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C
A
P
DESARROLLO DEL
Í
TRACTO DIGESTIVO
Renata F. C.
Leitão Eliane
Oliveira
Ana Maria Leopércio
Ponte Gerly A.C. Brito
La formació n del tubo digestivo comienza alrededor de la cuarta semana de
desarrollo embrionario como consecuencia del plegamiento cefalocaudal y la
teral del embrió n, cuando parte de la cavidad vitelina, revestida por endodermo,
se incorpora al cuerpo del embrió n, formando el intestino primitivo, dividido, a
efectos didá cticos, en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior
(figura 6.1). El endodermo del intestino primitivo origina la mayor parte del
epitelio y las glá ndulas del tubo digestivo, excepto el epitelio de las extremidades
caudales y craneales, que deriva del ectodermo del proctodeu y del estomodeu,
respectivamente. El me- sodermo esplácnico que rodea al endodermo del
intestino primitivo dará lugar a los tejidos muscular, conectivo y mesotelial. El
mesodermo se extiende má s allá del
 Sistema digestivo: integración básica-

Revestimiento del intestino primitivo que conecta el tubo digestivo, a la pared

dorsal del embrió n por medio del meso dorsal. En la regió n ventral, el meso
ventral une la mayor parte del intestino cefá lico, y no persiste en la porció n
ventral del intestino medio y de la cola.
Las pruebas sugieren que el endodermo y el mesodermo surgen de una
població n comú n de células precursoras, denominada mesendodermo. Tras la
gastrulació n, es decir, la segregació n de las tres capas germinales, una serie de
movimientos morfogenéticos transforman el endodermo en un tracto digestivo
primitivo rodeado de mesodermo. La diferenciació n de las distintas regiones del
intestino primitivo y sus derivados depende de una interacció n recíproca entre el
endodermo del intestino primitivo y el mesodermo esplá cnico circundante
(Parameswaran & Tam, 1995).
Varios estudios corroboran la importancia de la interacció n endodermo-
mesodermo. Se ha demostrado que las células endodérmicas sobreviven muy mal
si se cultivan solas y que la adició n de mesénquima esplácnico al cultivo permite
una adecuada supervivencia y diferenciació n de las células endodérmicas. La
adició n de mesodermo cefá lico o somítico no logró el mismo efecto (Koike &
Shiojiri, 1996).
La interacció n endodermo-mesodermo, esencial para la formació n del tracto
di- gético, está controlada por una red de genes reguladores. Algunos ejemplos
son las vías de señ alizació n Wnt, Nodal y FGF, que son necesarias para una serie
de movimientos celulares coordinados que dirigen la morfogénesis mesenquimal
en varias especies animales (Keller, 2005).
La contribució n del endodermo en la formació n de los sistemas respiratorio
y digestivo y sus ó rganos asociados, como el hígado, el sistema biliar y el
pá ncreas, se describe en varios artículos científicos. La cinética del desarrollo de
los ó rganos del tracto digestivo depende de la expresió n génica cadenciada por
distintas poblaciones celulares, como el endodermo, las células mesenquimales y
las células endoteliales (Arterbery & Bogue, 2014).
Debido al proceso de delimitació n corporal, el embrió n de un mes presenta
una cavidad bucal primitiva con la membrana bucofaríngea formada por
ectodermo y endodermo. Le sigue una porció n má s o menos recta que comunica
con el saco vitelino y termina en la membrana cloacal, también formada por
ectodermo y endodermo, que se desintegra y da lugar a las aberturas para el ano,
las vías genitales y urinarias. El mesodermo no está en las membranas
bucofaríngeas y cloacales.
Después de la cuarta semana de desarrollo embrionario, las membranas
faríngeas y cloacales se rompen, estableciendo una comunicació n entre el tubo
digestivo y el exterior del embrió n. Los síndromes craneofaciales, incluyendo el
paladar hendido y los síndromes sinostó ticos, se originan por la persistencia de la
membrana bucofaríngea (Tabler et al., 2014).
 Como ya se ha dicho, con fines didácticos, el desarrollo del intestino
primitivo y sus derivados se describe en tres partes: anterior, media y posterior.
El intestino anterior da lugar al sistema respiratorio superior, el esó fago, el
estó mago, el duodeno hasta la entrada del conducto biliar, la tiroides, el hígado, el
sistema hepatobiliar (por ejemplo, los conductos biliares intra y extrahepá ticos,
el conducto biliar comú n, la vesícula biliar, el conducto cístico) y el pá ncreas. Las
malformaciones congénitas humanas suelen producirse simultá neamente en
varios de estos ó rganos y los estudios experimentales sugieren que estos ó rganos
se originan a partir de una població n de células progenitoras comunes en el
intestino medio (Zaret, 2008). El intestino medio forma el intestino delgado (el
duodeno después de la entrada del conducto biliar, el yeyuno, el íleon, el ciego, el
apéndice y los dos tercios proximales del colon transverso) y el intestino postoral
o caudal forma el resto del intestino grueso y los dos tercios superiores del canal
anal.
El tracto gastrointestinal adulto es un tubo de tres capas con una mucosa
epitelial endodérmica que rodea un lumen; con tejido mesenquimal subyacente y
mú sculo liso, que está inervado por neuronas entéricas que controlan el
peristaltismo, el flujo sanguíneo, contribuyen a la secreció n glandular y se
originan en las células de la cresta neural.

AB
Figura 6.1 - Formación del intestino anterior, medio y posterior por plegado
craneocaudal (A) y lateral (B) del embrión, representado en secciones longitudinales y
transversales, respectivamente.
6.1 INTESTINO ANTERIOR

6.1.1Esófago
El esó fago se forma en la porció n inicial del tubo digestivo, justo después de
la faringe, persistiendo en forma de tubo (Figura 6.2). El mesodermo subyacente
al epitelio endodérmico se diferencia en mú sculo estriado en la regió n cefá lica
(dos tercios superiores) y en mú sculo liso en la regió n caudal, quedando la regió n
intermedia con ambos tipos de mú sculo. La luz o lumen esofá gico se forma a
partir de un proceso de proliferació n de la mucosa derivada del endodermo,
obliterando el lumen hasta la recanalizació n del esó fago, que normalmente
ocurre al final del periodo embrionario, alrededor de la octava semana. Durante
este periodo, se forman vacuolas que posteriormente se unen, generando un
lumen. Una recanalizació n incompleta provoca una estenosis, es decir, un
estrechamiento de la luz del esó fago.
Inicialmente el esó fago es corto, pero con el descenso del corazó n se alarga,
alcanzando su longitud relativa final durante la séptima semana. Si el esó fago no
se alarga lo suficiente durante el desarrollo del cuello y el tó rax, parte del
estó mago puede pasar al tó rax a través del hiato esofá gico, lo que caracteriza una
hernia de hiato congénita.

Figura 6.2 - Sección mediana de un embrión, que muestra el sistema digestivo

como un tubo largo que se extiende por toda la longitud del embrión y su suministro
de sangre. La arteria celíaca suministra las estructuras derivadas del intestino
anterior; la arteria mesentérica superior suministra las estructuras derivadas del
intestino medio y la arteria mesentérica inferior suministra las estructuras derivadas
del intestino posterior.
6.2 EJEMPLO DE MALFORMACIÓN
CONGÉNITA DEL ESÓFAGO

6.2.1ATRESIA ESOFÁGICA
La atresia esofá gica proximal con fístula traqueoesofá gica distal se da en el
80-90% de los casos; la atresia esofá gica aislada en el 5-7% y la fístula
traqueoesofá gica sin atresia esofá gica en el 2-6% (Figura 6.3). La atresia
esofá gica se asocia con el polihidramnios, ya que el feto no puede tragar. Las
malformaciones cardiovasculares, genitales, gastrointestinales y esqueléticas se
producen en el 50-70% de los niñ os con atresia esofá gica y son má s frecuentes en
la atresia esofá gica con fístula traqueoesofá gica distal. Justo al nacer, el bebé con
atresia esofá gica no puede alimentarse, tose, regurgita, saliva y la sonda
orogá strica no llega al estó mago.

Figura 6.3 - Representación esquemática de las anomalías del desarrollo esofágico.

A) atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal; B) atresia esofágica con fístula
traqueoesofágica proximal; C) atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal
y distal; D) fístula traqueoesofágica sin atresia.

6.2.2ESTÓMAGO
A mediados de la cuarta semana de desarrollo, una dilatació n en la porció n
final del intestino anterior delimita el primordio del estó mago. Inicialmente, la
cara dorsal del estó mago crece má s rá pidamente que su cara ventral, lo que da
lugar a la gran curvatura. A medida que el estó mago crece y adquiere su forma
adulta, gira 90 grados en el sentido de las agujas del reloj, de modo que su cara
ventral, la pequeñ a curvatura, se desplaza hacia la derecha y la cara dorsal, la
gran curvatura, se desplaza
se desplaza hacia la izquierda, lo que justifica la inervació n de la pared anterior
por el nervio vago izquierdo y la de la pared posterior por el nervio vago derecho.
La anomalía má s comú n relacionada con el estó mago es la estenosis piló rica
hipotró fica congénita, en la que existe una hipertrofia de las fibras musculares
piló ricas, lo que provoca una estenosis grave del canal piló rico y la obstrucció n
del paso de los alimentos. El estó mago se distiende mucho y el bebé expulsa el
contenido gá strico en fuertes vó mitos de consistencia blanda.
La arteria celíaca, rama principal de la aorta, irriga la mayoría de las
estructuras derivadas del intestino anterior, como la porció n abdominal del
esó fago, el estó mago, el duodeno, el hígado y el pá ncreas (figura 6.2).

6.2.3HÍGADO
El endodermo hepá tico forma un epitelio columnar, rodeado por una
membrana basal que se interrumpe, y los hepatoblastos (precursores hepá ticos)
se desprenden y migran al estroma adyacente y forman el brote hepá tico al
principio de la cuarta semana (Figura 6.4).
La fase de expansió n hepá tica depende de la interacció n continua de los
hepatoblastos y el tejido mesodérmico adyacente. Las células endoteliales que
rodean el brote hepá tico promueven la proliferació n de hepatoblastos y el
tabique transversal (Figura 6.2) es una fuente de BMP (proteína morfogenética)
necesaria para la expansió n del hígado (LEMAIGRE, 2009).
El desarrollo del hígado requiere un entramado de varios factores de trans-
creció n, como Hhex, Oncecut 2, Prox 1, y parece estar mediado por metaloproteas
de matriz. Las vías de señ alizació n del mesénquima hepá tico y de las células
endoteliales, como el FGF, el BMP, el Wnt y el HGF, así como factores de
transcripció n como el Hnf4α, el Tbx3 y el Hlx, promueven el crecimiento y la
diferenciació n de los brotes hepá ticos. Los hepatoblastos son bipotenciales, es
decir, los que está n cerca del mesénquima de la vena porta son inducidos a través
de la señ alizació n Notch a formar células biliares epiteliales; mientras que los
otros se convierten en hepatocitos.
La inducció n de genes en el endodermo para la formació n del hígado del
rató n comienza cuando la producció n de FGF es iniciada por el mesodermo
cardiogénico. También se descubrió que, en los embriones de rató n, el tabique
transversal produce BMP-2 y BMP-4, que contribuyen, junto con el FGF, a la
inducció n de la expresió n genética hepá tica. También son necesarios los
movimientos coordinados del endodermo y el mesodermo en estos eventos
morfogénicos (LEMAIGRE, 2009).
Los experimentos en ratones sugieren que el á cido retinoico estimula la
proliferació n de los hepatoblastos al inducir la producció n de factores tró ficos
por parte de las células mesodérmicas, en lugar de actuar directamente sobre los
hepatoblastos. Muchos componentes de la matriz extracelular, como la laminina y
el colá geno de tipo I y IV, facilitan la diferenciació n de los hepatocitos. La
maduració n de los hepatocitos también requiere
la supresió n de varios genes durante el periodo prenatal y postnatal (LEMAI-
GRE,2009).
Los tejidos de soporte, las células de Kupffer, derivan del mesénquima del
tabique transversal. El hígado crece entre la quinta y la décima semana, y la
cantidad de sangre oxigenada que fluye de la vena umbilical al hígado determina
su desarrollo. La hematopoyesis hepá tica comienza durante la sexta semana. Las
células hepá ticas comienzan a producir bilis durante la 12ª semana. El hígado
fetal está en contacto con los dos principales sistemas venosos, las venas
umbilicales y las venas vitelinas. Las venas vitelinas participan en la formació n
del sistema venoso eferente del hígado. La vena umbilical es el principal vaso
aferente del hígado fetal, pero su presencia es transitoria y desaparece después
del nacimiento. Cuando la vena umbilical se colapsa, formando el ligamento
redondo, la vena porta se convierte en su mayor
aferente. El desarrollo de la arteria hepá tica se produce má s tarde.

Figura 6.4 - Sección mediana de un embrión de cinco semanas que muestra el

hígado en desarrollo a partir del endodermo del intestino anterior formando las células
biliares epiteliales y los hepatocitos.

6.2.4PANCREAS
El pá ncreas surge de la fusió n del brote dorsal y el brote ventral, originado
por la pro- liferació n del endodermo del intestino anterior, inducida por las
células mesodérmicas cercanas. El divertículo endodérmico pancreá tico ventral
es pequeñ o en relació n con el dorsal, está situado en la regió n donde se origina el
hígado, y su conducto desemboca
en el futuro conducto biliar comú n. A continuació n, gracias a los movimientos
morfogenéticos, la yema pancreá tica ventral se desplaza para situarse por debajo
de la yema pancreá tica dorsal, fusioná ndose con ella, formando la regió n inferior
de la cabeza pancreá tica y el proceso uncinado. Posteriormente, la mayoría de los
conductos de la porció n dorsal desembocará n en el conducto de la porció n
ventral, constituyendo el conducto principal o de Wirsung (Figura 6.5). Un
conducto pancreá tico accesorio puede persistir como un conducto poco
desarrollado de la parte terminal del conducto de la porció n dorsal.

Figura 6.5 - Desarrollo del páncreas durante la quinta semana embrionaria,

mostrando la formación del brote pancreático ventral y dorsal y la formación del
conducto pancreático principal a partir de los conductos del brote dorsal que se une
con el del brote ventral.

El pá ncreas ventral se induce en la porció n ventral del intestino anterior,

que tiene bajos niveles del factor de señ alizació n cardíaca FGF. El desarrollo del
pá ncreas dorsal requiere de la señ alizació n del á cido retinoico; así como de
factores secretados por la notocorda y la aorta dorsal, incluyendo la Activina y el
FGF2, que reprimen la
presió n de Shh en el epitelio pancreá tico dorsal. Los progenitores del brote
pancreá tico dorsal y del brote pancreá tico ventral expresan varios factores de
transcripció n. El FGF 10 mesenquimal promueve la proliferació n de los
progenitores pancreá ticos.

6.2.5INTESTINO MEDIO
c El asa del intestino medio crece de forma desproporcionada con respecto
al crecimiento del embrió n, por lo que los intestinos no caben en la cavidad
abdominal. Al principio de la sexta fase de desarrollo, los intestinos penetran en
el cordó n umbilical del feto formando una hernia umbilical fisioló gica debido a la
insuficiencia de espacio en el abdomen. La arteria mesentérica superior irriga el
intestino medio y, por consiguiente, las estructuras derivadas de él. El intestino
medio, sufre un proceso de rotació n de 270 grados en sentido contrario a las
agujas del reloj alrededor del eje representado por la arteria mesentérica
superior. La rotació n intestinal se completa en la décima semana de gestació n
(Figura 6.6). Al mismo tiempo, se cierra la cavidad coeló mica abdominal.
Durante la décima semana, los intestinos vuelven al abdomen (reducció n de la
hernia intestinal media).
Figura 6.6 - Dibujos esquemáticos que ilustran la rotación de 270o en sentido
contrario a las agujas del reloj del intestino medio alrededor de la arteria mesentérica
superior. En la primera rotación de 180o, el intestino grueso (representado por el
ciego caudal y el apéndice) que era caudal pasa a ser cefálico (A, B, C y D) y
posteriormente, en una nueva rotación de 90o, el ciego y el apéndice se desplazarán
hacia la derecha (E). Al girar, el intestino medio vuelve a la cavidad abdominal.
Adaptado de Keith L Moore Elsevier Sauders.

El pedículo vitelino también se denomina conducto onfalomesentérico y

conecta el saco vitelino con el tracto intestinal para suministrar nutrientes al
embrió n. A medida que el embrió n crece ya no necesita el saco vitelino, el
conducto onfalomesentérico se fusiona con el pedículo del embrió n y los vasos
umbilicales para formar el cordó n umbilical.
La pared abdominal anterior se desarrolla a partir de la pared primitiva de
los cuerpos, estrechando la comunicació n con el saco vitelino. El cordó n umbilical
representa
luego la zona de fusió n alrededor del saco vitelino, que contiene los vasos
umbilicales, la alantoides, el tejido mesenquimal primitivo y una capa externa de
amnios. Con el tiempo, la pared del cuerpo se contrae alrededor del saco vitelino,
los vasos umbilicales y la alantoides y generalmente se cierra al nacer. Esta regió n
de cierre es el ombligo.
Los restos del conducto onfalomesentérico o la no obliteració n completa del
mismo pueden dar lugar a pó lipos, quistes, cordones fibrosos, fístulas o un
divertículo en la porció n terminal del íleon, que marca el límite entre las
porciones cefá lica y caudal del asa intestinal, que recibe el nombre de divertículo
de Meckel. El drenaje bilioso prolongado por el ombligo de un recién nacido está
causado muy probablemente por una anomalía del pedículo vitelino persistente,
en comunicació n con el intestino delgado o con un saco vitelino o un seno. En
estos casos, el pedículo vitelino estaba só lo parcialmente obliterado. Todas las
anomalías del pedículo vitelino o del ductus requieren su explotació n y escisió n.

6.2.6ONFALOCELE
La imposibilidad de que el intestino medio regrese a la cavidad coeló mica
abdominal alrededor de la décima semana de desarrollo provoca un onfalocele. El
onfalocele es un defecto del cierre de la pared abdominal, má s concretamente del
anillo umbilical, con herniació n del contenido abdominal. Consiste en la
persistencia de componentes intestinales en la porció n inicial del cordó n
umbilical. Los ó rganos está n rodeados por una membrana protectora (membrana
amnió tica y peritoneo), excepto si la membrana se ha roto, y los vasos umbilicales
está n separados sobre el saco y se unen en el vértice, formando un cordó n
umbilical de aspecto normal. Al carecer de estímulo para el crecimiento, la
cavidad abdominal es proporcionalmente pequeñ a cuando hay un onfalocele
(Figura 6.7A). La formació n del compartimento abdominal se produce durante la
gastrulació n, un fallo de crecimiento crítico en este momento suele estar asociado
a otras anomalías congénitas que implican a los sistemas cardíaco y urogenital
(MOORE, 2012).
 A B
Figura 6.7 - Demostración fotográfica de onfalocele (A), que muestra la herniación
de los órganos abdominales hacia el cordón umbilical cubierto por el peritoneo y la
membrana amniótica con un vaso umbilical visible. Demostración fotográfica de la
gastrosquisis (B), mostrando las asas intestinales expuestas. Fotos por cortesía del Dr.
Ricardo Azevedo.

6.2.7GASTROSCHISE
Se trata de un defecto de cierre de todo el espesor de la pared abdominal, de
causa aú n no definida, situado a la derecha de la cicatriz umbilical, con exterio-
rizació n del intestino y exposició n directa de las asas intestinales al líquido
amnió tico, sin la protecció n de una membrana circundante. La abertura de la
pared abdominal mide aproximadamente 2-4 cm de diámetro y el cordó n
umbilical está bien definido a nivel de la pared abdominal, a la izquierda del
defecto. Los ó rganos só lidos hígado y bazo se encuentran en la cavidad
peritoneal. El intestino se exterioriza a la derecha del cordó n umbilical sin bolsa
protectora. El intestino tiene un aspecto edematoso, endurecido y deformado
debido a la exposició n intrauterina al líquido amnió tico, que es irritante. La
mayoría de las veces, el diagnó stico de la gastrosquisis se realiza mediante una
ecografía prenatal. Lo ideal es que un niñ o con un diagnó stico prenatal de
gastrosquisis nazca en una unidad neonatal dotada de un equipo capacitado para
tratar al bebé (figura 6.7B).

6.2.8ATRESIA DE DUODENO
El cordó n só lido del intestino anterior distal se recanaliza al final de la
octava semana de gestació n. El fracaso de la muerte celular de las células que
obstruyen el lumen del duodeno da lugar a una canalizació n incompleta del
lumen duodenal. El niñ o con atre- sia, presenta má s a menudo vó mitos biliosos,
porque el 85% de las obstrucciones son distales a la entrada del conducto biliar
en el duodeno. El polihidramnios se produce en la mayoría de los fetos con
atresia duodenal.
6.2.9COPA DE COLA
El intestino caudal comienza en el borde del intestino medio y termina en la
membrana cloacal. Formará el tercio terminal del colon transverso, el colon
descendente, el sigmoide y el recto. El intestino caudal termina en la cloaca, que
es una cavidad que se mezcla con los tractos digestivo y urinario (Figura 6.8). El
alantoide sale de la porció n cefá lica de la cloaca, incorporá ndose posteriormente
al techo de la vejiga.
Entre el alan- toide y el recto surge un tabique de tejido conectivo, llamado
tabique urorrectal, que crece caudalmente hacia la membrana cloacal en un
proceso llamado septació n de la cloaca. Este proceso de septació n de la cloaca da
lugar a la separació n del tubo digestivo del sistema urogenital. La cloaca está
dividida en dos partes, una ventral, el seno urogenital primitivo, y otra dorsal, el
canal anorrectal. La regió n de fusió n del tabique con la membrana cloacal forma
el periné. La membrana cloacal se separa en dos partes, una urogenital y otra
anal, que posteriormente se rompen. La arteria mesentérica inferior irriga los dos
tercios superiores del canal anal desde el intestino posterior. La porció n terminal
del canal anal, de origen ectodérmico, está irrigada por las arterias rectales,
ramas de la arteria ilíaca interna.

Figura 6.8 - Dibujos que ilustran las etapas sucesivas de la división de la cloaca en
recto y seno urogenital por el tabique urorrectal. (A y B) tabique urogenital
descendiendo caudalmente dividiendo la cloaca; (B1) plegado de la pared lateral de la
cloaca dividiendo la membrana cloacal; (C y D) fusión del tabique urorrectal con la
membrana cloacal formando el periné; (D1) formación del periné, la membrana
urogenital y la membrana anal. Adaptado de Keith L Moore Elsevier Sauders
6.3 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(AGANGLIONOSIS INTESTINAL CONGÉNITA)
Este trastorno, la causa má s comú n de obstrucció n intestinal baja, se
caracteriza por la ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y
submucoso y la presencia de troncos nerviosos hipertrofiados y no mielinizados
en el espacio que normalmente ocupan las células ganglionares.
Las células ganglionares entéricas derivan de las células de la cresta neural.
La enfermedad de Hirschsprung, tiene una etiología genética compleja, pero un
proto-
El oncogén RET, situado en la regió n proximal del brazo largo del cromosoma 10,
está especialmente implicado.
La enfermedad de Hirschsprung se presenta clínicamente con un retraso en
la eliminació n del meconio en las primeras 24 horas de vida y se asocia con
estreñ imiento, distensió n abdominal y vó mitos biliosos en los primeros días de
vida. El tacto rectal puede provocar la eliminació n explosiva de meconio y gas,
causando un alivio agudo de la obstrucció n (SERGI, 2015).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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movimiento morfogenético del mesodermo durante la gastrulació n del
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