Epicrisis Karen Andrade Copete 1.

E.S.E.
HOSPITAL SAN JOSE DE TADO

codigo de habilitacion 277870009701 nit: 818000466-6
Dir. CALLE 4 N° 03-50 BARRIO CALDAS Tel. (094) 6795304.
EPICRISIS.
Folio No: 156142 Admision No: 745313
paciente: ANDRADE COPETE KAREN JINETH e.civil: FECHA INGRESO: 23/11/2021 04:00 a. m.
identificaion: CC1076382968 edad: 31 Años 9 Meses FECHA EGRESO: 24/11/2021 05:17 p. m.
no historia 1076382968 sexo: Femenino telefono: Sin Informacion
empresa: PARTICULARES. fec. nac::10/02/1990 municipio: TADO
DX: M544-LUMBAGO CON CIATICA direccion: Sin Informacion
MOTIVO DE CONSULTA
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MOTIVO DE CONSULTA:
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REFIERE " ME DUELE LA ESPALDA "
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ENFERMEDAD ACTUAL:
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PACIENTE FEMENINO DE 31 AÑOS DE EDAD PROCEDE CARMELO-CHOCO ,RESIDE TADO-CHOCO, INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
PRESENTAR UN CUADRO CLINICO DE LARGA DATA EL CUAL AGIDZA HACE 8 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR LUMBAR DE
INTENSIDAD 9/10 SEGUN ESCALA ANALOGA IRRADIADO A MIEMBRO INFERIOR DERECHO, NIEGA FIEBRE , NIEGA VOMITOS , AUTOMEDICACION CON
METOCARBAMOL , MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
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ANTECEDENTES PERSONALES:
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GENERALES: . . . . . . . NORMAL
PATOLOGICOS: . . . . . . NORMAL
TRAUMATICOS: . . . . . . NORMAL
QUIRURGICOS: . . . . . . NO
INMUNOLOGICOS: . . . . . NO
INF. TRANSMISIÓN SEXUAL: NO
ALERGICOS: . . . . . . . No Refiere
FARMACOLOGICOS:. . . . . NO
TOXICOS: . . . . . . . . No Refiere
NUTRICIONALES: . . . . . NO
VACUNACION:. . . . . . . No Refiere
DESARROLLO:. . . . . . . NO
CRECIMIENTO: . . . . . . NO
PERINATALES: . . . . . . NO
OTROS ANTECEDENTES:. . . NO
OBSERVACIONES: . . . . . NO APLICA
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ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
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GESTAS: . . . . . . . . . . 1
PARTOS: . . . . . . . . . . 1
ABORTOS:. . . . . . . . . . 0
CESAREAS: . . . . . . . . . 0
VIVOS:. . . . . . . . . . . No Refiere
MUERTOS:. . . . . . . . . . No Refiere
MORTINATOS: . . . . . . . . No Refiere
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ANTECEDENTES GINECOLOG:
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MENARQUIAS/ESPERMARCA:. . . 12 años
SEXARQUIA:. . . . . . . . . No refiere
NO DE COMPAÑEROS: . . . . . No refiere
FECHA ULTIMA MENSTRUACION . No refiere
CICLOS MENSTRUALES: . . . . No refiere
METODO PLANIFICACION FLIAR: No refiere
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: . . No refiere
MENOPAUSIA: . . . . . . . . NO REFIERE
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . No refiere
pagina no: 1 Fec Impresion: 25/11/2021 05:24:59 p. m. Usuario: MED KARI Infosalud Net
E.S.E. HOSPITAL SAN JOSE DE TADO
EPICRISIS.
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
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GENERALES:. . . NORMAL
PATOLOGICOS:. . NO
TOXICOS:. . . . NO
FARMACOLOGICOS: NO
ALERGICOS:. . . NO
OBSTETRICOS:. . No Refiere
GINECOLOGICOS:. No Refiere
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REVISION POR SISTEMA:
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GENERAL:. . . . . . . lo descrito
CABEZA: . . . . . . . No Refiere
OJOS: . . . . . . . . No Refiere
NARIZ:. . . . . . . . No Refiere
OIDOS:. . . . . . . . No Refiere
OROFAFINGE: . . . . . No Refiere
CUELLO: . . . . . . . No Refiere
RESPIRATORIO: . . . . No Refiere
NEUROLOGICO:. . . . . No Refiere
ENDOCRINO:. . . . . . No Refiere
MUSCULO(ESQUELETICO:. lo descrito
HEMATOPOYETICO: . . . No Refiere
LINFORRETICULAR:. . . No Refiere
PSIQUIATRICOS:. . . . No Refiere
PIEL Y FANERAS: . . . No Refiere
ARTICULAR:. . . . . . No Refiere
CARDIOVASCULAR: . . . No Refiere
GASTRO - INTESTINAL:. No Refiere
GINECOLOGICO: . . . . No Refiere
UROLOGICO:. . . . . . No Refiere
OTROS:. . . . . . . . lo descrito
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SIGNOS VITALES:
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FREC CARDIACA: 89
FREC RESPIRATORIA: 19
TEMPERATURA: 36
TENSION ART: 180/110
PRESION ART. MEDIA: 133
SAT. DE OXIGENO: 99
PESO: 100
TALLA: 171
IMC: 34.2
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EXAMEN FISICO:
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ASPECTO GENERAL:. . . . . . Aparentemente normal, reflejos normales, marcha normal
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . SI
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . No
SINTOMATICO NERV. PERIF.: . Normal
EPICRISIS.
CABEZA: . . . . . . . . . . normocefala, sin deformidades
OJOS: . . . . . . . . . . . pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, fondo de ojo sin alteraciones
OIDOS:. . . . . . . . . . . Sin alteraciones
NARIZ:. . . . . . . . . . . Sin alteraciones
BOCA: . . . . . . . . . . . Normal
OTORRINOLARINGOLOGIA: . . . Sin alteraciones
CUELLO: . . . . . . . . . . central, sin deformidades, no masas ni adenopatias
TORAX:. . . . . . . . . . . no deformidades en torax
PULMONAR: . . . . . . . . . campos pulmonares bien ventilados sin presencia de ruidos agregados, murmullo vesicular limpio
CARDIOVASCULAR: . . . . . . rscsrs,no soplos
PERFUSION:. . . . . . . . . Sin alteraciones
ABDOMEN:. . . . . . . . . . blando, depresible, no masas ni megalias, peristaltismo normal, no signos de irritacion peritoneal
EXTREMIDADES: . . . . . . . extremidades simetricas, no dolorosas a la movilizacion, no edemas, pulsos positivos, llenado capiliar adecuado
SISTEMA GENITOURINARIO: . . Sin alteraciones
PIEL: . . . . . . . . . . . Sin alteraciones
OBSERVACIONES:. . . . . . . Ninguna
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DIAGNOSTICO DE INGRESO:
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M544: LUMBAGO CON CIATICA
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo
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TRATAMIENTO:
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PLAN
-OBSERVACION
-NADA VIA ORAL
-LEV; SSSN0.9% 500 CC MAS TIAMINA 1000 MG IV DILUIDO
-DEXAMETASONA 8 MG IM
-DICLOFENACO 75 MG IM
-FUROSEMIDA 40 MG MAS SSN0.9% 100 CC IV
-NIFEDIPINO 30 MG VIA ORAL
-REVALORAR
DIAGNOSTICO DE INGRESO
I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
EVOLUCION
PACIENTE EGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL SERVICIO DE URGENCIAS
SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG FC: 78 LPM FR: 18 RPKTEMP: 36.0°C
CCC: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FOSAS NASALES PERMEABLES SIN
PRESENCIA DE RINORREA, EN CAVIDAD ORAL MUCOSA ROSADA, HUMEDA Y SIN LESIONES, DENTADURA EN BUEN ESTADO, OROFARINGE
SIN ALTERIACIONES. PABELLONES AURICULARES SIN ALTERACIONES, EN CONDUCTO AUDITIVO SIN PRESENCIA DE OTORREA. CUELLO
MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOPATIAS, NO PALPA GLANDULA TIROIDES, NO SE AUSCULTA SOPLO CAROTIDEO, NO SE OBSERVA
INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
CON BUENA ENTRA DE AIRE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y BIEN TIMBRADOS, SIN
SOLPLOS. SIN DOLOR A LA DIGITO PRESION.
ABDOMEN: PLANO, CON PERISTALSIS POSITIVA Y EFECTIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSA A LA PALPACION PROFUNDA NI
SUPERFICIAL, SIN MASAS, NI MEGALIAS, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS. CON LLENADO CAPILAR <2 SEG. PULSOS PRESENTES.
PELVIS: SIN ALTERACIONES APARENTES A ESTE NIVEL
SNC: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS. RMT CONSERVADOS. SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE. CON
ESCALA DE GLASGOW 15/15.
PIEL: SIN LESIONES
ANALISIS:
ACTUALMENTE CON MEJORIA CLINICA Y EVOLUCION FAVORABLE EN SU ESTADO DE SALUD, REPORTE DE PARACLINICOS DENTRO DE
EPICRISIS.
RANGO DE NORMALIDAD, POR LO QUE SE ORDENA EL ALTA MEDICA CON FORMULA, SE OTORGA INCAPACIDAD MEDICA , SOLCIITA
VALORACION POR FISIOTERAPEA Y ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA AMBULATORIA , Y RECOMENDACIONES MEDICAS, SE EXPLICAN
SIGNOS DE ALARMA.
EGRESO CON:
FORMULA Y RECOMENDACIONES MEDICAS
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA: ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CASO DE PRESENTAR TEMPERATURA MAYOR DE 38 °C POR
MAS DE 3 DIAS QUE NO CEDAA CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN, SI VOMITA TODO, SI PRESENTA DIARREAS ABUNDANTES,
SI PIERDE LA CONSCIENTE, SI NO RESPONDE AL LLAMADO, EN CASO DE CONVULSION, SI DOLOR MUY INTENSO.
DIAGNOSTICO DE EGRESO
I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
profesional: BELTRAN FERNANDEZ KAROL ANDREA
especialidad: MEDICINA GENERAL
registro: 1234091215

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TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo

profesional: BELTRAN FERNANDEZ KAROL ANDREA

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