FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER

PACIENTE CESAR AUGUSTO GONZALEZ SANCHEZ

IDENTIFICACIÓN AS 20782309
EPISODIO 5105968
NIT.890205361-4

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER Nit 890205361-4
Codigo 6827601666 Dirección CALLE 155 A 23 09 URB. EL BOSQ
Telefono7008000 Departamento SANTANDER Municipio FLORIDABLANCA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: CESAR AUGUSTO GONZALEZ SANCHEZ Identificación: AS 20782309

Edad: 24 Años Sexo: Masculino Tipo Atención: Hospitalario
Ubicación: 1 UE HOSP PISO 8 - UCI ADUL Cama: 1CUC8B27 Días Hospital: 1
Teléfono: 6310034 Dirección Residencia: SECT 2 MANZ B CASA 19 CRISTAL
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA
Esp. Tratante: 1 UM H CX GENERAL Entidad Responsable: 0020009488 SECRETARIA SALUD SANTANDER URGENCIA
Fecha Registro: 19-oct-21 Hora Registro: 13:39:27
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
Nombre Documento
Dirección Residencia Telefono
Municipio

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE

Nombre PUERTO CHAPARRO, RICARDO GIOVANNI Teléfono 7008000
Servicio que solicita la referencia INTENSIVISTA ADULTOS
Servicio para el cual se solicita la referencia TRASLADO A RED DE APOYO

INFORMACION CLINICA

Fecha de Inicio de Atención 2021-10-18 Fecha de Fin de Atención 2021-10-19 Tipo Referencia

Motivo de remisión Debe continuar tratamiento en otro nivel de atención

Resumen Historia Clínica
Paciente adulto joven, actualmente en la unidad en contexto de shock hipovolemico secundario a herida penetrante a nivel precordial por arma cortopunzante.
Llevado a cirugia emergente para toracotomía abierta conhallazgo intraoperatorio de hemotorax 1500 cc + herida de ventriculo izquierdo de 4 cm de longitud,
adyacente a la coronaria descendente, herida traumatica de 1 cm de diametro en el 5to espacio intercostal con línea clavicular izquierda, que fractura la costilla,
se realizó pericardiorrafia + ventana pericárdica de 2 cm+ lavado, transfusión de 3uGRE, soporte vasoactivo intraoperatorio con noradrenalina.

Actualmente estabilidad hemodinamica sin requerir soporte vasopresor, extubado ayer a las 16+00, actualmente con buen patron respiratorio, requiriendo
aporte de bajo flujo con destete progresivo. Herida quirurgica cubierta, TAT con drenje serohemtico. Tolera via oral, control glucometrico en metas. Diuresis
conservada.

Laboratorios de control con evidencia de anemia moderada, leucocitosis en descenso, trombocitopenia moderada en descenso de probable origen dilucional,
funcion renal y electrolitos normales. GASA con alcalosis metabolica, hipoxemia leve. EKG con evidencia del elevacion del segmento ST en todas las derivadas
(signo de la bandera) secundario pericarditis. Es necesaria la realizacion de ECO TT.

Por ahora debe continuar en UCI intermedia ante alto riesgo de inestabilidad hemodinamica y ventilatoria.

Examen Físico
**************** EXAMEN FISICO *****************

*********** EXAMEN FISICO POR REGION ***********

Resultados Laboratorio
NITROGENO UREICO Técnica: TEST CINÉTICO Fecha y hora de resultados: 19/10/2021 11:16 a.m.
Valores Normales
Resultado 12,9 mg/dl 6,0 - 20,0 mg/dl
CLORO ( cl) Técnica: ELECTRODO DE IÓN SELECTIVO (ISE) Fecha y hora de resultados:
19/10/2021 11:16 a.m.

Firma Electrónica Fecha y Hora de Impresión 19 de Octubre de 2021 a las 13:53 Página 1 de 3
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PACIENTE CESAR AUGUSTO GONZALEZ SANCHEZ

IDENTIFICACIÓN AS 20782309
EPISODIO 5105968
NIT.890205361-4

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Valores Normales
RESULTADO 99,8 mmol/L 98 - 107 mmol/L
CREATININA Técnica: METODO ENZIMATICO Fecha y hora de resultados: 19/10/2021 11:16 a.m.
Valores Normales
RESULTADO 0,61 mg/dl 0,67 - 1,17 mg/dl
POTASIO Técnica: MÉTODO INDIRECTO DE ION SELECTIVO Fecha y hora de resultados:
19/10/2021 11:16 a.m.
Valores Normales
Resultado 5,1 mmol/L 3,5 - 5,3 mmol/L
SODIO Técnica: MÉTODO INDIRECTO DE ION SELECTIVO Fecha y hora de resultados:
19/10/2021 11:16 a.m.
Valores Normales
Resultado 135 mmol/L

GASES ARTERIALES
ANALISIS DE GASES
pH 7,417
pCO2 44,6 mmHg
pO2 68,8 mmHg
HCO3s 28,1 mmol/L
tCO2 66 vol%
EBvt 3,3 mmol/L
Saturación de O2 96,6 %

CUADRO HEMATICO
SERIE ROJA
Hematies: 3.500.000 /mm3
Hemoglobina: 9,8 gr/dl
Hematocrito: 29,9 %
V.C.M. 85,4 fl
H.C.M. 28 pg
C.H.C.M. 32,8 gr/dl
SERIE BLANCA
Leucocitos 16.570 /mm3
Neutrófilos 75,3 %
Linfocitos 17,1 %
Eosinófilos 0,4 %
Monocitos 6,6 %
Basófilos 0,1 %
Neutrófilos 12.470 ul
Linfocitos 2.830 ul
Eosinófilos 60 ul
Monocitos 1.100 ul
Basófilos 20 ul
IG 0,09 uL
IG 0,5 %
SERIE PLAQUETARIA
Recuento de plaquetas * 52.000 /mm3

Resultados Imagenología

Diagnóstico de Ingreso / C. Externa

Diagnóstico Principal S211 HERIDA DE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX Dx. Prequirúrgico No

Clasificación Diag. Principal Tipo Confirmado Nuevo Causa Externa Enfermedad general

Relación de Diagnósticos
Fecha Hora Código Descripción Tipo Responsable
SANABRIA REYES, MARELBY
18-oct-21 05:42:00 S211 HERIDA DE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX Confirmado Nuevo
STELLA

Firma Electrónica Fecha y Hora de Impresión 19 de Octubre de 2021 a las 13:53 Página 2 de 3
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PACIENTE CESAR AUGUSTO GONZALEZ SANCHEZ

IDENTIFICACIÓN AS 20782309
EPISODIO 5105968
NIT.890205361-4

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Tratamientos Efectuados

Recomendaciones
- REMISION A RED DE APOYO****
- Monitoría y soporte cuidados intensivos.
- Cabecera elevada 30 grados..
- Aporte de Oxigeno por CN para mantener Sat > 92%
- Fentanyl ***Destete***
- Lactado de ringer 100 cc/hora
- Omeprazol 20 mg VO cada día **AJUSTE**
- Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas FI: 18.10.21
- Control de líquidos administrados y eliminados.
- Protocolo de prevención de neumonía, úlceras por presión, delirium y caídas.
- Glucometrías cada 8h.
- Terapia respiratoria cada 6h
SS ECO TT SS EKG (Ya tomado e interpretado)

PUERTO CHAPARRO, RICARDO GIOVANNI INTENSIVISTA ADULTOS 17392

Firma Electrónica: Nombre del Médico, Especialidad, Reg. Médico

Firma Electrónica Fecha y Hora de Impresión 19 de Octubre de 2021 a las 13:53 Página 3 de 3