UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 04-10-2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. IRIGOIN DAVILA MARICARMEN  

2. ISUIZA FLORES JACKELIN LORENA 

3. ITURRIA GUILLEN ANGIE CAROLINE DANIELA 

4. JAMANCA ASTO VICTORIA MILAGROS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
 
Edad:  20 años             Sexo:  Masculino 
                       
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

 Ocupación: estudiante
 Sin antecedentes familiares o patológicos mencionados

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 
T.E: 6 Horas F.I: Brusco CURSO: Progresivo

Estudiante de 20 años que acudió a la emergencia de un hospital de Trujillo, por

presentar dolor periocular derecho y diplopía binocular (observa una imagen encima
de la otra), refirió que aproximadamente seis horas antes fue agredido, recibiendo
golpe de puño directo sobre el ojo derecho, también nota disminuida la visión del ojo
derecho; niega: pérdida de conciencia y vómitos.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada 
 
 No se realizaron. 
 
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
antes de la admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
 
 
 TAC de órbitas: Discontinuidad ósea a nivel de piso orbitario derecho, área
de opacidad en seno maxilar derecho
 

 
Fractura de piso de órbita derecha demostrada
por tomografía computada. Corte coronal.

 Se realiza tomografía computada de cráneo y órbitas, con cortes axiales y

coronales de 1 mm, en la cual se aprecia solución de continuidad ósea en
 piso orbitario derecho, correspondiente a fractura por estallamiento. El
reborde orbitario aparece sin afección. Se aprecia herniación de los tejidos
intraorbitarios hacia el seno maxilar y atrapamiento del músculo recto inferior,
con integridad de la estructura del globo ocular.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos
del examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN OFTALMOLÓGICO:

 AGUDEZA VISUAL: 
 Ojo derecho: 20/40 (dificultad para evaluarla por limitación de
apertura palpebral). 
  Ojo izquierdo: 20/20.

 Examen externo: 
 Edema y equimosis periorbitarios derechos (que dificultan apertura
palpebral), enoftalmos derecho; disminución de la sensibilidad en mejilla
derecha.
 BIOMICROSCOPIA:
 Hemorragia conjuntival derecha.
 Córneas: Transparentes.
 Cámaras anteriores: Formadas.
 Motilidad ocular: Limitación de la supraducción derecha.
 Diplopía en posición primaria de la mirada.
 Pupilas isocóricas y fotorreactivas.
 Fondo de ojo de aspecto normal.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
 
Datos Básicos: Problemas de salud:

1. Varón de 20 años 1. Trauma ocular derecho.

2. Antecedente de golpe de
puño directo sobre el ojo
derecho hace 6 horas
3. Dolor periocular derecho
4. Diplopía binocular
5. Disminución de la visión del
ojo derecho
6. Niega pérdida de conciencia
7. Niega vómitos
8. Agudeza visual: OD 20/40, OI
20/20
2. Disminución de la agudeza
visual del ojo derecho
3. TAC de cráneo y órbitas:
Fractura del piso de órbita
derecha por estallamiento.
Hipótesis diagnóstica:
H1: Fractura por estallamiento del
piso de órbita derecha.
 9. Edema y equimosis H2: Neuropatía óptica traumática.
periorbitario derecho
10. Enoftalmos derecho
11. Disminución de la sensibilidad
en la mejilla derecha
12. Biomicroscopía: Hemorragia
conjuntival derecha
13. Limitación de la supraducción
derecha
14. TAC de órbitas: Fractura del
piso de órbita derecha por
estallamiento. Discontinuidad
ósea a nivel de piso orbitario
derecho, área de opacidad en
seno maxilar derecho.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

 
H1: FRACTURA POR ESTALLAMIENTO DEL PISO DE ÓRBITA DERECHA

Las fracturas de la órbita son comunes y difíciles de manejar, la mayoría de

las fracturas orbitarias se producen en los hombres en su segunda década de
la vida. En los adultos, los accidentes de vehículo motorizados y asaltos son
los mecanismos de trauma más comunes o agresión física como es en
nuestro caso.
Su etiología principal son los accidentes de tráfico. La baja incidencia está
relacionada con las características anatómicas, como frente prominente, falta
de neumatización de los senos, estructuras cartilaginosas que permiten la
absorción del impacto y menor desplazamiento de los fragmentos.
La afección al piso de órbita tiene una frecuencia aproximada del 25-58%. El
mecanismo más común de fractura del piso de órbita es el conocido como
«blow out» descrito por primera vez en 1943 por Pfeiffer. Ocurre cuando la
fuerza de impacto sobre el globo ocular es absorbida por el reborde orbitario
y transmitida hacia el piso, que se fractura más frecuentemente en el tercio
medio, próximo al canal infraorbitario, provocando así herniación del
contenido orbitario hacia el seno maxilar. La rotura puede ser lineal, en
bisagra, de tipo «trap door» y conminuta; y se divide en pura (sin involucrar el
reborde orbitario) e impura (con involucro del reborde orbitario).
La fractura simple más común de la órbita es una fractura por estallido
del piso orbitario, a menudo causada por un puñetazo o una pelota que
golpea el globo, lo que aumenta la presión intraorbital lo suficiente como para
forzar el contenido orbitario a través del piso. Esta lesión puede ocurrir sin
otra lesión facial ósea significativa, cuando se desplazan los fragmentos
óseos se comban hacia el seno maxilar subyacente, por otro lado, si el
músculo recto inferior está atrapado en el defecto, el paciente no puede
elevar el globo del lado afectado, lo que produce diplopía al mirar hacia
arriba. El estiramiento o compresión del nervio infraorbitario, que atraviesa el
piso, puede causar anestesia sobre la mejilla anteromedial y el labio superior
por ello debido a que los signos de atrapamiento pueden resultar de una
contusión y edema y ser autolimitados, no es necesaria una reparación
inmediata, pero se requiere un seguimiento cuidadoso. Por lo general, la
reparación se realiza 1 o 2 semanas después de la lesión por enoftalmos o
diplopía persistente y debido a la limitación aguda en el campo visual, las
instrucciones de alta para los pacientes con diplopía aguda deben incluir un
parche para mayor comodidad y una solicitud de no conducir hasta que se
resuelva la diplopía.

Entonces, el diagnóstico es debido a que el paciente presenta un

antecedente de golpe de puño directo sobre el ojo derecho, es decir, un
traumatismo cerrado en la zona media de la cara; siendo que en los adultos
las causas más comunes son los accidentes automovilísticos y así mismo, las
agresiones.
De acuerdo al examen físico, el paciente presenta dolor periocular derecho y
diplopía binocular. La clínica puede diferir según el sitio de la fractura, siendo
en el piso orbital la presencia de edema periorbitario y la equimosis como los
únicos signos, así como se evidenció en el caso de nuestro paciente según la
descripción de su historia. Además, presenta enoftalmos derecho, e
hipoestesia en mejilla derecha, la cual nos sugiere lesión ipsilateral del nervio
infraorbitario; y en la motilidad ocular, la limitación de la supraducción
derecha, sugiere atrapamiento del recto inferior o la fascia perimuscular. 

Las lesiones en la órbita, en particular las fracturas, pueden provocar la

formación de un hematoma dentro de la órbita, detrás del globo. Si es de
tamaño significativo, un hematoma retroorbitario puede elevar la presión
retroorbitaria, provocando exoftalmos agudo y un síndrome compartimental
del espacio retroorbitario y el estiramiento de la arteria retiniana que limita
el flujo a la retina o la neuropraxia del nervio retiniano pueden causar
disminución de la agudeza visual o ceguera, en nuestro paciente
presenta esta disminución en el ojo derecho por lo que se podría
justificar el diagnostico por el traumatismo por eso es una verdadera
emergencia.

Por ello, se solicita una prueba de imagen, como en este caso la TAC de
órbitas, que es el estándar de oro para el diagnóstico de fracturas orbitarias,
siendo la vista coronal la indicada para mostrar detalles de posibles fracturas
del piso orbitario, pues observamos discontinuidad ósea a nivel de piso
orbitario derecho, así como un área de opacidad en seno maxilar derecho.
Debemos buscar siempre ante la disminución de la agudeza visual,
equimosis, epistaxis ipsilateral, enfisema orbitario sugestivo de lesión medial
de la pared debido al paso de aire desde el seno etmoidal a través de la
fisura en la lámina papirácea, hipoestesia en la mejilla, limitación de la
motilidad ocular extrínseca, enoftalmos, edema; merecen una consideración
 especial, porque el tratamiento quirúrgico o de observación puede resultar en
compromiso de la visión o de la posición del globo ocular.

H2: LA NEUROPATÍA ÓPTICA TRAUMÁTICA (NOT)

Es aquella lesión del nervio óptico (NO) que aparece tras un episodio
traumático, se asocia generalmente a lesiones craneoencefálicas graves con
toma de la conciencia, el segmento intracanalicular es anatómicamente
complejo y asiento más frecuente de lesión y según el mecanismo de
producción pueden ser directas o indirectas, como lesión directa se
reconocen aquellas en las que un objeto externo penetra los tejidos orbitarios
e impacta directamente el nervio óptico, esto ocurre por ejemplo, en una
puñalada a nivel orbitario o en casos con fracturas deprimidas a nivel del
canal orbitario o de pared lateral orbitaria con espículas óseas comprimiendo
el NO como podría confundirse en nuestro paciente al golpe directo
puñetazo, por lo que en estos casos ocurre una pérdida inmediata y severa
de la función visual y también suele presentarse con las hemorragias
orbitarias se genera un síndrome compartimental con aumento de la presión
orbitaria que compromete la circulación del NO, la hemorragia puede ser
espontánea en pacientes con coagulopatías y en el curso de terapias
trombolíticas o secundarias a un evento traumático, un enfisema orbitario,
tras fracturas, es generalmente una condición benigna.
Al diagnóstico es importante precisar el examen físico es indispensable
palpar el reborde orbitario para buscar signos de fracturas, disminución de
AV, desde la no percepción de luz a una pérdida ligera o imperceptible, el
defecto pupilar aferente, excepto en los casos bilaterales con neuropatía
simétrica.
Cuando se sospeche un síndrome compartimental orbitario se debe explorar
la existencia de resistencia a la retropulsión del globo y la presión intraocular,
que de encontrarse elevadas apuntan a dicho diagnóstico. Debe examinarse
el globo y sus anexos por alteraciones concomitantes oculares, pero la
presencia de una ruptura coroidea o una conmoción retiniana puede explicar
la disminución de la agudeza visual. En estos casos debe valorarse
clínicamente si estas condiciones son consistentes con el DPA. La presencia
de disminución de la AV y de DPA en ausencia de patología intraocular
sugieren lesión del NO en sus porciones orbitarias posterior a entrada de
vasos centrales, intracanalicular o intracraneal por lo que al examen físico de
nuestro paciente se presenta el fondo de ojo normal, por lo que debemos
acudir a exámenes de diagnóstico como:

El TAC permite apreciar mejor la existencia de fracturas craneales, y en

particular las que afectan al canal óptico. La RMN ofrece imágenes más
precisas de las partes blandas, de los hematomas en la vaina y del edema.
La realización de un TAC en el servicio de Urgencias permite descartar de
 entrada los cuerpos extraños metálicos, el enfisema, los fragmentos óseos,
las fracturas y, aunque con menor definición, también los hematomas.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

 Fractura de pared medial de la órbita: se plantea esta patología dado de a

la alta frecuencia con la que acompaña a la fractura del piso de la órbita, y
presenta cuadro clínico parecido, sin embargo, es importante recalcar que en
esta afectación es más frecuente el enfisema subcutáneo, dato que no se
observa en el paciente, además hay limitación de los movimientos oculares
de abducción y aducción si está atrapado el músculo recto medial.
 Hipema traumático: se debe tener en cuenta esta patología ya que es
posible su aparición luego de una contusión ocular producida por un
traumatismo directo como un puñetazo en el ojo (mecanismo que refiere el
paciente), así mismo también produce disminución de la agudeza visual
 Lesión al nervio troclear: causado por un traumatismo facial; por lo tanto,
puede ir acompañada de lesiones asociadas (p. ej., hinchazón, hematomas)
similares a las de una fractura orbitaria y manifiesta como diplopía y / o
desviación de la motilidad vertical u horizontal, que pueden parecerse a los
síntomas asociados con la fractura orbitaria.
 Commotio retinae: caracterizada por una descoloración de retina externa
debido a rotura de los segmentos externos de los fotorreceptores, provocada
por un traumatismo ocular contundente. Generalmente se desarrolla 180°
opuestos al sitio de impacto, la onda de choque viaja posteriormente en el ojo
para golpear el fondo ocular (lesión por contragolpe). El blanqueamiento
retinal típicamente aparece 24 horas después del impacto y gradualmente se
desvanece de algunos días a semanas. Si la mácula se afecta, la agudeza
visual podría estar muy reducida.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?
● No evaluar antecedentes quirúrgicos, patológicos, alergias.
● No se realizó la medida de funciones vitales.
● No realizar exámenes complementarios.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
● Lesión de otros nervios oftálmicos
● Ruptura del globo ocular
 ● Laceraciones conjuntivales
● Laceraciones corneales

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?
1. Trauma ocular derecho.
2. Disminución de la agudeza visual del ojo derecho
3. TAC de cráneo y órbitas: Fractura del piso de órbita derecha por
estallamiento.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada
en evidencias.
 TAC de órbitas: Técnica de elección para la valoración del traumatismo
ocular, permitiendo valorar adecuadamente la extensión de la fractura, el
compromiso de las estructuras intraoculares, así como las complicaciones
derivadas de la cirugía.
 La Tomografía de Coherencia Óptica: es una técnica diagnóstica de
imagen sencilla y no invasiva que sirve para la exploración en detalle de las
partes de la retina, concretamente de la mácula, y el nervio óptico.
 Radiografía de Órbita Incidencia de Watters Modificada: Permite
demostrar la línea de fractura, siendo más precisa su detección cuando
afecta al suelo de la órbita y en caso que los fragmentos se encuentren
desplazados.
 Biomicroscopia: valora la transparencia de la córnea y del cristalino, la
profundidad de la cámara anterior y la presencia de posibles lesiones a nivel
del iris.
● Resonancia magnética: Para valorar cambios asociados de los tejidos
blandos, incluyendo infección, sea ésta orbitaria o intracraneal.
● Hemograma completo: Es un análisis sanguíneo que permite evaluar el
estado de salud general y detectar una amplia variedad de enfermedades,
incluida la anemia, las infecciones y la leucemia.
 Prueba de supraducción forzada: para evaluar el atrapamiento de los
músculos extraoculares.
 Fundoscopía: para observar si existe blanqueamiento de retina y precisar si
existe commotio retinae.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1) Estabilización inicial
- La primera prioridad en la evaluación de pacientes que pueden tener
fracturas orbitarias es identificar lesiones asociadas graves o potencialmente
mortales.
- Una vez que la condición del paciente se ha estabilizado, se puede proceder
a una evaluación cuidadosa de la lesión orbitaria. Las lesiones que
amenazan la visión deben identificarse y tratarse con urgencia:

 Globo ocular roto

 Hematoma orbitario
 Hematoma de la vaina del nervio óptico
 Desprendimiento de retina
 Hifema

2) Tratamiento médico
1. Reposo en posición de semi-fowler
2. NPO
3. Manejo de dolor: tramadol 50mg EV
4. Diazepam 2mg EV
5. Ondansertron 0.15mg/kg EV
6. Amoxicilina 1 gr EV
7. Ceftazidima 50 mg/kg EV

➔ Se consideró el reposo en posición de semi-fowler para disminuir la presión

intraocular
➔ Un antiemético como el ondansertron para la prevención del vómito dado que
este también aumenta la presión intraocular.
➔ Se consideró la sedación para el paciente con una benzodiacepina como
diazepam para calmar la ansiedad de la pérdida de la visión
➔ Se consideró la profilaxis antibiótica con ceftazidima (cefalosporina de 3°
generación cubriendo gram negativos y positivos) y amoxicilina
(aminopenicilina), cubriendo para pseudomona aeruginosa y estafilococo
aureus respectivamente.
➔ Es importante comunicarse con el paciente para que evite sonarse la nariz y
así el aire del tracto nasosinusal no entra forzadamente a la órbita. Ello puede
dar lugar a un síndrome compartimental orbital que puede causar ceguera.
➔ El edema periorbitario puede reducirse con fomentos fríos y manteniendo la
cabecera de la cama elevada. Hay que asegurarse de que los párpados
puedan cerrar con el fin de proteger la superficie ocular, más específicamente
la córnea.

3) Manejo quirúrgico:

Criterios para considerar el procedimiento quirúrgico inmediato

(descartado para nuestro paciente):

 Evidencia de atrapamiento (Provocación del reflejo oculocardíaco o

diplopía persistente con resultado positivo en la prueba de conducción
forzada y confirmación radiológica de fractura orbitaria)
 Gran enoftalmos (mayor de 2 mm) con asimetría facial.
 Fractura blow-out con ojo blanco.

Cirugía diferida (dentro de los 14 días posteriores a la fractura)

 Si se descartan indicaciones de cirugía inmediata, esperar 2 semanas

para determinar la necesidad de cirugía.
 Este periodo de observación permite la disminución del edema
periorbitario y genera una mayor exposición durante la cirugía, además
de disminuir el riesgo de síndrome compartimental.

La decisión de tratar quirúrgicamente después del período de observación se

basa en el examen físico y los hallazgos de la TC; se consideran los
siguientes criterios, cumpliendo nuestro paciente con dos de estos:

 Enoftalmos > 2mm

 Disfunción de la motilidad ocular
 Diplopía persistente
 Hiperestesia facial progresiva
 Fracturas asociadas que causan patologías faciales
 Malposición del globo
 Fracturas >50% del piso orbitario

4) Terapia farmacológica:
 Succinato sódico de metilprednisolona, solución inyectable:
DOSIS EN ADULTOS: 250 mg IV en el momento de la inducción de la
anestesia seguidos de 250 mg IV cada 6 horas durante 3 dosis adicionales
después de la operación.
5) Abordaje quirúrgico:
 Transconjuntival: es el comúnmente utilizado para obtener acceso
quirúrgico al piso orbitario con o sin cantotomía lateral, no deja cicatriz
externa y además presenta una menor incidencia de ectropión.

Procedimiento:

 Exposición del sitio de la fractura, liberación del tejido atrapado (si es

necesario). Después de la reducción del contenido orbitario prolapsado, la
reconstrucción del piso orbitario se puede realizar con injertos óseos, malla
de titanio, implantes de polietileno poroso de alta densidad y otros materiales
de láminas reabsorbibles.
 Se debe realizar una prueba de conducción forzada para obtener la motilidad
ocular basal antes de la cirugía, intraoperatoriamente y después de colocar el
implante para verificar la motilidad ocular.

6) Vigilancia:
Vigilar a las 2 y 6 semanas para detectar complicaciones tardías, si el
paciente no presenta molestias, monitorear a intervalos más largos, para la
detección de complicaciones que requieren cirugía adicional.

7) Pronóstico
Después de la reparación, los resultados no siempre están garantizados y la
recuperación a menudo se prolonga. Algunos pacientes pueden tener
neuralgia del nervio infraorbitario durante 6 a 9 meses. Otros pueden tener
diplopía, lo que puede requerir cirugía. Finalmente, el enoftalmos puede
empeorar con el tiempo.

8) Complicaciones

Las complicaciones quirúrgicas agudas incluyen pérdida de visión debido a

hematoma retrobulbar o compresión del vértice orbitario.

Las complicaciones quirúrgicas tardías dependen del procedimiento quirúrgico

utilizado e incluyen entropión, ectropión, diplopía, parestesia infraorbitaria,
enoftalmos y ceguera.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
Consideramos el examen físico y las manifestaciones clínicas del paciente,
además de la TAC de órbitas que se le realizó, para poder llegar al diagnóstico
oportuno y realizar el tratamiento adecuado.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 La realización del esquema terapéutico tuvo en cuenta la información
proporcionada por la historia clínica. Al no presentarse un criterio para cirugía
inmediata, la recomendación es la observación puesto que al permitir que se
reduzca el edema, se puede proporcionar una mayor exposición durante la
cirugía y disminuir el riesgo de síndrome compartimental y posterior a ellos
realizar una cirugía de reconstrucción del piso de la órbita.
 El tratamiento propuesto se basa en el algoritmo de la Sociedad
Oftalmológica de Madrid para traumatismo orbitario. Asimismo, se
complementó con las plataformas digitales de medicina basada en evidencia
UpToDate y ClinicalKey.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico
y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo
a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología,
embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias
básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente,
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a
través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Fortalecer e intercambiar buenas prácticas o experiencias prometedoras

de participación comunitaria en prevención del delito.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

 Prevención Primaria: Charlas comunitarias sobre los traumatismos oculares y

sobre la violencia. Evitar cualquier conflicto y agresiones físicas.

 Prevención secundaria: Diagnóstico precoz: Examen oftalmológico completo,

biomicroscopía, TAC y RM orbitaria. Además de brindar tratamiento oportuno,
en este caso la cirugía de reconstrucción orbitaria.

 Prevención Terciaria: Examen oftalmológico completo cada 6 meses.

Prevenir enoftalmos postquirúrgico.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No se presentaron problemas relacionados a la confidencialidad de los datos

personales del paciente. Todos los datos considerados en historia clínica fueron
puestos con la finalidad de obtener la información necesaria para establecer un
buen diagnóstico y tratamiento.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El consentimiento informado es la aceptación voluntaria del paciente para recibir el

tratamiento o intervención; incluyendo los beneficios, riesgos, efectos adversos y
otras alternativas de tratamiento. Por lo cual se le debe informar al paciente sobre la
enfermedad que presenta a detalle, la intervención a realizar con sus riesgos y
beneficios, así como las posibles alternativas con sus respectivos riesgos y
beneficios.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

El Médico evaluador debe constatar en la Historia Clínica el motivo de la agresión y

llamar a los peritos correspondientes (médico legista y policía) para la evaluación de
la agresión.
El médico legista evaluará las lesiones que le fueron causadas al paciente y luego,
el paciente podrá realizar su denuncia respectiva.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente varón de 20 años con diagnóstico de fractura de piso de órbita con posible
neuropatía óptica traumática.

COMPLICACIÓN
JAMANCA ASTO VICTORIA MILAGROS
SÍNDROME DEL APEX ORBITARIO POSTRAUMÁTICO

 Es un cuadro grave pero afortunadamente poco frecuente que implica un

compromiso de la órbita con afectación del nervio óptico en el ápex,implica
un compromiso del contenido interno de la órbita asociado a la afectación del
nervio óptico en la parte más interna y protegida de la pirámide orbitaria en el
cráneo, el ápex. Su clínica es la misma que la del Síndrome de la Fisura
Orbitaria Superior (SFOS), presentando compresión directa de las estructuras
relacionadas con dicha fisura (III, IV y VI pares craneales, rama oftálmica del
 V par, frontal, lacrimal y nasal o nasociliar, vena oftálmica superior e
inferior),pero asociando además la afectación del II par craneal, el nervio
óptico,puede tambien aparecer luego de sufrir un traumatismo del piso de la
orbita e incluso tras un signo de hermorragia ocular.

 Este síndrome puede cursar con exotropía, atrapamiento e imposibilidad

tanto de movilización activa como pasiva del globo ocular, hipoestesia del
nervio infraorbitario y corneal, midriasis con ausencia de reflejo a la luz y falta
de acomodación,diplopía y disminución de la agudeza visual clásicamente
presentes,además con dolor y pérdida progresiva de la visión como
consecuencia de la afectación del nervio óptico por ello se debe evaluar bien
sobre esta afectación en el caso del paciente de la perdida de la agudeza
visual del paciente que puede llegar tener este sindrome por el traumatismo
que sufrio.
 Su diagnóstico de SAO fue realizado oportunamente en base a los síntomas
y una vez que confirmemos mediante pruebas radiológicas complementarias
durante la valoración inicial, mientras permanecía en el servicio de urgencias
y para confirmar pedir una tomografía axial computerizada (TAC) para
confirmar el diagnóstico, siendo de gran utilidad en todos los casos pero entre
otras pruebas adicionales como ecografía y la resonancia magnética (RM) se
solicitaron a algún paciente en concreto, con una utilidad limitada.
 En cuando las medidas conservadoras en el tratamiento inicial tales como
medidas posturales, corticoides intravenosos, etc. resultan insuficientes, es
necesario intervenir quirúrgicamente al paciente con el fin de descomprimir
las estructuras afectadas y evitar la lesión permanente de los pares craneales
comprometidos, de la retina y del globo ocular, que podrían derivar en
ceguera irreversible.
 TAC : Fractura esfenoidal que compromete el orificio y el nervio
óptico desembocando en un Síndrome del Ápex Orbitario.

Avellaneda-Oviedo Mauricio E., Pacheco-Compaña Francisco J., Midón-Miguez José,

Gago-Vidal Bruno, González-Porto Sara A.. Síndrome del apex orbitario postraumático.
Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2017 Sep [citado 2021 Oct 05] ; 43( 3 ): 275-284.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-
78922017000400275&lng=es.

DIPLOPÍA PERSISTENTE
 La diplopía binocular presente inicialmente después de una fractura
cigomática es generalmente el resultado de un edema o hematoma de uno o
más músculos extraoculares o de sus nervios y edema o hematoma
intraorbitario. En estos casos, la resolución de la diplopía después del
tratamiento de la fractura (si es necesario) suele ocurrir de forma espontánea
en un plazo de 5 a 7 días. 49239 En ocasiones, el atrapamiento muscular es
la causa de la diplopía, pero dicho atrapamiento debería ser evidente con el
uso de una prueba de conducción forzada.

 La diplopía persistente ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes

después de lo que parece ser un tratamiento apropiado, que varía del 3% al
15% en las series reportadas. Se desconoce la causa de la diplopía
persistente, pero se cree que es el resultado de la contractura de la cicatriz y
las adherencias en los músculos oculares o entre ellos y otras
estructuras,esto puede considerarse sabiendo que nuestro paciente tiene
este sintoma pero luego del tratamiento indicado puede persistir y ser una
complicación grande ya que las lesiones neurales por traumatismo o por
cirugía también pueden producir diplopía persistente. Cabe señalar que
pocos de estos pacientes se quejan de diplopía y que la visión borrosa se
puede encontrar solo en la mirada hacia arriba y hacia los lados. Si la
diplopía es molesta, se debe derivar al paciente a un oftalmólogo para
evaluación y posible tratamiento con ejercicios y / o cirugía.
  Entonces es posible que la reparación de la fractura fue subóptima con hernia
persistente o atrapamiento de los tejidos blandos orbitarios en el seno maxilar
o que el paciente desarrolló un atrapamiento iatrogénico de los tejidos
blandos orbitarios debido al implante de reconstrucción utilizado para recrear
el piso orbitario,esto podria seguir siendo causa de la diplopia,para descartar
estas posibilidades aceptadas, estos pacientes deberían haber sido
evaluados con imágenes orbitarias.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su
aprendizaje sobre el caso desarrollado.

IRIGOÍN DÁVILA, MARICARMEN

1. Las fracturas orbitarias son muy comunes en el servicio de urgencias, debido a
la constitución atómica de la misma, especialmente en la base, la cual es la
zona más débil de la órbita ocular, siendo importante ante ello indagar por el
mecanismo de esta lesión.
2. El funcionamiento adecuado de la vista no solo depende del globo ocular, la
córnea y su relación con la órbita, sino también de todos los otros anexos,
siendo uno de los más importantes los músculos que permiten las diferentes
conjugaciones entre ambos globos oculares.
3. Es de vital importancia establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento
adecuado para así disminuir el número de complicaciones y aumentar la
recuperación favorable.

ITURRIA GUILLEN ANGIE

1. Del caso clínico de hoy aprendí que la diplopía es el signo más característico
de las fracturas del piso orbitario debido al atrapamiento del músculo recto
inferior y oblicuo inferior. El enoftalmos y la ptosis palpebral también son
consecuencia de la herniación de las estructuras blandas del suelo de la órbita
hacia el seno maxilar.
2. En los casos de sospecha de alguna afectación de estructuras adyacentes se
realizará la tomografía computarizada con contraste orbitaria, la TAC orbitaria
pone en manifiesto el déficit óseo del suelo (indicativo de cirugía si existe una
pérdida de más del 8%) y la herniación de las estructuras del suelo de la
órbita.
3. También, aprendí que el manejo terapéutico es crucial, puesto que, de no
actuar de manera oportuna y adecuada las complicaciones podrían llegar a ser
letales para la paciente, como la pérdida de la visión, como se pudo observar
en el desarrollo del caso, por los signos y síntomas que presentaba el paciente
luego del traumatismo que sufrió.

ISUIZA FLORES, JACKELIN LORENA

 1. Aprendí que ante una fractura orbitaria hay que evaluar la integridad del
sistema nervioso central, también que los síntomas son variados y
orientadores al tipo de fractura. Puede existir desplazamiento del globo ocular
(enoftalmos o exoftalmos), deformidad ósea en el reborde orbitario (a la
palpación), enfisema orbitario (signo evidente de comunicación con senos,
frecuentemente el etmoidal), restricción de la motilidad ocular extrínseca
(puede ser vertical u horizontal) explicable por atrapamiento y/o lesión
muscular (inflamatorio). En fracturas del piso puede estar comprometida la
elevación por atrapamiento del recto inferior. También hipoestesia del nervio
infraorbitario (asociado a fracturas de piso orbitario), aumento de la distancia
intercomisural (telecanto) presente en fracturas orbitarias mediales por
desinserción del ligamento comisural.
2. También aprendí que dentro de los exámenes auxiliares se incluye:
radiografía simple de órbita, frontal y de perfil (Waters, piso; Caldwell, pared
interna; Rhesse, agujero óptico). En la tomografía computarizada se permite
un diagnóstico de fracturas más idóneo y su correlación con las estructuras
blandas, informa lesiones mayores a 2 mm. La resonancia magnética,
examen útil para valorar el compromiso de las partes blandas con más
exactitud y su relación a la tomografía computarizada (contraindicada si
sospecha de CEIO metálico). También la ecografía ocular y la gammagrafía
orbitaria.
3. Se debe tener claro que la interrupción de la continuidad periorbitaria en las
fracturas de paredes orbitales puede dar lugar a adherencias entre los
septos, causando problemas con la motilidad ocular, específicamente en
casos de una reparación inadecuada de la fractura y la curación de los septos
en una posición distorsionada, esto resultando en el principal factor de
oftalmoplejia. El tratamiento quirúrgico de esta enfermedad tiene como
objetivo primario devolver la estabilidad anatómica y funcional de la órbita,
eliminando de esa manera estas posibles secuelas.

JAMANCA ASTO, VICTORIA MILAGROS

1. Hoy aprendí de la importancia de desarrollar las causas de cada sintoma que

presente el paciente,teniendo en cuenta las hipotesis diagnosticas para llegar
a un buen tratamiento y entre los tratamientos es la cirugía la reconstrucción
quirúrgica con osteosíntesis utilizando implante preformado de cemento óseo,
a los 7 días del diagnóstico.
2. Aprendí sobre la cirugía en casos de trauma ocular se debe aplicar la
anestesia general, se realiza abordaje infraciliar, se expone zona de fractura,
se retiran fragmentos óseos libres, se liberan y reponen los tejidos herniados,
se coloca el modelo preformado de cemento óseo sobre el área del defecto,
lo cual no requiere uso de tornillos para su fijación, se reparan y suturan
tejidos por planos y posquirúrgicamente se maneja con antibiótico y
esteroides tópicos y sistémicos en caso de complicaciones.
3. La reconstrucción del segmentario orbitario no debe causar mayor morbilidad
al paciente. Al término del tratamiento se debe lograr la consolidación
 manteniendo la longitud y alineación del hueso; erradicar la infección; y
conseguir un rango articular funcional, minimicen las complicaciones por uso.
4. El uso del cemento óseo se puede considerar adecuado para la
reconstrucción de fracturas orbitarias, ya que ofrece adecuado soporte,
rigidez suficiente y no altera el crecimiento facial. Por ello, debe ser tomado
como una alternativa más dentro de los materiales biocompatibles que
pueden ser utilizados por el oftalmólogo,entonces considerando nuestro
optimismo por los resultados obtenidos en este reporte de caso nos obliga a
aumentar el número de pacientes para recabar mayores evidencias y mayor
seguimiento a largo plazo, entonces el objetivo del tratamiento es restablecer
el volumen orbitario y la reposición de los tejidos herniados y la forma de la
órbita.
5. En el abordaje quirúrgico, los más comúnmente utilizados son: infraorbitario,
subciliar, transconjuntival y, más recientemente, endoscópico
transantral,también es importante recordar que mientras más rápido se
intervengan casos asi tienen mejor pronóstico porque es una urgencia que
podría abrir a complicaciones graves en no ser tratada inmediatamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (NORMAS DE VANCOUVER)

1. Clinical Overview. Orbital Fracture. Elsevier Point of Care. 2021 [Cited 4

Octubre, 2021] Available in:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-c5380e96-
4545-41e2-8eb1-ccf05177b4b3#causes-heading-13
2. Morales Navarro Denia. Fracturas orbitarias. Rev Cubana Estomatol
[Internet]. 2017 Dic [citado 2021 Oct 04] ; 54( 4 ): 1-16. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072017000400009&lng=es.
3. Christopher Gappy, Steven M. ArcherMichael Barza. Celulitis orbitaria.
UpToDate. 2020
4. Vaughan & Asbury’s, General Ophthalmology, 19 th., Ed. Mc Graw Hill. 2018
5. Kim HS, Jeong EC. Fractura del suelo orbitario. Arch Craniofac Surg.
Septiembre de 2016; 17 (3): 111-118. doi: 10.7181 / acfs.2016.17.3.111.
Publicación electrónica del 23 de septiembre de 2016. PMID:
28913267;PMC5556798. disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5556798/