular e histologia médica (sistema tegumentario).

Universidad nacional autónoma de México. Facultad de medicina.