UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 16-10-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

-

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 52 Masculino Femenino Sí

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Mujer de 52 años, natural y procedente de Trujillo

- Antecedente oncológico: madre con diagnóstico de NM de mama derecha
diagnosticada a los 55 años.
- Antecedente fisiológico: No se incluyen en la historia
- Alergias: a penicilina
- Habitos: Biomasa (-)
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

- T.E: 4 meses F. I: Insidioso Curso: Progresivo

- Mujer de 52 años refiere que hace 4 meses le apareció una tumoración en mama
derecha de crecimiento progresivo sin ninguna otra molestia por lo cual acude a un
doctor particular.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- Biopsia core (21.08.20): CARCINOMA INFILTRANTE DE LA MAMA

 Subtipo histológico : NOS

 Grado histológico : II (2/3/2)
 Embolia linfovascular : NO SE EVIDENCIA
 Infiltración perineural : NO SE EVIDENCIA
 Respuesta linfoide intratumoral (TILs): NO SE EVIDENCIA
 Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

- Ecografía de mamas (12.08.20): En mama derecha tejido glandular imagen

heterogénea de 30.2 mm x 28.3 mm bordes irregulares y capta escaso flujo Doppler,
ubicado en cuadrante superior interno R1 – R3 a 4 cm de pezón y a 11.6 (no específica
unidades) de profundidad.

- Mamografía (12.08.20): En mama derecha, nódulo de alta densidad, con algunas

angulaciones de 36 x 30 mm en radio 12 derecho a 7 cm del pezón.
Ganglios de alta densidad en el derecho de 15 mm. BIRADS 4C.

- RESULTADOS DE INMUNOHISTOQUÍMICA (IREN NORTE):

Receptor de estrógeno: POSITIVO 90% (Fuerte)
Receptor de progesterona: NEGATIVO
Her2 NEU: NEGATIVO
Ki 67: 40%

- RESULTADOS (IREN) de Norte (26.09.20):

realizan biopsia de región axilar guiada con ecografía cuyo resultado (26.09.20):
CITOLOGÍA NEGATIVA PARA NEOPLASIA MALIGNA.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Ganglios linfáticos: Adenopatía blanda de 1 cm en axila derecha, no dolorosa, blanda,
móvil. No hay más adenopatías sospechosas en resto del cuerpo
Mama derecha: Tumor en radio 12 a 4.5 cm de pezón, de 5 x 5.5 cm, consistencia
Hacer
dura, un diagnóstico,
superficie toma
regular, bordes dedelimitados,
mal decisiones noydolorosa,
razonamiento
no signos de infiltración en
laUso
piel, no secreciones por el pezón.
del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
EXÁMÉNES DE LABORATORIO (02.10.20): Fosfatasa alcalina: 250 U/L

THEM DE TORAX SIN Y CON CONTRASTE

Examen realizado el: 02/10/20 y informado el: 05/10/20

Pulmones con densidad conservada

- Nódulos sólidos de 4.3 mm, de 4 mm y de 4.1 mm en segmento 9 y 10

izquierdo respectivamente. Otro nódulo de localización periférica
subpleural, de 12 x 9 mm en segmento 4 ipsilateral que capta levemente el
contraste. No consolidaciones ni masas. Pleura sin engrosamientos visibles. No
derrame pleural. Corazón y grandes vasos de dimensiones conservadas. No
derrame pericárdico. Ganglio mediastinal con centro hipodenso de hasta 8 mm
de su diámetro menor a nivel pretraqueal.
- Leves cambios degenerativos en columna dorsal.
Masa sólida de bordes multilobulados que mide 36 x 28 x 35mm (DL x DT x DAP),
capta contraste periferico en fase arterial, localizada en cuadrante superointerno de mama
derecha.
Algunos ganglios axilares con centro hipodenso de hasta 13 x 10mm probablemente
inflamatorio leves cambios degenerativos en columna dorsal.

Conclusiones:

- Masa solida lobulada en mama derecha captadora de contraste en relación a

proceso neoformativo.
- Pequeños nódulos pulmonares en lóbulo inferior izquierdo y otro en la lingula que
capta contraste, sugestivo de secundarismo.
- Ganglio mediastinal y axilares de aspecto inflamatorio.
- Leves cambios degenerativos en columna dorsal

THEM ABDOMEN Y PELVIS SIN Y CON CONTRASTE MUESTRA CÓDIGO 74177:

Examen realizado el: 02/10/20 y informado el: 05/10/20

Hígado: AH: 116 mm. Bordes lisos, presencia de al menos siete lesiones hipodensas,
con densidad liquida la mayor de ellas mide 15.6 x 15 x15 mm (DL x DT x DAP),
localizada en segmento IV-B las de mayor tamaño impresiona tener finos tabiques. No
dilatación de la vía biliar intrahepática.
Colédoco y porta de calibres y trayectos conservados. Estómago poco distendido paredes
no valorables. Vesícula biliar, páncreas, bazo, adrenales y riñón derecho de morfología y
atenuación conservada.

Riñón izquierdo presenta quiste cortical simple de 7 mm en tercio inferior. Vejiga poco
distendida, paredes y contenido no valorable. Útero de posición intermedia.
Asas delgadas no dilatadas. Colon sin engrosamientos murales delimitables. Llama la
atención que el ciego se localiza en la cavidad pélvica a nivel supravesical, probablemente
como variante anatómica.
No adenomegalias retroperitoneales ni líquido libre en cavidad. Elementos vasculares de
calibre y trayecto normal. Leves cambios degenerativos de columna lumbar. No
lesiones líticas ni blásticas.

CONCLUSIONES
- Lesiones hepáticas hipodensas sugestivas de quistes tabicados. Correlacionar con
ecografía y/o resonancia magnética para mejor valoración radiológica.
- Quiste simple renal izquierdo
- Leves cambios degenerativos de columna lumbar.

SEGUNDA OPINIÓN RADIOLÓGICA para descarte de metástasis pulmonar (

09.10.20) quien señala que en la TAC de tórax con contraste se evidencia engrosamiento
focal “en placa” de la pleura parietal anterosuperior izquierda parcialmente calcificada
compatible con granuloma calcificado pleural (Figura 1). No evidencia de
neoformaciones pulmonares, pleurales ni mediastinales.
 Figura 1

Masa neoformativa en la región mamaria derecha hacia el cuadrante superointerno,

tercio posterior que mide 3 x 3.4 x 3.8 cm (Figura 2)

Figura 2. Dimensiones del tumor mamario derecho

En sentido transverso, anteroposterior y craneocaudal, es hipercaptadora de

contraste, el borde posterior contacta la fascia del músculo pectoral mayor, no se
aprecian otros nódulos hipervasculares en la mama derecha. Axila derecha con
pequeños linfonodos del grupo I tipo inespecífico (Figura 3).

Figura 3. Tumor mamario derecho

contacta con fascia de pectoral mayor
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Es un Carcinoma Lobulillar Invasivo c T2N0M0 Estadio IIB, LUMINAL B HER2 (-)
confirmado con la Biopsia Core, y evidenciada en la TAC de toráx que se encuentra en el
cuadrante superinterno, tercio posterior que mide 3 x 3.4 x 3.8 cm
y con la Inmunohistoquímica ( receptor de estrógeno positivo, de progesterona
negativo, HER2negativo y Ki 67: 40%
Y biopsia de región axilar guiada con ecografía con resultado Citología Maligna

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Se debe tomar en cuenta la Biopsia de región axilar Negativa y por imagen por lo que
es recomendable realizar una biopsia de ganglio centinela, definido como el primer
ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor que, si no se detecta podría haber
alta probabilidad de recurrencia y llegar a metástasis.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Es necesaria la determinación del ganglio centinela, puesto que predice el estado de
los demás ganglios asociados y si en la biopsia resultara negativo a metástasis, los
ganglios no centinelas también serán negativos por lo cual ya no se realizaría una
linfadenectomía y si por el contrario los resultados fueran positivos, si sería indicado
la linfadenectomía regional.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

- Carcinoma Lobulillar Invasivo

- Metástasis Ganglionar
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Biopsia de Ganglio Centinella de ser positivo se disecan de la axila nivel I y II

- Tomografía de torax, abdominal y pelvis con contraste endovenoso
- Inmunohistoquímica
- Resonancía mágnetica de mama

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Manejo a corto plazo

 Contraindicaciones para la cirugía conservadora de mama:

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Con un enfoque general, comenzando por el examen físico, los exámenes por
imágenes, además análisis anatomopatológicos, biopsia de Core y
inmunohistoquímica y las tomografías con contraste endovenoso donde se
corroboro con el diagnóstico .

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
- En primer lugar, consideramos los hallazgos clínicos de la paciente, los
resultados de la mamografía (BIRADS 4c) y la biopsia Core que nos dio un
diagnóstico inicial de Carcinoma Lobulillar invasivo; en segundo lugar, al
realizarse la Inmunohistoquímica podemos clasificarlo molecularmente
(Luminal B, HER 2 negativo), con lo cual al considerarlo en el estadiaje TNM (T2
N0 M0), concluimos en tratamiento de la paciente es quirúrgico, con un
tratamiento adyuvante con Quimioterapia y Hormonoterapia. Finalmente,
como no hay evidencia clínica ni imagenológica de afectación ganglionar, se
Ciencias debe realizar
clínicas: la biopsia
Realice del conceptual
un mapa ganglio centinela,
de los de resultar positivo,
problemas de salud diseccionar
del caso
clínico, ganglios
el abordajenivel I ydeII. diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Problemas Tumoración en mama derecha

de salud crecimiento progresivo

Examen clínico
Diagnóstico Biopsia Core con guía ecográfica
Carcinoma clínico (carcinoma)
Lobulillar invasivo
de mama
Mastectomía , biopsia de ganglio
tratamient
 cirugía conservador (mastectomía
parcial)
Seguimiento:
mamografía 6 a 12 Exámenes
complemen Biomarcadores tumorales
meses y luego cada Mutación en el Gen Brca2 cromosoma 13 y
tarios
año Brca1
Biopsia de ganglio centinela

21Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
- No aplica
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

La prevención que proporciona el diagnóstico temprano es el correcto autoexamen

de mama, el examen clínico de mama y realizarse anualmente la mamografía.
También charlas educativas concientizando a la comunidad sobre la enfermedad,
controlando los factores de riesgo asociados (obesidad, hábitos alimenticios,
consumo de tabaco y alcohol, actividad física)

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)

- En un establecimiento de salud donde se le pueda brindar un tratamiento

¿Cómo seglobal,
aseguró de que la atención
instituciones del paciente
especializadas (nivel no
IV) se fragmente?
como ¿En qué
el Instituto nivel de
Regional de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
Enfermedades Neoplásicas (IREN).
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
- Prevención primaria: antecedentes familiares, edad y identificar los factores de
riesgo.
- Prevención secundaria: reconocer los signos y síntomas de la enfermedad,
realizar un correcto examen de mamas por el especialista, de igual forma
solicitar tambié la mamografía y demás exámenes para detectarlo de forma
precoz.

- Prevención cuaternaria: no dañar al paciente o solicitar exámenes

inoportunos): en este punto de debe cumplir los requisitos para el tratamiento
quirúrgico conservador.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
NO
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo problemas con la confidencialidad de la paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

- Es muy importante debido a que la última decisión de someterse o no al
procedimiento la toma el paciente, conociendo de forma clara y precisa los
objetivos y los posibles riesgos y complicaciones, es decir, un consentimiento
informado adecuadamente para el paciente.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
- NO

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- NM de mama derecha luminal B c t2N0M0 EC IIB , se plantea

mastectomía vs. Quimioterapia neoadyuvante, si acepta este último
procedimiento
Reflexiones se le haráobtenido
sobre su aprendizaje la cirugíaenconservadora (mastectomía
el caso clínico. parcial)
Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.