UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha:

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. GONZAGA SEMINARIO, HEBERT YOSEPH
2. LECCA RODRÌGUEZ, CAMILA FERNANDA

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad: 52 Masculino: X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.
● Lugar de procedencia: Trujillo
● Antecedentes oncológicos: Niega historia familiar de cáncer
● Antecedentes patológicos. Niega HTA, TBC, asma, infartos. Diabetes
mellitus desde hace 5 años. Ha estado tratándose con Metformina de
850 mg VO después del almuerzo y Glibenclamida 5 mg 1 tableta antes
del desayuno y almuerzo. Refiere que desde hace 10 - 15 días su
médico internista y Endocrinólogo le retiraron el tto porque su glucosa no
subía más allá de 88 mg/dl.
● Operaciones: Niega
● Alergias: Niega
● Hábitos: Biomasa (-). Niega el consumo de cigarrillos. Bebedor social.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

Paciente varón de 52 años que refiere dolor inespecífico en región hipocondrio

derecho tipo punzada desde hace 06 meses, que lo atribuyó a cambios
posturales. De manera súbita dolor en dicha zona el 07.04.19. Tomo
analgésicos le cedió con analgésicos. Señala que luego de ingesta de comida
grasa empezó con dolor. Acude a Emergencia de HVLE

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes

de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
NO REALIZADOS

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados

obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

EXÁMENES PREOPERATORIOS
EXÁMENES DE LABORATORIO
● (08.04.19): Hematocrito: 27%, Leuc: 4820 mm 3, Plaquetas: 210 000
mm3, Grupo sanguíneo: B (+), TP: 14.56(11-13.5), Glucosa: 56,
Creatinina: 0.7, BT: 1.62(0.1 - 1.2), FA: 790(44-147), GGT: 1040(5-40),
Alb: 3.47
● (11.04.19): AFP: 2.66, CEA: 2.86(0-2.5), CA 19.9: 6.38.(0-37) Le
transfundieron 2 paquetes globulares
EXÁMENES DE IMAGEN
● Ecografía abdominal (08.04.19): Signos de hepatopatía crónica difusa.
Colecistopatía crónica calculosa con signos de reagudización.
Esplenomegalia. Hígado HETEROGÉNEO DE ASPECTO NODULAR.
● THEM abdomino pélvico c/s Contraste (10.04.19): Hígado, altura
hepática 128mm, de atenuación parenquimal heterogénea debido a la
presencia de masa sólida con moderada captación del contraste, de
bordes definidos y centro hipoatenuante. Se localiza en el segmento IVA
y alcanza 90 x 70 x 79 mm. No se observa dilatación biliar intrahepática.
Contornos hepáticos irregulares. Bazo aumentado de tamaño de 148
mm (DT). Vesícula biliar de paredes delgadas y contenido homogéneo,
no dilatación biliar intra ni extrahepática. retroperitoneo con pequeños
ganglios de hasta 16 mm. Se aprecia líquido libre interasas en los
espacios lateroconales a predominio derecho y a nivel perihepático -
periesplénico.
● Colangiorresonancia (23.04.19): Hígado con signos de hepatopatía
crónica difusa y presencia de extensa lesión en segmento VII y VIII de
92 x 80 x 84 mm sugestivas de hepatocarcinoma
● Endoscopia digestiva Alta (26.04.2019): Varices esofágicas grado III
CSR. Gastropatia hipertensiva leve
● Colonoscopia (27.04.19): Colonoscopia completa sin lesiones.
Hemorroides internas. Grado I
● TEM de tórax (07.05.19): Parénquima pulmonar conservado.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DESPUÉS DE LA OPERACIÓN:

El resultado anatomopatológico
SEGMENTECTOMÍA MEDIAL IZQUIERDA DE HÍGADO:
● Focalidad tumoral: UNIFOCAL
● Localización: El tumor ocupa el 90% aproximadamente de la
segmentectomía
 ● Tamaño tumoral: 10 cm
● Tipo histológico: CARCINOMA HEPATOCELULAR
● Grado histológico: Moderadamente diferenciado
● Extensión tumoral: Tumor delimitado al hígado
● Margen quirúrgico: El carcinoma se encuentra de forma focal a menos
de 1 mm del borde quirúrgico.
● Invasión vascular: Presente
● Invasión perineural: No se observa
● Estadiaje patológico: (pTNM): pT2.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
● ECOG 01
● Ganglios linfáticos: No se palpan adenopatías
● Abdomen: Blando, se palpa tumoración de 4 x 5 subcostal derecho
hacia la línea media, consistencia firme, no doloroso. No se observa
onda líquida positiva, ni varices.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

NM DE HÍGADO OPERADO T2N0M0 Estadio clínico II

A nivel mundial, el cáncer primario de hígado es el sexto cáncer más
frecuente y la segunda causa principal de muerte por cáncer, los
principales factores de riesgo son: infección crònica de la hepatitis B o C (VHC
conduce a la formaciòn de cirrosis, el 90% de casos de CHC), la
contaminación de los alimentos con aflatoxina, consumo de alcohol, obesidad
(involucrada en el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis
relacionada a EHNA), tabaquismo y diabetes tipo 2; de los cuales el paciente
presenta DM2, pero la historia clìnica no refiere alguna infecciòn previa y datos
sobre somatometrìa; refiere presentar dolor en la regiòn de hipocondrio
derecho y se incrementa tras la ingesta de comida copiosa. Los pacientes con
CHC presentan una o varias manifestaciones clínicas: dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen, pérdida de peso, y descompensación de la
función hepática evidenciada por alteración en enzimas hepáticas con cirrosis;
el cual es compatible con el cuadro clìnico del paciente; asimismo, se solicita
una ecografìa, donde se evidencia: signos de hepatopatìia crònica difusa,
colecistopatía crónica calculosa con signos de reagudización,
esplenomegalia e hígado heterogéneo de aspecto nodular. En un
carcinoma hepatocelular sobre un hígado cirrótico, tiene 3 formas de
presentación (tumor solitario, múltiples nódulos e infiltración difusa), por lo cual
su aspecto ecográfico es variable:
● Una masa de pequeño tamaño (5 cm), bien delimitada, hipoecoica y con
un halo fino de menor ecogenicidad (pseudocápsula)
 ● Una masa compleja, de gran tamaño (>5cm) y heterogénea por
procesos de necrosis y/o fibrosis, que suele invadir estructuras
vasculares con trombosis secundaria.
● Una masa pequeña hiperecoica, debido a infiltración grasa o dilatación
sinusoidal.

Colangiocarcinoma: Extensa lesión en segmento VII y VIII de 92 x 80 x 84

mm sugestivas de hepatocarcinoma

La aparición de varices esofágicas es inherente a la presencia de cirrosis

hepática e hipertensión portal.

NM DE HÌGADIO CHILD A

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por

qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

HEMANGIOMAS HEPÁTICOS
Son malformaciones congénitas que comprenden espacios cavernosos llenos
de sangre revestidos por una sola capa de células endoteliales y separados por
tejido fibroso, desarrollan una forma redonda y encapsulada, y pueden
observarse pruebas macroscópicas de trombosis interna o hemorragia con
calcificaciones en general menores de 3 cm; incluso más de 10 cm
(hemangiomas gigantes). Dichos hemangiomas hepáticos pueden
fibrosarse, revelándose como un nódulo solitario fibroso que puede
confundirse con un tumor maligno fibroso; sin embargo, se diferencia al no
tienen potencial de transformación maligna y su etiología benigna se debe
a ectasias vasculares congénitas del endotelio vascular, sin hiperplasia, ni
hipertrofia celular.

ADENOMA HEPÁTICO
Es una proliferación benigna e infrecuente de los hepatocitos en el contexto
de un hígado normal, suelen ser solitarios aunque del 12 al 30% se aprecian
lesiones múltiples. Respecto a las manifestaciones cllìnicas, los pacientes se
presentan aparentemente sanos con pruebas de función hepática y valor de
AFP normales y/o los pacientes manifiestan síntomas en el 50-75% de los
casos, frecuentemente el dolor epigástrico en los adenomas de gran
tamaño y/o ictericia obstructiva por compresión extrínseca de los
conductos biliares intrahepáticos; y puede relacionarse con una hemorragia
intratumoral o síntomas de compresión local. Cabe destacar que los adenomas
se producen con mayor frecuencia en las mujeres adultas de 20-40 años a
diferencia de los hombres; la obesidad y los trastornos metabólicos
relacionados, la esteatosis no alcohólica y la esteatohepatitis no
alcohólica, son factores de riesgo para la formación de adenomas con una
incidencia global creciente en ambos sexos.
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO:
El CIH es la segunda neoplasia hepática primaria más común, los factores de
riesgo más comunes son: la colangitis esclerosante primaria, enfermedad
quística del colédoco, hepatolitiasis y la CPR, incluso se correlacionan con las
infecciones por el VHB91 y el VHC, cirrosis, esteatohepatitis no alcohólica y la
diabetes; son asintomáticos en las etapas tempranas; y cuando están
presentes, los síntomas más comunes son: el dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen y la pérdida de peso. Cabe resaltar que es un
diagnóstico de exclusión y al realizarse una biopsia, se lee como
adenocarcinoma, sin embargo, este tiene origen en las células
parenquimatosas del hígado.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?
● No realizar una buena anamnesis
● No realizar un buen examen físico
 ● No realizar una biopsia de los ganglios cercanos

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así,

cuáles?
Detectar a tiempo una masa hepática, es un reto diagnóstico, y el lograr
diferenciarlo de una lesión nodular hepatocelular benigna, sea un nódulo
regenerativo grande, un nódulo displásico, hiperplasia nodular focal, adenoma
hepatocelular o simplemente hepatocitos reactivos

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?
PROBLEMAS DE SALUD
1. Diabetes Mellitus
2. Esplenomegalia
3. Gastropatía hipertensiva leve
4. Varices esofágicas grado III
5. Hemorroides internas grado I
6. Tumoración hepática 10 x 10 en segmentos 4a y 4b

DIAGNÒSTICO PROVISIONAL
NM DE HÍGADO OPERADO T2N0M0 Estadio clínico II

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
● EXÁMENES DE LABORATORIO
○ Hemograma completo
○ Perfil Hepático
○ Marcadores tumorales(CA 19.9, AFP, CEA)
● EXÁMENES POR IMAGEN
○ Ecografía abdominal
○ THEM abdomino pélvico c/s Contraste.
○ Colangioresonancia
○ Endoscopia digestiva Alta
○ Colonoscopia
○ TEM de tórax

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.
1. Intervenciòn quirùrgica:
Hepatectomia Izquierda (Segmentos 4A - 4B - 3)

Hallazgos operatorios:
Presencia de tumoración de aprox 10 x 10 cm dependiente de
segmentos 4a y 4b extendiéndose hacia segmento 3 de consistencia
blanda, vascularizado que bordea vena suprahepática media e izquierda
sin infiltrarlas. Se realiza durante procedimiento 05 maniobras de
clampaje intermitente de hilio hepático / 10 -5. Asepsia y antisepsia,
colocación de campos estériles, incisión Mercedes Benz, Apertura de
cavidad, identificación de hallazgos, se procede a hacer control vascular
de hilio hepático, se individualiza hilio hepático izquierdo y
suprahepáticas izquierda y media. Se procede a resecar tumoración
hepática con ampliación de bordes, con apoyo de clampaje intermitente
de hilio hepático, colocación de clips de titanio y puntos de prolene 4-5/0,
extracción de pieza operatoria, revisión de hemostasia, aplicación de
polvo hemostático. Se realiza omentoplastia en zona de lecho quirúrgico.
Se deja drenaje tubular siliconado - Jackson Pratt en subdiafragmático
derecho. Cierre de pared por plano
 2. El resultado anatomopatológico:
Segmentectomía Medial Izquierda De Hígado:
● Focalidad tumoral: UNIFOCAL
● Localización: El tumor ocupa el 90% aproximadamente de la
segmentectomía
● Tamaño tumoral: 10 cm
● Tipo histológico: CARCINOMA HEPATOCELULAR
● Grado histológico: Moderadamente diferenciado
● Extensión tumoral: Tumor delimitado al hígado
● Margen quirúrgico: El carcinoma se encuentra de forma focal a
menos de 1 mm del borde quirúrgico.
● Invasión vascular: Presente
● Invasión perineural: No se observa
● Estadiaje patológico: (TNM): T2

3. Control postoperatorio por Gastroenterologia:

● Cirrosis hepática: Espironolactona de 100 mg VO c/24 horas +
Furosemida 20 mg VO cada 24 horas + Propanolol 100 mg ½
tableta vía oral cada 24 horas

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?

Posterior a la evaluaciòn inicial del paciente y los hallazgos de los exàmenes

auxiliares, nos orientaron a determinar el manejo del paciente, asimismo, nos
guiamos de artìculos (Manual Comité Conjunto Americano del Cáncer).

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?
La cirugía que se realiza para extirpar parte del hígado se llama hepatectomía
parcial. Esta operación se considera en caso de un solo tumor que no ha
crecido hacia los vasos sanguíneos. Es sólo una opción en pacientes con
buena función hepática que son lo suficientemente saludables como para
someterse a la cirugía. Muchos de los pacientes con cáncer de hígado también
padecen cirrosis. En alguien con cirrosis grave, la extirpación de incluso una
pequeña cantidad de tejido del hígado en los bordes de un cáncer, podría no
dejar suficiente hígado como para desempeñar las funciones esenciales. Las
personas con cirrosis son elegibles para cirugía sólo si su cáncer es pequeño, y
siguen teniendo una cantidad razonable de función del hígado.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del

caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología).
¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas
del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un
mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

PREVENCIÒN PRIMARIA

1. Evitar los comportamientos de alto riesgo asociados con la transmisión

de la hepatitis viral.
2. Evitar fumar
3. Vacunación contra la hepatitis B
4. Tratar la hepatitis B para suprimir los niveles de ADN del VHB
5. Tratar la hepatitis C para la erradicación viral
6. Prevenir otras enfermedades del hígado que conducen a la cirrosis:
● Mantener un IMC normal (actividad fìsica)
● Evitar/tratar otras patologìas relacionadas al síndrome
metabólico (diabetes, dislipidemia, hipertensión) para prevenir
la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
7. Evitar el consumo excesivo de alcohol
8. Evitar la exposición a aflatoxinas y otras hepatotoxinas conocidas

PREVENCIÒN SECUNDARIA

1. Diagnòstico precoz:
● Hemograma completo
● Ecografía abdominal
● THEM abdomino pélvico c/s Contraste.
● Colangiorresonancia
● Endoscopia digestiva alta
● Colonoscopía
● TEM de tórax
2. Tratamiento Oportuno:
● Hepatectomia Izquierda (Segmentos 4A - 4B - 3)
● Cirrosis hepática: Espironolactona de 100 mg VO c/24 horas +
Furosemida 20 mg VO cada 24 horas + Propanolol 100 mg ½
tableta vía oral cada 24 horas

PREVENCIÒN TERCIARIA

1. Control Postoperatorio
2. Manejo multidisciplinario

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad
del paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
No hubo algùn inconveniente con la confidencialidad puesto que el nombre del
paciente no fue revelado y se salvaguradò la integridad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento

informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No se considero

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
El diagnòstico final fue NM DE HÍGADO OPERADO T2N0M0 Estadio clínico II

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta

autoreflexión es individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual a los integrantes del equipo. Reflexione sobre
su aprendizaje sobre el caso desarrollado

GONZAGA SEMINARIO, HEBERT YOSEPH:

Carcinoma hepatocelular estadío clínico IB: Neoplasia hepática primaria más
común a nivel mundial y considerada una de las neoplasias sólidas más
frecuentes. Tumor maligno epitelial nacido de las células parenquimatosas
hepáticas que guarda similitudes histológicas con el hepatocito. Su tiempo de
presentación frecuente suele ser entre la sexta y séptima década de vida. El
curso de la enfermedad suele ser asintomático y esto retrasa el diagnóstico.
Como principal factor etiológico; tenemos a la infección por el virus de la
hepatitis B. En un 52% de los casos y la infección crónica por el virus de la
hepatitis C, el alcohol, según se ha constatado recientemente, hay un aumento
de la incidencia en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.
En la enfermedad hepática, el ultrasonido es el método inicial de evaluación.
Los nódulos pequeños son hipoecoicos y los de mayores tamaños,
hiperecoicos, debido a la presencia de hemorragia, fibrosis o infiltración grasa

LECCA RODRÌGUEZ, CAMILA FERNANDA

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Andrew J., C. Cosgrove, Philosophe B., Pawlik T. Hepatocellular
Carcinoma: Diagnosis, management and prognosis. Surg Oncol Clin.
2014(23): 289-311. [citado el 09 de mayo del 2021]. Disponible en:
Surgical Oncology Clinics of North America (theclinics.com)
2. Jiménez J. Hepatocarcinoma. Revista Médica de Costa Rica y
Centroamerica LXXII. 2015; 22(614): 125-127. [citado el 09 de mayo del
2021]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151x.pdf
3. Abou Ali, E., Sutter, O., Nault, J.- C., Tumores hepáticos benignos, EMC
- TRATADO DE MEDICINA, Elsevier, 2017, Volumen 22, Número 1,
Páginas 1-9. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/emc/51-
s2.0-S1636541017878697
4. Uribe M., García S., Chávez N., Román J. Carcinoma hepatocelular.
Revista de Gastroenterología de México. 2010 Nov;75(52):168-176
[Citado el 09 de mayo del 2021]. Recuperado de:
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-carcinoma-
hepatocelular-articulo-X0375090610873905